非ST段抬高心肌梗死患者心电图新分类的临床意义

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的严重类型之一，也是心血管疾病的重要死因。急性心肌梗死根据心电图有无ST段抬高可分为ST段抬高心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。

NSTEMI多见于多支血管病变，其发病的病理生理学基础是冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块在一系列炎症因子刺激下发生溃疡、破裂，激活局部血小板，使其发生黏附、聚集，形成富含血小板的白色血栓，导致血管的不完全闭塞。然而，临床工作中发现，部分NSTEMI跟STEMI更近似。

笔者在临床工作中根据心电图表现将NSTEMI患者细分为ST段无偏移型和ST段压低型两类，观察其临床特征、冠状动脉造影结果的差异，探讨心电图新分类在NSTEMI患者危险分层中的临床价值。

1　对象与方法

1.1　研究对象：

抽取2016年2月至2019年12月于河南省人民医院急诊医学部确诊的行急诊冠状动脉介入治疗的NSTEMI患者232例。本研究符合《赫尔辛基宣言》，患者及家属知晓本研究内容并签署知情同意书。

纳入标准：符合文献中的NSTEMI定义。排除标准：①对造影剂过敏者；②严重心力衰竭者；③严重呼吸衰竭者；④严重肝、肾功能不全者；⑤全身性感染或感染性心内膜炎者。

1.2　分组：

回顾患者入院即刻常规18导联心电图，并经2位心血管科医师分析；232例NSTEMI患者根据ST段偏移方式分为ST段压低组(154例)和ST段无偏移组(78例)。ST段压低组中男36例，女118例；ST段无偏移组中男46例，女32例。

ST段压低型：发作时连续2个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低(胸前导联≥2 mm，肢体导联≥1 mm)，T波可直立、双向或倒置；ST段无偏移型：发作时无明显ST段移位，可有或无T波改变。

1.3　冠状动脉造影及介入治疗：

冠状动脉造影报告均由心内科介入医生完成，依据报告记录冠状动脉优势型、病变部位、病变血管数、梗死相关动脉(infarct-related artery，IRA)，行急诊介入治疗者记录术前心肌梗死溶栓治疗试验分级(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)，如报告不完善或有争议，则回顾手术光盘确认。

完全闭塞病变定义为造影显示病变血管100%阻塞或TIMI血流0、1级；IRA定义为直接导致此次急性心肌梗死的罪犯血管，根据患者的心电图、冠状动脉造影及心脏超声判断罪犯血管；手术成功指标：IRA达TIMI 3级，残余狭窄≤20%。

1.4　临床资料：

收集两组患者的临床基线资料(性别、年龄、吸烟史、糖尿病病史、心肌梗死病史、高血压病史、高脂血症病史)及心脏超声中的左室射血分数(LVEF)。

1.5　随访：

记录出院患者1个月门诊随访结果。初级终点包括心源性休克和死亡；次级终点为记录1个月内的再发心肌梗死、心力衰竭、再发心绞痛。

1.6　统计学方法：

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，近似正态分布的定量资料(±s)组间比较采用独立样本t检验；定性资料(%)采用χ²检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　两组患者临床基线资料比较：

与ST段无偏移组比较，ST段压低组患者年龄偏大、女性相对多见，心肌梗死及糖尿病病史较常见(P<0.05)；两组患者高血压病史、高脂血症病史、吸烟史及LVEF比较差异未见统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2　两组患者冠状动脉造影结果：

ST段无偏移组患者IRA以回旋支多见，且病变部位多数位于中远段；与ST段无偏移组比较，ST段压低组术前TIMI 0、1级患者比例及多支血管病变、侧支循环患者比例均较高(P均<0.05)。见表2。

2.3　两组患者主要心血管不良事件发生率比较：

ST段压低组心力衰竭和心源性休克的发生率高于ST段无偏移组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3　讨论

传统理念中，NSTEMI根据心电图改变主要分为ST段下移型和T波倒置型。ST段下移型患者常出现V4~V6、Ⅰ、Ⅱ、aVL等导联ST段下斜型压低或凸面向上型压低，部分可伴T波倒置。T波倒置型患者常表现为除aVR导联外大多数导联的宽深对称的T波倒置，常伴有心肌梗死后T波的演变，而在临床实践中常将上述两型笼统地归为NSTEMI。对于ST段无明显偏移的NSTEMI患者，由于其临床症状、心电图及心肌酶学改变不显著，临床中往往被忽略。本课题组在前期工作基础上，将NSTEMI患者依据心电图ST段有无偏移分为ST段无偏移组和ST段压低组。

