慢性肠衰竭的诊断与营养管理
慢性肠衰竭的诊断与营养管理
肠衰竭是指肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量的临床征象。随着近年国内外相关循证医学证据及临床研究不断涌现，学术界对于肠衰竭的诊断及支持治疗认识逐渐深入，对其进行系统的诊断及分类更加清晰。其中，慢性肠衰竭作为一类多继发于胃肠道毁损性疾病或外科广泛切除肠道、长期难以脱离肠外营养的肠衰竭类型，已越来越受到临床关注。同时，基于其病理生理状态的认识，诊断上予以合理的营养支持已被作为肠衰竭患者治疗管理的重要基础在临床工作中不断得以实践。
1 肠衰竭定义的发展历程
人们对肠衰竭的认识已有半个多世纪。早在20世纪50年代，文献即开始有“肠衰竭（intestinal failure）”的描述。1981年Fleming和Remington首次对肠衰竭进行了具体定义，即“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。2001年Nightingale进一步补充了定义，描述肠衰竭是“由于肠道吸收能力的降低，需要补充营养与（或）水分及电解质以维持患者健康与（或）生长发育”的临床状态。2004年黎介寿建议以“肠功能障碍”替代“肠衰竭”，进一步概括肠道消化吸收障碍、动力障碍、黏膜屏障异常的临床特点，更适合临床需要。然而，由于肠功能的复杂性，目前现有的定义很难充分反映肠道免疫调节、激素分泌等其他肠功能受损的情况。此外，不同于其他器官衰竭，肠衰竭临床上尚无公认的监测指标或评分标准。2008年始，英国国家医疗服务体系专业医疗服务委托工作组将病程长短、治疗需求及病因探讨也纳入了诊断肠衰竭的分类体系中。
基于临床实践与大量的文献证据，欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）2015年进一步更新了肠衰竭的内涵，定义肠衰竭是“肠道功能下降，不能满足宏量营养素和（或）水和电解质吸收的最低需要量，需静脉补充以维持健康和（或）生长发育需求”的临床状况；肠功能不全或肠功能不足用来描述虽存在肠道功能障碍但尚不需依赖静脉营养的临床情况。
2 肠衰竭分类
基于起病时的代谢状态及预期临床结局，ESPEN在肠衰竭的定义和诊断中对其进行了功能分型：Ⅰ型为急性肠衰竭，病程短，临床过程多具有自限性；Ⅱ型肠衰竭多具有亚急性病程，病情迁延，常见于代谢不稳定的患者，需多学科管理，需要依赖数周或数月的静脉营养补充；Ⅲ型肠衰竭病程长，常见于代谢稳定的患者，需要长期依赖静脉营养补充数月或数年，肠道功能障碍包括可逆及不可逆的临床情况。结合肠衰竭的临床特点及导致肠衰竭的主要机制，ESPEN进一步对其进行了病理生理学分类（表1）。
根据ESPEN肠衰竭的功能分类，慢性肠衰竭（chronic intestinal failure，CIF）特指Ⅲ型肠道功能障碍，其可以是Ⅰ型或Ⅱ型肠衰竭进一步迁延发展的结果，可见于严重损毁性的各类胃肠道疾病或全身系统性疾病。肠道作为人体对于营养素的消化和吸收器官，其功能不全甚至衰竭必然对于机体的营养状态发生重要影响。对于长期慢性存在的胃肠道功能障碍，积极合理的营养干预是必需的基础治疗。
3 慢性肠衰竭的管理方式
肠道是人体重要的消化吸收器官。除了积极治疗原发病，合理的营养支持与管理是慢性肠衰竭的患者不可或缺的基础治疗。在肠道功能难以维持充分胃肠内营养的情况下，静脉输注肠外营养是维持机体充足营养素、水、电解质摄入的途径。随着肠道适应性代偿过程的逐步发生，根据肠衰竭不同病理生理类型的治疗要求改善症状，适时适量予以肠内营养的过渡，改善水电解质和能量平衡，促进患者减少甚至完全脱离对肠外营养的需求及依赖，是肠康复治疗的重要内容。远期病情需要且条件适宜者可通过手术促进肠道康复甚至肠道替代（图1）。
