重症监护：有的放矢，过犹不及
重症疾病所致的负担是医疗卫生领域的主要难题之一，医疗技术的进步使得重症医学科（ICU）中有了更多的数据为临床决策提供依据，但在追求更多的数据信息以期做出更为正确的诊疗决策的同时，应用诸多的监测手段也可能会导致临床决策难度增加，甚至会对患者造成伤害，监测的效益/风险比降低也提示存在医疗资源的浪费。本文针对影响重症监护治疗决策的相关因素进行回顾综述，以期为重症医护人员优化重症监护的临床实践提供参考。
重症疾病所致的负担是医疗卫生领域的主要难题之一，随着全球人口老龄化，相关医疗负担会继续加重。因此未来的重症医学亟待开发、改进和实施新的监护治疗方案以应对预期的挑战。伴随着科学技术的快速发展，可穿戴式无创监测设备和人工智能分析算法等也为重症监护治疗描绘了美好前景。但如何优化相关监护以及检验的组合策略、药物种类剂量选择、明确干预治疗时机仍是重症医护人员所面临的主要挑战。
一、重症监护的必要性
随着学科的快速发展、临床实践研究的进步，重症医学已经是现代医学中不可替代的专业学科。一项英国的审计研究结果显示，在23 554例成人院内心脏骤停事件中，超过一半（57%）是发生在普通病房，而仅有5%是发生于ICU内。另一项在欧洲28个国家进行的大型队列研究（纳入46 539例患者）结果显示，住院接受非心脏手术后发生死亡事件的患者中，73%未在术后接受重症监护。诸多的证据已经证明ICU是救治重症患者的重要组成单元，能够显著改善患者的预后。ICU重症患者疾病复杂，监护治疗具有多样化、密集化及其先进性等特点，要求重症医护人员具备对新知识、新技术较强的接受能力，同时需能对疾病的发生发展及时准确地做出判断并找出解决方法。
二、重症监护现存的短板
ICU中，大多数患者的病情不会突然恶化，在患者出现心脏骤停等重大事件之前的数小时甚至数日内，相关监护、检查及检验指标通常是异常或趋向于异常范围的。出现这种突发状况的原因很大可能是由于对监护等相关结果的错误解读甚至忽略。两项前瞻性观察研究结果显示，对于接受持续监护的患者，护理人员每4小时1次的生命体征检查可能会延误诊断90%的低氧血症事件和50%的低血压事件。而另一方面，临床医师担心遗漏影响患者疾病转归的重要因素，因而执行着诸多的监测和检验，这也逐渐成为了ICU的“惯例”。但是这种“惯例”可能是要付出沉重代价的！
（一）ICU的血液学检验
血液稀释、失血和采血已经成为加重 ICU患者贫血的重要因素。目前临床中采血使用的是多种不同类型的试管，每种试管管型所需的血液量不同，而且一些含有抗凝剂试管需要血液完全填充以维持抗凝剂与血液的比例以获得最佳效果，未完全填充的试管可能会增加血液样本凝固的风险，这可能导致血液浪费和重复抽血。有研究结果显示，近50%的患者在收住ICU时存在贫血，而重症患者每日行血常规、生化和凝血检验需要抽取近10ml的血液，若增加检测项目，每周的抽血总量可达200ml，这会导致患者的血红蛋白水平显著下降，增加输注血制品的风险，延长患者的ICU住院时间。
上述证据表明，医院和ICU应采取限制性血液学检验的方案。临床医师应权衡血液浪费的风险，有计划、有目的地开具相关检验医嘱。此外，ICU和实验室应加强协作沟通，对所需检查的血液量、采集时间和处理时间达成共识，降低不必要的血液浪费。儿科专用试管的血标本需要量显著减少，能否满足重症患者检测的标准值得未来进一步验证。医院管理层面可考虑制定相关制度及报警机制，印刷试管标签提示最小抽血容量，针对常规抽血的累积血容量进行监测，纳入计算机数字化管理，在医生电子医嘱系统可视化显示或弹出警报。以期能够降低重症患者医源性贫血的发生率。
（二）ICU的影像学检查
1.X线平片检查：
