ICU机械通气患者是否应该保持浅镇静状态：支持、反对还是不确定
各方专家旁征博引，演绎了一场精彩的辩论，同时对临床医师如何正确认识与实施浅镇静策略提供了有益的指导意见。
一、支持：杨毅教授
杨毅教授观点鲜明，即机械通气患者应维持浅镇静状态。
首先，镇静是减少应激、保护器官的重要手段。杨毅教授指出，重症患者无论因为何种原因进入ICU，始终处于一个较强的应激状态。虽然应激反应是机体保护、适应环境的重要机制，但是应激过度会给机体带来损害。镇痛、镇静对控制过度应激起非常重要的作用。国外一项纳入192例重症患者的早期研究发现，根据Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation-sedation score，RASS）-1~0分来定义恰当镇静时，有54%的患者镇静不理想。如果镇静不足，应激可能得不到充分的控制。但是，镇静过度危害更大。因此，与其他任何治疗手段一样，镇静也是一把双刃剑，ICU医生掌握好镇静的深度是一门艺术。
其次，深镇静是有害的。一些重症医学科的医生可能存在"患者重的时候镇静加深一点，患者轻的时候镇静减浅一点"这种看法。但是Shehabi等[2]开展的SPICE研究发现，深镇静对机械通气患者有害。大多数患者在进入ICU之后的48 h内存在明显的深镇静，是导致该队列患者机械通气时间延长、7 ~ 14 d谵妄发生率增加、甚至生存率降低的高危风险因素。另一项来自马来西亚的研究结果也显示了深镇静的危害，该研究在11个综合和外科ICU纳入259例机械通气患者，发现48 h内的深镇静延迟了拔管时间，同时导致了病死率增加。到目前为止，已经较多的证据显示了深镇静的危害，包括定向力丧失，保护反应丧失，延迟苏醒，延长机械通气时间，引起低血压，形成血栓，增加感染、压疮、肌肉萎缩，延长住院时间，增加治疗费用等问题。
再次，指南推荐ICU患者应保持浅镇静。依据既往各类研究所得出的相对一致的结果，2013年美国重症医学会《ICU成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南》（以下简称PAD指南）推荐，除非有临床禁忌，应调节镇静药物以保持接受机械通气的ICU成年患者浅而非深的镇静状态。PAD指南做出上述推荐的重要理由是ICU成年患者维持浅镇静状态能够改善临床预后，包括机械通气时间以及ICU住院时间的缩短，并且指出，浅镇静策略的益处远胜于其可能带来的风险。按PAD指南要求，维持ICU患者在浅镇静水平，至少能做以下5个动作中的3个：睁眼、保持眼神交流、握手、伸舌和活动脚趾。到目前为止，PAD指南的浅镇静推荐意见已得到全球广泛的认可和支持。
最后，有效地镇痛是实施浅镇静的基础。由于接受气管插管、频繁的床旁侵入性监测和治疗等干预措施，绝大部分患者会有不同程度的疼痛。尽管持续给予镇静药物能改善患者由多种诱因引起的焦虑与不适（如疾病因素本身、加强护理、噪音和灯光等ICU环境因素），镇静药物不能充分缓解疼痛，并抑制疼痛形成的伤害刺激。因此，有效的镇痛治疗是实施浅镇静策略的前提。2010年Strøm等研究结果显示，机械通气患者在接受有效镇痛等前提下，甚至能耐受"无镇静"的治疗方案，并且比接受传统镇静治疗的患者显著缩短机械通气时间和ICU住院时间。此结果提示，有效镇痛是浅镇静临床顺利实施的保证。此外，更加值得关注的是，有效的镇痛治疗能显著减少镇静剂的应用剂量，有助于开展重症患者的早期活动，改善远期预后。
机械通气患者需要有效的镇静、镇痛治疗。机械通气患者维持浅镇静很重要，不仅2013年PAD指南中对此做出了明确的推荐，而且研究发现浅镇静能够改善ICU机械通气患者的临床转归。
二、反对：安友仲教授
镇静目标是达成目的的阶段性指标。安友仲教授从哲学的高度阐述了他的观点。他指出，在探讨机械通气患者深镇静还是浅镇静之前，我们必须要弄清楚目标和目的之间的区别。目标不等于目的，目标是通往终点过程中的标识，目的是行进的终点。镇静的目的在于保护器官功能，让患者远离失代偿边缘，让器官休息。用最小的器官做功（耗氧）满足基本的组织代谢需求。众所周知，ICU患者的耗氧量是显著增加的，而镇静时患者的氧耗显著降低，有助于保护器官功能。镇静的目标是各种监测之度，没有目标我们难以评估镇静。因此，镇静的目的必须一定（器官保护），镇静的目标可以不同（各种监测之度）。对于病情轻重不同、器官储备功能不同、所处疾病阶段不同的ICU患者，镇静目标可以有所区别。
