中国重症血液净化护理专家共识
中国重症血液净化护理专家共识
重症血液净化是在重症医学理论指导下，研究机体内环境与重症的相关性及变化规律，研究并应用血液净化技术治疗重症的科学。重症血液净化治疗所涉及的环节较多，护理过程相对复杂，做好并不容易。传统的血液透析共识或指南并不能很好地适用于重症血液净化。目前，重症血液净化的护理在全国尚缺乏统一的培训教材、共识或指南，各地区的重症血液净化护理存在一定差异性。为进一步提高重症血液净化护理的规范化、标准化和同质化，有必要制订中国重症血液净化护理共识。
一、共识形成
2019年6月中国重症血液净化协作组委派其护理学组组织国内重症血液净化相关专家撰写本共识。共识内容以临床实践经验为基础，检索和查阅了大量国内外文献，经多轮会议讨论和沟通确定共识内容。文献检索数据库包括PubMed、大医医学搜索、CNKI、万方数据库，以近5年国内外的系统综述、Meta分析、RCT、指南、专业书籍等为主。由10名重症护理专家组成工作组，每2名专家组成专题组，负责其中1个专题，完成相关文献的查找、阅读、专家意见的收集和共识条目初稿的书写。之后工作组召开内部讨论会，针对每一条目逐一讨论和修改。
通过"问卷星"的形式将共识基本条目发送给中国重症血液净化协作组专家，为每项共识意见的推荐强度进行计分评价并提出修改意见。每项共识条目的推荐强度标准基于专家自身的认同度及专家对相关文献回顾的循证证据，最终综合评分以0~9分计分，确定各条目的推荐强度。其中0分为不推荐，9分为强推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强，此评价过程重复2轮，综合获得较为完善的共识条目和推荐强度，每条共识意见的推荐强度以均数±标准差（
本共识的制订以科学性和实用性为原则，旨在推进重症血液净化护理的规范化、标准化与同质化管理，以期改善重症患者的预后。
二、共识内容
1．管理篇：
2．血管通路维护篇：
3．上机篇：
4．运行篇：
5．下机篇：
由于重症患者可能存在严重心功能不全，常规回血时可能加重心力衰竭；CRRT的治疗时长通常超过24 h，重症患者及重症血液净化的上述特点决定了血液透析可能会存在不同的下机方式，本共识对重症血液净化的特殊下机情况进行推荐。
（1）采用机器回血最低限也不能保证患者安全时，推荐采用血袋回血法或弃血法[（7.21±1.72）分]。临床中多数血液净化设备的最低回血速度范围为10~30 ml/min。成人CRRT管路及滤器中液体含量约200 ml，换算成回血时间范围是6~20 min。在此时间范围内，对于心功能Ⅲ~Ⅳ级的严重心力衰竭患者，将200 ml机血回输至患者体内仍可能会导致心力衰竭加重。虽然部分血液净化设备的最低回血速度可调至1~10 ml/min，但是如果采用过慢的回血速度会增加管路凝血的风险。因此，对于心功能Ⅲ~Ⅳ级的严重心力衰竭患者及体重较小的儿科患者不宜采用机器回血法，可使用弃血法或回血速度慢且无凝血风险的血袋回血法。血袋回血法是将200 ml机血先回收到含有枸橼酸抗凝剂的一次性血袋内，以50 ml/h的速度在4 h内缓慢输注至患者体内，减少患者血流动力学波动及心力衰竭的加重。
（2）禁止采用空气回血法[（7.97±1.80）分]。空气回血法是指在血液净化治疗结束时用空气回血。首先断开引血端，使之暴露于空气中，以20~50 ml/h的速度利用空气驱回血液，当空气到达回血壶时，夹闭管路并停止血泵。血液净化治疗结束下机回血时单使用空气回血法自2000年以来很少使用，原因是管路中的压力梯度和湍流可能会产生气泡，伴随血液回流入患者体内造成空气栓塞。此外，血液与空气接触可能会增加感染机会。CRRT结束治疗时应全程使用0.9%氯化钠溶液回血，严禁空气回血。
