中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识2022
重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子雾化吸入治疗自身免疫性肺泡蛋白沉积症的专家共识
其中，自身抗体在自身免疫性脑炎和CNS炎性脱髓鞘疾病的诊断与鉴别诊断中起着非常重要的作用，而这两大类疾病在CNS自身免疫性疾病中又相对常见，因此，我们主要对CNS炎性脱髓鞘疾病和自身免疫性脑炎的抗体检测给出指导性建议。
一、CNS炎性脱髓鞘疾病
CNS中髓鞘由少突胶质细胞形成，可辅助神经电信号的高效、跳跃式传导，保护神经元正常功能。CNS炎性脱髓鞘疾病是一类由于多种病理因素导致髓鞘损伤脱失，而神经细胞相对保持完整的疾病。常见的CNS炎性脱髓鞘疾病包括 MS、NMOSD、MOGAD、ADEM等疾病，这些疾病具有相对独立的临床特征，一些具有诊断意义的体液标志物，如脑脊液寡克隆区带（OCB）、水通道蛋白4（aquaporin 4，AQP4）抗体及髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）抗体等，在疾病的诊断与鉴别诊断中起着不可或缺的作用。
（一）常见的CNS炎性脱髓鞘疾病及病理改变
1.MS：
MS是一种以CNS炎性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，病变主要累及白质。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。临床孤立综合征（clinically isolated syndrome，CIS）为首次类似于MS但尚不能诊断为MS的临床发作。MS的发病机制主要为由自身反应性淋巴细胞（T、B细胞）、固有免疫细胞、神经胶质细胞和细胞因子，以及针对髓鞘抗原［髓鞘蛋白脂质蛋白、髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein，MBP）、MOG、髓鞘相关糖蛋白等］的自身抗体的协同作用而介导的髓鞘脱失、继发神经轴索的损伤以及星形胶质细胞反应性增生。MS的主要病理变化为脑白质内多时相、多灶性病变或硬化斑，髓鞘脱失、轴索相对保存及髓鞘再生，小静脉周围巨噬细胞和T细胞浸润。
2.视神经脊髓炎（optical neuromyelitis，NMO）：
NMO是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的CNS炎性脱髓鞘疾病。2004年AQP4抗体的发现使得NMO成为一种独立于MS的疾病。2015年国际NMO诊断小组确定应用NMOSD这一术语代替过去的NMO。NMOSD的病理基础与MS不同，以星形胶质细胞自身免疫性损伤为主，继发脱髓鞘改变。NMOSD主要病理改变为脊髓白质与灰质的脱髓鞘及硬化斑块，局部坏死和空洞形成，AQP4缺失，急性轴突损伤，伴血管周围炎症如中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润，IgG、IgM沉积和补体激活。
3.MOGAD：
近些年来，研究者在CNS炎性脱髓鞘疾病患者血清中发现了MOG抗体。由于MOG抗体阳性患者的发病机制、临床表现、疗效及预后与经典的MS和AQP4抗体阳性的NMOSD均不同，MOGAD逐渐成为一种独立的疾病。其发病机制为MOG抗体介导的少突胶质细胞受损，继发性髓鞘脱失及轴索损伤。该病病理特点为常累及视神经及脊髓、脑桥及丘脑，小静脉周围出现T细胞及巨噬细胞浸润，并伴免疫复合物沉积。