床旁X线胸片是ICU中最常用的影像学检查，可以明确包括肺不张、胸腔积液以及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等病理状态，对于重症患者的综合评估具有参考意义。例如对肠梗阻的诊断，腹部 X 线片具有良好的敏感度和特异度 。但重复地床旁胸片检查也会增加假阳性结果判读的可能。一项meta分析结果显示，与常规检查治疗相比，限制床旁X线胸片检查次数并未增加患者的病死率、ICU住院时间以及机械通气时间 。多次检查的结果判读若出现争议，可能会对临床医师造成困扰，导致其不能根据结果迅速采取必要的干预措施。也有研究显示，不同的临床医师对于床旁X线胸片的判读存在很明显的异质性，而不正确的解读图像可能会误导临床医师做出错误决策。此外，床旁 X 线胸片所造成的辐射暴露也是需要考虑的因素之一，尽管单次床旁 X 线胸片的辐射量并未达到非放射专业工作者允许的最大水平，接触风险较小，但由于检查频率较高，因此累积暴露的辐射量还是值得注意的。故对于重症患者胸腹腔疾病及其并发症的评估，临床中多倾向于首选CT检查。
2. CT成像检查：
CT成像检查旨在辅助临床决策，促进快速明确诊断并制定治疗方案。包括增强CT方案在内，目前该检查可以在较低的药物及放射剂量下快速采集头部、胸部和腹部影像，大大减少了造影剂及射线相关并发症的发生。CT在识别解剖和结构性风险因素（例如急性胰腺炎，急性出血）等方面有显著优势，结合患者的临床表现、生化实验室检验以及超声检查结果等有助于提升诊断的准确性。先进的CT和磁共振检查（MRI）灌注技术已经可以用于评估脑血流状态，有助于评估重症患者的颅脑并发症。便携式CT技术的发展推广现已应用于神经外科患者的头部成像，未来便携式胸腹部CT 的研发也有助于重症患者床旁的监测治疗。（5）对内科和（或）手术治疗的效果进行评估，指导临床决策。
但需要注意的是，CT检查也具有其先天的限制因素，如：（1）完善CT检查需要进行重症患者的院内转运，增加了相关并发症的风险；（2）在恶性肿瘤发病与电离辐射暴露之间的关系背景下，CT检查的次数也是临床医师应考虑的因素之一；（3）造影剂相关性肾损伤的发生也限制了CT作为以筛查为目的的广泛应用。
3. MRI：
MRI在重症患者的评估中较少应用，主要原因是MRI检查需要较长时间完成图像采集（通常＞ 30 min），增加了患者的转运检查的相关风险。此外，MRI仪器对于重症患者常规使用的监测治疗设备等具有不兼容性，为兼容MRI检查研发的转运呼吸机由于其维持通气功能的准确性欠佳及价格昂贵等因素仍未在临床中广泛普及。因此，若重症患者需要完善MRI检查，临床医师需权衡其风险与获益后决定。
4. 床旁超声检查：
随着床旁超声在急诊和ICU中的广泛应用，床旁超声已经成为ICU医师的关键技能之一，并且正在逐渐被医学各个领域所广泛接受 。床旁超声是一种多功能检查工具，避免了床旁X线胸片及CT检查的辐射问题。从ARDS到创伤管理，从医疗诊断到护理，包括无创动态心输出量（cardiac output，CO）监测等，利用床旁超声可以实时地完成图像采集、图像解释，结果与患者的病史、体格检查及实验室结果相结合，对危重疾病的诊断和治疗具有无可比拟的价值。但最近一项关于超声监测CO准确性的研究结果显示，不同操作者进行的测量则可能具有异质性。笔者认为，重症超声监测的指标属于客观评估，但其有效性和准确性在很大程度上取决于操作者的实践水平，因此重症医师对于重症超声设备的使用和结果的解读均需要规范的培训以达到同质化的水准。此外，患者相关的因素（如外科术后胸腔积气、先天性畸形等）对超声测量的影响也是重症医师需要统筹考虑的。
（三）ICU的监护设备
1. 连续无创监测：
连续监护需要能够检测出患者病情的急剧变化，因此用于疾病诊断和治疗反应性评价的监测方法（例如呼吸、血压、心电图、血氧饱和度等）理论上应具有高度的敏感度。值得注意的是，指标设定的阈值会影响检测的特异度和敏感度，但重复检测并不会使其达到高限之上。那么简单的“重复检测”到底能否产生最佳结果影响患者预后呢？尽管ICU连续监测是临床决策的重要辅助工具，但它可以产生完全不相关或与其既定监测目标无关的警报。一项观察性研究结果显示，在所有的心律失常警报中有88.8%是误报，多数误报是由于不适当的设置、患者非疾病状况以及监测设备算法缺陷之间复杂的相互作用所致。再者，人脑的处理能力仅限于3~4个相互作用的变量，且这种能力还取决于特定时间的认知负荷能力。监护仪频繁出现误报时，会使得ICU监护人员产生疲劳感，尤其是在噪音较大的环境中，进而可能会遗漏真正重要的结果。