3.1 肠外营养
肠外营养是慢性肠衰竭患者不可忽略的支持方式。为改善患者的长期生存，欧美国家已在探索社区居家环境下持续开展肠外营养支持的临床实践——即家庭肠外营养（home parenteral nutrition，HPN）支持。文献统计，由良性疾病所致的80%的成人及90%的儿童慢性肠衰竭患者通过HPN可获得5年以上的长期生存，约60%的患者可部分或完全地恢复社会生活。如导致慢性肠衰竭的病因来自可逆的良性疾病，随着原发病的治疗缓解，在HPN开始的1～2年内，约有20%～50%的患者可逐渐脱离HPN。
ESPEN建议CIF患者应接受多学科团队的综合管理，评价肠外营养的必要性，制定合理的HPN计划，创造符合HPN条件的居家环境，接受规范的教育和培训。ESPEN也在2015年肠衰竭的定义规范及2016年、2021年慢性肠衰竭的治疗指南中，分别均发布了评价CIF对于静脉输注营养素（能量）及液体量依赖程度的临床分类表，为进一步反映CIF的肠道吸收功能受损程度，促进对于病情程度的判断和后续治疗提供参考价值。在HPN处方的制定过程中应强调个体化营养评定，HPN的处方构成应满足CIF患者当下个体化的能量、蛋白质等营养素代谢需求，对于完全依赖肠外营养的患者，HPN处方中包含必需脂肪酸的脂肪乳的给予不低于1 g/（kg·周）。
同时，为避免代谢性并发症的发生，应谨慎应用合理剂量的脂肪乳，一般建议静脉输注基于大豆油的脂肪乳剂量不高于1 g/（kg·d）。2019年Mayo诊所更新了长期（>6月）HPN的脂肪乳使用建议，推荐在严格控制大豆油脂肪乳的同时，增加鱼油使用的比例。而另一方面，全肠外营养的患者如过度限制脂肪乳输注也会增加必需脂肪酸缺乏的风险，保持每周输注2次1.2～2.4 g/kg的脂肪乳处方剂量可以保证必需脂肪酸维持合理摄入。
此外，HPN的实施还需关注维生素、微量元素的合理应用，避免缺乏，每年至少进行1次维生素、微量元素相关实验室评价。维持合理的血糖（不高于10.0 mmol/L），密切监测出入液量的平衡状况及生化检查，避免脱水、液体过量或电解质酸碱紊乱。规律监测营养状况，根据不同生理阶段（妊娠、哺乳期）的特殊代谢需要进行个体化的调整。长期接受HPN的患者需警惕代谢性骨病、静脉导管相关感染等并发症或合并症。其中，肠衰竭相关肝病（intestinal failure associated liver disease，IFALD）是一种肠衰竭患者发生肝功能异常和/或影像学和/或组织学检查提示肝脏受损的临床状况。长期肠外营养、肠内营养不能启动、HPN相关的感染/脓毒血症、肠道解剖结构改变（如短肠综合征）、静脉过度输注糖脂，营养素缺乏（胆碱、肉碱、牛磺酸等）等均是发生IFALD的诱因。ESPEN于2018年发布了IFALD的诊疗建议，推荐肠衰竭患者在接受HPN期间每3～4个月进行肝脏功能的评价。发生IFALD的患者应遵循循环输注的HPN模式，严格控制经肠外营养的能量摄入以及脂肪乳和葡萄糖的输注，适当增加n-3多不饱和脂肪酸（鱼油）的比例，寻找潜在感染源及其他肝损加重因素，必要时可补充胆碱、牛磺酸或肉碱。
3.2 肠康复治疗
对于不同病理生理类型的慢性肠衰竭患者，开展肠康复治疗的营养管理实践也应遵循各自临床特点，逐步改善和促进肠内营养甚至膳食的过渡。
不同病理生理类型的CIF往往存在不同程度不同特点的营养素吸收障碍，可根据肠功能受损的特点选择不同的个体化治疗及支持。如短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）、假性肠梗阻（肠动力障碍）、放射性肠炎（可能具有肠动力障碍、肠瘘等病理生理特点）可根据营养摄入的耐受情况在必要的肠外营养支持之外，酌情适时启动经口摄入、肠内营养管饲、肠外营养支持。