镇静深浅因人因病因期可变也须变。镇静深度应"当深则深，当浅则浅"。年轻人和儿童有足够的器官代偿功能，要浅镇静；老年人器官储备功能弱，要深镇静。不过需要注意的是，对于机械通气患者来讲，每一次反生理的机械通气（正压通气）都有可能使肺泡上皮因为剪切力而损伤，之后白细胞趋化聚集，长时间后演变成纤维化，那么如何让人机同步呢？这就需要让患者在某种程度上借助外力的协助，不产生人机对抗，而肌松剂需要在深度镇痛、镇静的条件下才能使用。Papazian等研究结果显示，重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者（氧合指数< 150 mmHg）给予神经肌肉阻断剂48 h可改善90 d存活率，而所有患者都是深度镇静。
镇静的原则应该是先深、中调、后浅。由于目前常用的大多数镇静药物蛋白结合率高，在90%左右，因此需要先深——给予负荷剂量（达标），在蛋白饱和之后，游离药物才能发挥镇静作用。因此，对处于重症阶段、器官储备功能弱者，初始镇痛镇静宜深。在中间期要调整镇静深度维持生命体征和器官功能稳定，并根据病情变化调整，在后期应浅，为脱机撤离做准备。
镇痛镇静是ICU重症患者的基本治疗。镇静的目的应坚定不移，即器官储备功能的保护。为了达到目的，我们需要确定并接近目标。在具体的镇静深浅程度上，因人因病因期可变也须变，在保护器官的基础上，可以相对浅镇静。镇痛镇静的开始与撤离需要深入浅出。总的来讲，深浅永远是相对变化的。
三、不确定：马朋林教授
马朋林教授认为，对于机械通气患者是否应该浅镇静，目前还没有确切的结论。毫无疑问，不必要的深镇静是有害的，但是这并不能等同于浅镇静对全部患者都有益。
首先，深镇静增加发生不良转归的风险。一项观察性的队列研究结果显示，在接受机械通气的起初48 h内，被深镇静（RASS<-2分）患者的比例超过了50%。更令人惊讶的是，Jackson等通过系统回顾性研究发现，部分随机对照研究中过深镇静患者比例在40% ~ 60%。如此高比例深镇静的原因可能是多方面的，但至少部分患者本不需要被镇静至RASS<-2分的深度，因为同样多的研究结果证实深镇静（至少对部分患者而言镇静过度）导致不良转归的风险增加，如延长机械通气时间和住院时间，甚至增加远期病死率。
其次，浅镇静也存在一定的问题。虽然2013年PAD指南指出，所有接受机械通气的ICU患者应尽可能地保持浅镇静状态。但是，浅镇静临床实施中也暴露出一些值得关注的问题。现有研究发现，接受浅镇静的机械通气患者中，出现严重不舒适感受的患者比例增加，谵妄发生率升高，甚至会增加患者自行拔管的风险。由此可见，不恰当的浅镇静可能增加不良事件的风险，将所有的机械通气患者维持在浅镇静状态显然不符合患者对镇静镇痛的实际需要。然而遗憾的是，目前我们并没有可以依据的浅镇静相关临床适应证或禁忌证。
最后，镇静深浅需个体化判断。机械通气患者镇静的深度应当由患者的需求来决定，即镇静的深浅要依据患者所接受的机械通气条件的高低和疾病的严重程度等因素给患者造成的伤害刺激的强度来综合考虑。然而目前缺乏对该领域的相关研究。近期，我们对中国600多名ICU医生所进行的一项问卷调查发现，较多数受访者表达不愿意对于正接受较高水平机械通气支持以及较严重器官功能不全的患者实施浅镇静策略（待发表资料）。由此可见，该领域的深入研究将为更好地优化镇静策略提供有益的参考依据。
不必要的深镇静是有害的，同时不恰当的浅镇静也可能引起一些不良事件。患者器官功能损伤程度以及所接受重症医疗操作产生的刺激强度应该是镇静深或浅的决定性因素。当前，深镇静和浅镇静的临床指征和禁忌证尚不明确，因此，不能简单地强调所有患者均应该保持浅镇静状态。总之，镇静深度应该与伤害刺激的强弱相适应。无论是深是浅，平衡镇静的获益和风险最重要。
引用: 刘京涛, 杨毅, 安友仲, 等. ICU机械通气患者是否应该保持浅镇静状态：支持、反对还是不确定 [J] . 中国医师进修杂志, 2017, 40(1) : 6-8.