（3）推荐动态观察血液净化管路的各项压力值，接近报警上限时及时下机[（7.91±1.64）分]。管路各项压力值的动态变化可以间接反映血液净化治疗过程中的管路及血液净化器的状态。临床血液净化治疗过程中，常根据滤器前压（PFP）、跨膜压（TMP）及回血压（PV）的数值判断管路凝血状况。例如，PFP达到150~180 mmHg或TMP达到250~300 mmHg时，表明滤器已经发生明显凝血，无法继续工作较长时间。因此，在各项压力值达到报警上限的90%左右时主动回血下机可以避免滤器或回血壶完全堵塞无法回血造成的血液浪费。同时，需注意观察回血壶和血液净化器有无血栓形成，注意管路有无异常抖动现象，必要时提前回血，以减少相关并发症的发生。另外，血液净化治疗期间若使用膜型血浆分离器，TMP则不应超过60~100 mmHg（具体参见不同厂家血浆分离器说明书），以避免增加治疗期间溶血风险。当连续血液净化并联ECMO治疗时，血液净化引血端和回血端压力主要受ECMO管路压力影响，并不能真正反映管路或回血壶的凝血情况，应注意区分。
（4）推荐在无明显凝血的情况下，连续血液净化单套管路和滤器的使用时间不超过72 h[（7.88±1.84）分]。从溶质清除角度讲，滤器的效能随着运行时间的延长逐渐下降，清除溶质的能力降低。因此，应该在治疗一定时间后主动更换滤器。从防治感染角度讲，血液净化体外管路和滤器的运行时间越长，血行感染的概率越大。在血液净化治疗期间抗凝效果良好的前提下，应该主动停止血液净化治疗，更换管路和滤器。从管路磨损角度讲，血液净化治疗过程中为了避免泵管损坏造成患者失血和血液污染，建议最长每72小时更换1次管路。综上所述，推荐单次连续血液净化管路及滤器的使用时间上限为72 h。使用不同的设备或者当血液净化治疗目的不同时，管路和滤器需按需更换。例如oXiris滤器主要利用膜的吸附功能清除中分子炎性介质或内毒素，由于吸附具有饱和性，一般12~24 h更换1次。
（5）推荐手动回血仅限于停电或机器故障导致的血泵停转[（8.29±1.03）分]。在血液净化治疗期间出现电源故障且没有紧急电源可用的情况下，血液必须经手动输回患者体内。手动回血时，空气监测器报警失效，必须同时监测患者和血滤机，最大限度地谨慎完成手动回血工作。若是血液净化器或管路堵塞时，使用手动回血会进一步增加管内路压力，回血端如有血凝块可能会被挤压至患者体内，引发血栓栓塞。若压力过大，管路及血液净化器各接头处或压力传导破裂，导致血液溅出，会增加职业暴露风险。因此，当滤器或管路堵塞，无法实现机器回血时，禁止手动回血。
（6）血液净化设备不同部位应采用不同的消毒剂进行消毒[（7.06±2.20）分]。血液净化治疗结束下机后需做好血液净化设备终末消毒，不同部分应该采用不同的消毒剂进行消毒。建议血液净化设备终末消毒及储存根据不同机器按照生产厂家的要求分别进行，并确保在清洁和消毒前关闭设备并断开任何外接电压源。血液净化设备的机身可采用含氯消毒剂（≤1 000 mg/L）、乙醇、异丙醇或阳离子表面活性剂（如季铵盐）等消毒剂消毒。如遇到血液或滤出液污染时，必须先用浸泡过1 000 mg/L含氯消毒剂的一次性纸巾将污染物清除，然后再对机身表面进行二次擦拭消毒。血液净化设备的屏幕是否可以消毒要应根据不同设备的说明书决定，多数血液净化设备（贝朗、费森尤斯、旭化成、百特等）的屏幕可采用低效消毒剂进行消毒，如季铵盐消毒湿巾或75%乙醇，但不可使用含氯消毒剂或醛类等有较强腐蚀性的消毒剂消毒；部分血液净化设备（如日机装）的屏幕不允许常规使用任何消毒剂消毒，以避免加速屏幕老化。此外，部分血液净化设备对某些部位的消毒有特殊规定，如日机装血液净化设备的外置传感器不允许常规使用任何消毒剂消毒，以避免传感器加速老化；百特血液净化设备的泵曲柄不可使用含氯消毒剂消毒，避免部件腐蚀。
三、建议与展望
综上所述，本共识通过组织国内重症血液净化领域的一线权威专家，对重症血液净化护理方面的质量控制、血管通路维护、上机、运行及下机五大方面给出了全面且实用性强的推荐。相信本共识一定会很大程度地提高中国重症血液净化的护理质量。由于重症血液净化是一门新兴的亚专科，在重症血液净化护理的很多方面还没有很好的循证医学证据，所以在目前阶段，更多的是靠专家共识指导重症血液净化的护理实践。随着重症血液净化的不断发展，我们期待着有更多循证证据的重症血液净化护理指南的诞生。