3.3 手术治疗
近年，随着外科和移植技术的进步，通过手术促进肠道康复甚至肠道替代也逐渐成为了慢性肠衰竭的治疗组成之一。除消化道重建手术、小肠长度延长手术、延长小肠食物运转时间的手术外，小肠移植手术常被视作慢性肠衰竭治疗的“最后一站”。慢性肠衰竭患者接受小肠移植的适应证包括：（1）严重肝损（总胆红素高于54～108 μmol/L）或由于IFALD导致的进行性肝功能衰竭、进展性血小板减少，脾大；（2）发生两处以上中心静脉导管相关的深静脉血栓；（3）由于留置深静脉导管每年发生2次以上脓毒血症或1次以上导管相关真菌感染、感染性休克或急性呼吸窘迫综合征；（4）难以纠正的低容量血症；（5）肠道的原发疾病治疗存在切除需要；（6）超短肠综合征（胃切除术、十二指肠切除术后，成人剩余小肠<20 cm，婴儿<10 cm）；患者难以接受长期家庭肠外营养。
常见的移植方式包括单独小肠移植、肝小肠联合移植、腹腔多器官簇移植。ESPEN建议可按照非移植状态的慢性肠衰竭治疗，一般要求予患者常规营养管理，基于肠外营养及肠内营养支持，尽量维持移植前患者临床状况、水电解质及宏量营养素代谢状态的平稳，为患者及时接受移植手术创造和争取临床条件。由于患者的个体差异巨大，移植过程手术方式、合并症、用药治疗迥异，其移植后的营养管理也具有非常大的挑战和差异性，尚期待更多文献证据积累指导临床。
4 SBS
SBS是最为经典的慢性肠衰竭，其长期的治疗及营养支持也反映了慢性肠衰竭管理的基本特点，故本文以SBS为例，进一步详述在此类患者的营养管理原则。
4.1 SBS定义及分型
SBS是最为经典的慢性肠衰竭类型，一般指广泛小肠切除（包括部分结肠切除）或旷置后，残存的功能性肠管不能维持患者营养需要，导致水和电解质代谢紊乱以及各种营养物质吸收障碍的临床综合征。SBS的临床过程包括急性期（术后2个月以内）、代偿期（术后2个月至2年）和恢复期（术后2年以上）3个阶段，其疾病的慢性阶段符合经典的CIF表现。
合理的营养支持治疗和肠道康复治疗可促进残留肠道的代偿，使得部分患者可能逐步恢复肠内营养，从而部分甚至完全摆脱肠外营养而长期生存。2016年中国短肠综合征诊疗共识建议，营养支持是SBS患者极其重要的治疗，需根据剩余肠管部位、功能与距肠切除手术时间长短的不同，给予不同形式的营养支持治疗。SBS分为Ⅲ型5类：Ⅰ型为空肠造口型，Ⅱ型为小肠结肠吻合型，Ⅲ型为小肠小肠吻合型，Ⅱ型和Ⅲ型各自根据剩余小肠是空肠还是回肠为主分为2个亚型。
4.2 SBS的营养支持方式
4.2.1 肠外营养支持
SBS急性期应以肠外营养支持为主要营养支持方式，维持水、电解质、内环境稳定。每日腹泻量或造瘘口丢失胃肠液少于2.5 L/d时，可逐渐尝试启动肠内营养。建议少量多次经口补充，避免摄入高渗液体（如果汁、碳酸饮料），也要限制低渗液体（水、茶、咖啡、酒精饮料）摄入，避免肠道大量水分丢失。如果口服补液不能满足机体需求，如Ⅰ型和部分Ⅱ型SBS患者，则仍需肠外营养支持。
ESPEN建议SBS的肠内营养可使用整蛋白型制剂，认为其与要素型的肠内制剂在肠道吸收、加重水电解质丢失方面并无差异。然而，整蛋白质型配方要求肠道具有相对完整的消化吸收能力，国内的临床实践经验更加推荐患者初期接受肠内营养应首选短肽、单糖和脂肪酸为主要成分的产品。此类制剂在肠道内几乎不需消化就能被小肠吸收，而短肽类肠内制剂较氨基酸型要素膳更具有促进肠道绒毛生长和代偿的作用。肠内营养剂可口服，亦可通过管饲缓慢泵入。ESPEN认为，肠内营养的匀速给予相比随意进食更有利于营养素在肠黏膜的吸收。对于肠道功能逐渐代偿者，随着肠内营养的用量逐渐增加、肠外营养逐渐减少，如果单用肠内营养亦能维持患者体质量及其他营养指标，则可逐渐脱离肠外营养。同时，可鼓励患者逐渐增加经口进食最终恢复为正常饮食。