4.ADEM：是特发性CNS炎性脱髓鞘病的一种，儿童多见，但亦可发生于任何年龄。其发病机制为自身T细胞异常激活所致的针对髓鞘或其他自身抗原的一过性自身免疫反应。ADEM主要病理改变为大脑、脑干、小脑、脊髓存在播散性的脱髓鞘改变，以皮质下白质受累明显。其特征性改变为静脉周围的局灶性脱髓鞘病灶，伴有 T细胞（为主）和B淋巴细胞浸润，偶见浆细胞和粒细胞。可继发急性轴索损伤。
不同的CNS炎性脱髓鞘病的发病机制及病理表现均不同，临床医师需结合患者临床及影像学特征，尽早完善临床实验室相关检查以助于明确诊断、制定治疗策略。
（二）CNS炎性脱髓鞘病特异性抗体
1.AQP4抗体：
在中国有70%~80%的NMOSD患者出现AQP4抗体阳性，西方国家则有超过80%的 NMOSD患者出现AQP4抗体阳性。AQP4抗体阳性的NMOSD患者比抗体阴性的患者复发风险高，血清AQP4抗体滴度与患者的疾病活动度无关，但可提示疾病在发作期的严重程度。在急性期使用免疫治疗后其滴度可能会降低，可作为治疗疗效的评价指标。如果发现患者临床症状符合NMOSD，但AQP4抗体阴性，则需要注意疾病的复杂性以及检测方法的局限性等因素影响。首先需要联系实验室或其他第三方检测机构进行复测，如果结果仍为阴性，则可能有以下3种原因：（1）血清中AQP4抗体水平过低而无法被检测到（如血浆吸附后）；（2）该类患者可能具有不同的AQP4反应肽段序列；（3）患者可能具有其他致病性抗原靶点，而非AQP4抗原识别。应结合临床综合考虑进行诊断。因此，对于早期或临床及影像特征不典型的病例，应该充分完善实验室及其他相关检查，同时与可能疾病相鉴别，并进行动态随访复测抗体，查找相关支持或排除证据。
2.MOG抗体：
MOG抗体阳性率为7.4%，对于诊断MOGAD具有重要价值。抗MOG抗体阳性的患者约占AQP4抗体阴性NMOSD患者的20%~40%。MOG抗体多在视神经炎和（或）脊髓炎患者中存在，但在经典MS中很少存在，在ADEM疾病中尤其是儿童ADEM患者中大约40%存在抗MOG抗体阳性。建议在解释非典型症状的低滴度（界限值1∶20）患者时要谨慎，会存在一定临床不符。高滴度的MOG抗体更特异性地存在于儿童 ADEM 患者的血清中。血清滴度取决于疾病活动和治疗状态，在长期随访过程中，研究者发现儿童ADEM患者中抗体滴度会逐渐降低甚至转为阴性，其下降趋势往往提示ADEM患者良好的临床预后，但在NMOSD或MS患者中，滴度多数持续在原有水平波动且出现了再次增高。
3.MBP抗体：
MBP是一种封闭的自身抗原，当MBP暴露或释放至脑脊液中时，可引起免疫应答，并刺激机体产生抗MBP抗体，导致多种神经系统疾病产生。近年研究结果显示，临床复发MS患者和无症状钆增强病变患者的MBP的水平先升高，后在复发后1周内迅速下降，MBP可成为其病情进展的新型生物学标志物。但该抗体也可出现在其他疾病患者和健康人群中，故对其诊断多发性硬化的特异性仍有待验证。
目前检测CNS自身抗体的方法有基于细胞底物的实验（CBA）法、间接免疫荧光（IIF）法、荧光免疫沉淀分析（FIPA）法和酶联免疫吸附测定（ELISA）法等。其中CBA法具有可以保留抗原构象及蛋白修饰等优点，能更真实地反映抗原抗体结合的特性，且其敏感度（70%以上）和特异度（97%~100%）均高于上述其他检测方法，适于临床辅助检测。虽有荟萃分析结论认为ELISA检测AQP4抗体诊断NMOSD有诊断效能和准确率，但纳入研究的质量和数量有限，ELISA方法诊断效能尚需开展更多高质量研究予以验证。