本研究结果显示，232例NSTEMI患者中，154例为ST段压低组，78例为ST段无偏移组，无偏移组患者以年轻男性、单支血管病变多见；IRA以回旋支为主，病变主要位于中远段，与前期工作组的研究一致，回旋支中远段主要支配左室下壁、近心尖部心肌的血液供应，该处另有前降支和(或)右冠状动脉后降支提供血供，因此，回旋支中远段闭塞后相应部位心肌血供受影响程度相对较小，因此心电图无特殊表现；与ST段无偏移组相比，ST段压低组术前TIMI 0、1级患者比例及多支血管病变、侧支循环患者比例均较高，推测该类患者往往存在心肌梗死或心绞痛病史，在长期慢性缺血、缺氧条件下更易形成侧支循环。

本研究还发现一部分ST段无偏移患者的局部影像学特征与STEMI更为接近，按照传统理论，具有此种冠状动脉造影特征患者的心电图应该表现为ST段抬高，深入分析后，笔者认为其ST段无偏移的原因可能如下：

①部分患者虽是单支血管完全闭塞，但同时存在良好的侧支循环。

②另一部分患者则是血管梗死部位接近心尖，从解剖角度而言，心尖部往往是双支、甚至3支冠状动脉一级血管支配区，其中1支血管若在近心尖处闭塞，心尖的血供所受影响相对较小；同时标准18导联心电图对心尖部位的检测不够敏感。

③少部分患者则是单支或多支血管非完全闭塞病变，或者血流间歇中断，梗死相关血管支配区心肌的血供未达持续、完全中断状态。

④闭塞性血栓形成后心电图ST段发生一过性抬高，但未被12导联心电图捕获到，之后由于血管自通或药物治疗而发生溶解，即再灌注或TIMI血流改善后，心电图ST段回落。

⑤2支或3支血管病变，血管狭窄部位相互对应，这些相互对应的病变部位产生的缺血型ST-T向量相互中和抵消，其结果显示出正常或大致正常心电图。

早期进行血运重建可减少心肌损伤，预防心力衰竭，并改善临床结局。IRA急性完全闭塞导致透壁缺血，可导致ST段抬高。相反，短暂性冠状动脉闭塞或非完全闭塞可能导致心内膜缺血，心电图表现为正常或ST段压低；然而，心电图对识别后侧壁冠状动脉完全闭塞的敏感性并不理想，特别是在回旋支为罪犯病变的情况下；目前的临床指南建议对STEMI和ST段压低的NSTEMI进行紧急血运重建，临床上往往容易忽略ST段无偏移的NSTEMI。该研究显示ST段压低组心力衰竭和心源性休克的发生率高于ST段无偏移组。

原因如下：

①ST段压低组常合并多支血管病变，血管病变程度重，心肌长期处于缺血状态，导致心肌局限性或弥漫性纤维化、心肌代谢异常、心室重构等，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，长时间可导致心功能不全。

②ST段压低组患者年龄偏大，糖尿病病史常见，糖尿病作为冠状动脉粥样硬化的危险因素，血糖升高会引起血管内皮损伤，导致冠状动脉粥样硬化的发生和发展；而且糖尿病患者常合并神经病变，患者可能不表现出心绞痛症状，往往导致就诊较晚，因此冠状动脉病变程度更为严重，多支病变发生率高。

③ST段压低组合并多支血管病变，也可能与梗死前存在着缺血预适应有关，对心肌缺血的敏感程度较低。

因此，本研究认为，NSTEMI患者中ST段无偏移者，部分患者闭塞血管局部的影像学特征、临床特征与STEMI患者一致，可能是一种变异的STEMI，改变我们对传统观念的认识，且ST段压低组心力衰竭和心源性休克的发生率高于ST段无偏移组，通过本研究更进一步加深我们对急性心肌梗死的认识，可为指导NSTEMI患者的危险分层及选择最佳的治疗方式提供理论依据。

引用: 宋慧慧, 张培荣, 楚英杰, 等.  非ST段抬高心肌梗死患者心电图新分类的临床意义 [J] . 中国实用医刊, 2022, 49(12) : 1-4.

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