在SBS代偿期及以后的饮食过渡中，对于Ⅱ型和Ⅲ型SBS患者，鼓励摄入高热量饮食，维持肠道吸收不良状态下的能量供给。建议规律少食多餐，避免一次进食过量，碳水化合物约占总能量摄入的40％～60％，蛋白质摄入占总能量摄入的20％～30％。限制单糖摄入，避免肠腔高渗状态，避免摄入具有一定利尿作用的酒精、咖啡等以避免进一步增加水分和电解质的丢失。液体和固体食物应分开摄入。保留结肠的Ⅱ型与Ⅲ型SBS患者，建议限制脂肪摄入，减少肠道未吸收脂肪酸与钙、镁、锌的结合，降低肠源性草酸的吸收以及泌尿系结石的发生概率。Ⅰ型SBS患者，一般无需限制脂肪摄入量。也有部分学者认为，脂肪限制不可过度，适量摄入脂肪有助于促进能量供给，使食物更可口，降低肠内容物的渗透压，并降低必需脂肪酸缺乏的风险。ESPEN在其对于SBS患者饮食过渡的建议中指出，中链甘油三酯较含长链脂肪酸的饮食更利于提高饮食能量供给的效率，但长期使用中链甘油三酯者需警惕必需脂肪酸的缺乏。Ⅲ型SBS患者由于保留回盲瓣、部分回肠及完整的结肠，随着肠道适应的出现，大多可逐渐恢复正常进食，预后较好。部分Ⅱ型患者也可通过肠内营养及饮食过渡的方式维持营养状况。Ⅰ型患者仅剩余空肠，其肠适应情况不会明显改善，大多数患者难以脱离肠外营养。
4.2.2 肠道康复治疗
肠道康复治疗贯穿于SBS营养支持的过程，可促进残留肠道的适应性改变，增加水电解质和营养素的吸收，促进恢复肠道功能的自主性、减少甚至完全脱离肠外营养。重组生长激素已被美国食品药品监督管理局推荐用于接受高碳水化合物低脂饮食、肠内及肠外营养支持的SBS患者。谷氨酰胺促进肠上皮细胞增殖与肠道代偿、维持肠屏障与免疫功能的作用已得到了2016年中国SBS治疗协作组的认可，可在其他治疗方案无效时与生长激素联合应用于代偿期内的SBS患者。此外，胰高血糖素样肽（glucagon-like peptide，GLP）-1和GLP-2是肠道自发适应性的关键因素。2012年以来美国食品药品监督管理局已批准小剂量的重组GLP-2类似物（替度鲁肽，teduglutide）改善成年SBS患者的肠道吸收功能。但GLP-2可促进肠上皮细胞增生而可能具有潜在的促肿瘤增殖作用，其长期使用尚需更多临床证据的积累。
此外，膳食纤维促进肠适应的作用也受到广泛关注。膳食纤维可经肠道厌氧菌的分解代谢产生乙酸盐、丙酸盐和丁酸盐等短链脂肪酸，促进结肠黏膜生长和细胞增殖；可延缓胃排空，吸纳水分，增加肠内容物的稠度，减慢肠道运送食糜的速度，增加粪便容积，改善腹泻，减少液体丢失。尽管目前尚无充足的证据表明膳食纤维可显著促进肠道吸收，但大量临床观察已表明，膳食纤维可促进SBS患者的肠道代偿。
4.2.3 药物对症治疗
在逐步推进SBS患者营养支持的过程中，药物对症治疗改善肠道动力异常与过度分泌也非常必要。2016年中国短肠综合征诊疗共识、ESPEN慢性肠衰竭指南均建议，SBS患者可使用延缓肠内容物通过的药物（如洛派丁胺、复方苯乙哌啶、可待因、阿片酊）降低肠道环行肌和纵行肌的张力以抑制肠道过快蠕动，同时减少胃酸、胆汁和胰液分泌，并增加肛门括约肌的张力而降低了大便失禁的发生率。另外，术后6个月内的SBS患者如胃肠液丢失超过2 L/d可加用减少胃肠道分泌的药物（如质子泵抑制剂、组胺 H2 受体拮抗剂、奥曲肽或生长抑素）进一步减少消化液的流失。
5 结语
慢性肠衰竭是一类由于各种疾病导致的慢性肠道功能障碍、不能满足宏量营养素和（或）水和电解质吸收的最低需要量而需长期依赖静脉补充的临床状况。其治疗需要多学科团队的协作和支持，根据不同病程、病理生理特点和治疗要求而进行营养支持的个体化管理，促进肠道适应性的重建。