2. 有创监测技术：
与无创监测设备相比，有创监测（包括有创动脉血压、中心静脉压、肺动脉漂浮导管、PiCCO监测等）理论上能够定量、动态、连续地对患者的血流动力学进行监测和分析，得到更细致的血流动力学指标，根据患者的实时状态及对治疗的反应性不断调整治疗策略。但需要强调的是，任何一种监测方法均受到诸多因素的影响。例如中心静脉压的测定会受到呼吸机模式、血管活性药物剂量等因素的影响。有创动脉血压的准确性也与压力传感器的位置、管路的通畅程度等因素相关。生命支持设备（如ECMO、主动脉球囊反搏）使用过程中，PiCCO等监测参数结果的有效性也亟待进一步验证。因此，每一次的有创监测置入指征都值得ICU医师仔细考量。
（四）重症监护人员
医疗卫生服务作为一个行业，医务工作者需要面临众多压力，包括临床工作的挑战、时间限制、竞争、缺乏对工作流程和日程安排的控制以及与领导层关系的冲突等，所以职业倦怠感在该行业并不新鲜。心身耗竭综合征是指个体出现一系列与工作相关的症状和体征，通常发生在没有心理或精神疾病史的个人身上，主要表现出精疲力竭、个人成就感降低等症状，严重者会失去适应工作环境的能力。近年来心身耗竭综合征对医务人员的影响日益受到重视，10%~70%的护士和30%~50%的医师主诉存在易怒、沮丧、偏执、抑郁等情绪疲惫症状，25%~33%的重症监护人员表现出上述症状，与其他类型的医务人员相比，心身耗竭综合征在重症监护人员中更常见。心身耗竭综合征会直接造成罹患人健康和认知等方面的负担，也必然会影响其职业工作状态。与任何其他医疗质量相关问题的解决方案一样，必须先确认导致心身耗竭综合征的相关因素，然后再采取策略对症。医院科室管理层面需加强员工的身心健康管理，最大限度降低任务难度及强度，限制工作时间并允许员工分享并其经历。症状明显的人员可接受专业辅导，进行互动体验，帮助其学会应对负面事件的策略，积极克服工作场所的逆境。目前尚缺乏高质量前瞻性的研究来量化心身耗竭综合征对医疗质量和患者安全的影响，未来期待有更多的研究进一步探索验证。
三、展望
在现代医学中，医疗技术的进步使生命的“边缘”突然变得可测量、可解释。ICU每增加一台新设备，临床医护人员都会收到诸多令人着迷的新信息。我们努力让重症患者的生存变得不仅仅是依靠偶然的机会，因此用更多的数据辅助决策以促进更好的结局似乎是合乎逻辑的。未来的监护仪应着重开发出更好的分析算法，能够将多源的数据做出智能分析并将信号与噪音区分开来，尽可能降低误报率。临床检验、检查和连续监测都有相同的目的：为临床决策提供依据。ICU医师应该具有估算各方法预测概率价值的能力，选择最佳监测方案以提供最优的诊疗策略。与此同时，ICU医务工作者应加强自身建设，积极应对外界压力，这也是提供高质量医疗服务的基本保障之一。
四、小结
在精准医疗和个体化医疗的时代，重症医学的学科地位显得愈发重要，要求对重症患者的诊疗力求精确，但在过度追求更多的数据信息以期做出更为正确的诊疗决策的同时，监测等措施本身也会带来更多的难题，监测的效益/风险比降低也提醒每位ICU医务人员应避免医疗资源的浪费。我们越来越清晰地看到：临床实践过程中或许并不是越多地纠正异常值，患者的预后就会越好。有的放矢地优化重症监护中各指标、参数的组合策略，患者转归或许是能够获益的，或许重症监护精益求精，“越少越好”！
引用：李文哲,崔建,于湘友.重症监护：有的放矢，过犹不及[J].中华重症医学电子杂志(网络版),2019,5(04):297-301.
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