如何正确理解呼吸机相关性肺炎的诊断
如何正确理解呼吸机相关性肺炎的诊断
为此，中华医学会重症医学分会经过大量查阅文献并总结国内的研究和经验颁布了VAP的诊断、预防及治疗指南，力图为临床工作提供依据和参考。
1．临床诊断：
胸部影像学改变是临床诊断VAP的必要条件，只有在此基础上满足体温、外周血白细胞计数和气道分泌物方面变化的两条以上才可考虑有VAP的可能。当然在诊断VAP时需要除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ADRS)、肺结核、肺栓塞等疾病。床旁X线胸片的特异度和敏感度均较差，胸部CT检查可提高诊断的准确性。
2．病原学诊断：
鉴于早期获得病原学检查结果对VAP的诊断和治疗具有重要意义，指南推荐疑诊VAP患者经验性使用抗菌药物前应留取标本行病原学检查，有条件的单位应开展细菌的定量培养。获取病原学标本的方法有两种：一种是经气管导管内吸引(ETA)的非侵入性方法，另一种是经气管镜保护性毛刷(PSB)和经气管镜支气管肺泡灌洗(BAL)法的侵入性方法。两种方法获取的标本进行定量培养的阳性阈值不同。ETA法为分离细菌菌落计数≥105 CFU/ml，PSB法≥103 CFU/ml，BAL法≥104 CFU/ml。ETA法在临床易于操作，但容易被上气道定植菌污染，因此依靠气管内吸出物培养结果来诊断VAP有时并不确定，其作用主要在于指导开始抗菌药物的目标治疗药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。PSB和BAL法因为进行定量培养的敏感性和特异性较高，可以更准确的诊断VAP。但是VAP的诊断不能单独依赖于PSB和BALF的定量培养，因为得到阳性结果需要一定时间，并且还要考虑到定植和污染的问题。此外，有些细菌在普通培养基上不能生长，获得微生物培养的阳性率较低。加之为有创性操作，受技术水平和医疗条件等因素的限制。因此还需结合临床情况及VAP其他诊断方法综合判定。
气道分泌物涂片检查是一种快速的检测方法。它可以通过检测细胞内菌，初始区分革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌，有利于指导初始治疗抗生素的选择。一项荟萃分析发现，气道分泌物涂片检查阳性预测价值为40%，因此不能作为初始经验性治疗的抗生素选择的绝对依据，还应参考患者基础疾病、既往用药史，易患因素等。关于气道分泌物涂片检查在VAP诊断中的价值，有研究认为它的阴性预测价值更高，即分泌物涂片阴性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更有意义。
若怀疑有VAP，需要同时采集血液和呼吸道标本进行培养，评估患者进行侵袭性诊断的风险与获益。血培养对诊断和预后有一定价值，但血培养诊断VAP的敏感性较低，尤其是ICU患者常置入较多的导管，源自肺炎的菌血症不超过10%，因此即使血培养阳性也要考虑肺外因素影响，血培养得到的微生物学数据意义应结合临床进行判断。选择合适的采血时间、足够的血量和次数可能有助于提高阳性率。合并有胸腔积液时，行胸腔积液培养，但胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少。
需特别注意的是，并非所有从呼吸道标本分离出来的病原菌都是责任病原菌，要结合临床情况进行全面的评估。由于年龄、基础疾病、免疫力及抗生素使用等因素，气管插管的患者常发生气道内病原微生物的定植。感染和定植的鉴别一直是临床的难点和重点。目前鉴别VAP患者气道分泌物分离出的病原微生物是感染还是定植的主要方法是制定诊断阈值，细菌菌落数高于诊断阈值时可判定为致病菌。若细菌浓度低于微生物学诊断标准，需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。诊断阈值还可能因临床感染的概率不同而有所不同，如果患者72 h内更改了抗生素治疗，特别是在过去24 h内，或者肺部感染的概率比较高，则阈值可以降低。
临床肺部感染评分(CPIS)是一项综合了临床、影像学和微生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，1991年由Pugin等提出。该评分系统共包括体温、白细胞计数、气管分泌物、氧合情况、X线胸片和气管吸取物培养6项指标，最高评分为12分。接受机械通气的ICU患者CPIS>6分即可诊断为VAP。2003年Luna等对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化CPIS，利于早期评价患者肺部感染程度。该评分系统简单易行，但CPIS用于VAP诊断的强度为中等，需要于其他VAP的诊断方法和生物标志物相结合提高诊断的精确性。
3．感染的生物标志物：
由于VAP临床症状和体征以及传统病原微生物检查的局限性，需要一些可用来辅助诊断VAP的生物学标志物。常用的生物标志物有C－反应蛋白(CRP)、前降钙素原(PCT)和人可溶性髓系细胞触发受体(soluble triggering receptor expressed on myeloid cells－1，sTREM－1)。由于CRP在非感染性炎症中表达常升高，因此对感染性炎症的诊断特异性较低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在细菌感染。由于不同地区、人群，不同的感染疾病其判断阈值有所不同，单纯评价某一点的PCT浓度高低并不能全面的反映疾病的严重程度及预后，因此动态监测PCT浓度的变化会更有意义。PCT在感染刺激时6～12 h上升，感染控制后在1 d时间内可下降50%，且PCT的另一个优点是不受糖皮质激素的影响。因此监测PCT的变化趋势可以作为抗生素治疗效果的评估手段。实验研究表明PCT不能作为单一的诊断VAP的依据，需要整合各种临床记录，结合临床、微生物数据和临床危险评分的结果。
sTREM－1在急性炎症反应时表达于中性粒细胞、成熟单核细胞和巨噬细胞表面，特异的释放于血液或体液中。在感染早期明显升高，并与感染严重程度相关，可能是一个较好的诊断感染的指标。有研究表明，sTREM－1的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至相反，因此尚不能确定是否有助于VAP的诊断。
1，3－β－D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前协助临床诊断侵袭性真菌感染(IFI)常用的生物标志物，有着敏感性和特异性高的优点。BG试验是早期诊断IFI的手段之一，在临床表现及微生物学证据出现之前，BG水平在确诊IFI患者的血清中已持续升高。BG还能作为IFI患者评价疗效指标，与GM试验联合使用可以提高对曲霉菌感染的诊断。目前有证据表明对免疫功能抑制患者，肺泡灌洗液的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性，但BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持。
总之，VAP的诊断主要依据临床表现、影像学改变和病原学诊断。同时结合与感染相关的生物标志物和CPIS提高临床诊断VAP。目前这些研究仍处于探索中，尚需大量高质量的研究来支持。
引用: 梁英健, 马晓春. 如何正确理解呼吸机相关性肺炎的诊断 [J] . 中华医学杂志,2014,94 (5): 329-330.