小样本研究证实，CBA法检测AQP4抗体具有最好的敏感度和特异度［敏感度：CBA法（72.4%）>IIF法（62.1%）>ELISA法（51.7%）；特异度：CBA法（100%）>ELISA法（98.6%）>IIF法（97.3%）］。表1总结了CBA法检测AQP4、MOG、MBP抗体的特异度、敏感度、阳性率、与病程相关性等已报道数据。除了敏感度和特异度外，ELISA的另一个缺点是滴度范围设定不够大，大于80 U/ml的结果太多，失去了定量参考价值，并且结果为3~5 U/ml时可能存在假阳性，需要再用CBA法来确定。因此，基于CBA方法建立的抗体检测方法，特异度更高，检测出抗体致病性及与疾病进展的关系对应性更强，仍是最具参考价值和最应优先考虑的检测手段。另外，不同方法提供的不同结果也给临床大夫的滴度解读带来困难与挑战。推荐CBA采用倍比稀释的方法对于靶抗体滴度进行半定量检测，即分别采用 1∶10、1∶32、1∶100、1∶1 000，ELISA分别以弱阳性（3.0~7.9 U/ml）、中度阳性（8.0~79.9 U/ml）、强阳性（80.0~160.0 U/ml）、高度强阳性（>160.0 U/ml）作为阳性结果解读。
对于临床高度怀疑的CNS炎性脱髓鞘患者，建议尽早完善外周血及脑脊液自身抗体检测。CBA法是最具参考价值和最应优先考虑的检测手段。
二、AE
（一）常见的AE
1.抗NMDAR脑炎：
NMDAR是由7个亚基（GluN1，GluN2A~D和GluN3A、B）组装形成的异四聚体离子型谷氨酸受体。大多数天然NMDAR必须含有GluN1亚基和2个GluN2亚基，具有独特离子通道、配体结合和信号转导特性，能够实现特定的生理功能。其中GluN2A和GluN2B在突触功能和可塑性中发挥关键作用。针对不同的亚基产生的抗体导致的临床症状有所不同，抗NMDAR脑炎主要针对GluN1，是目前临床上最常见的AE脑炎，主要影响儿童和青年女性患者。针对GluN2B则导致Rasmussen脑炎。抗NMDAR脑炎与肿瘤相关，尤其是畸胎瘤，约占所有伴随肿瘤的95%，主要见于年龄12~45岁的患者，其次是卵巢外畸胎瘤（2%）和其他肿瘤（4%）。多数患者经免疫治疗后预后较好。单纯疱疹病毒脑炎可能会诱发抗NMDAR脑炎，约20%单纯疱疹病毒脑炎的患者数周后出现抗NMDAR抗体阳性。畸胎瘤患者比无畸胎瘤患者NMDAR抗体滴度高。部分患者痊愈后血清和脑脊液中仍有抗体，因此血清和脑脊液滴度的测定对诊断和复发的评估有潜在的帮助。临床复发与脑脊液滴度升高的相关性优于与血清滴度的相关性。在随访中，如果不能获得脑脊液滴度的定期随访，临床决策应更多地基于临床评估，而不是单纯依靠血清滴度。
2.抗LGI1脑炎：
抗LGI1抗体脑炎是目前第二常见的AE脑炎。其主要症状包括记忆障碍、癫痫发作、精神和行为异常，常伴有低钠血症；面-臂肌张力障碍样发作（faciobrachial dystonic seizure）在诊断上具有特异性。LGI1是一种分泌的神经元蛋白，其IgG4亚型具有主要的致病作用。一般血清检测的敏感度较脑脊液高。关于脑脊液LGI1-IgG4抗体滴度与疾病预后的相关性目前仍存在争议。
3.抗GABA受体脑炎：
主要包括抗γ-氨基丁酸A型（GABAA）受体和抗GABAB受体脑炎。抗GABAA 受体脑炎患者可由早期的行为或认知改变，逐渐进展为难治性癫痫发作，大脑MRI可见多病灶病变。在大多数患者中，脑脊液分析显示淋巴细胞增多，伴或不伴OCB。约27%的患者存在潜在的肿瘤，主要是胸腺瘤。抗GABAB受体脑炎的特征是伴有严重癫痫发作或癫痫持续状态的认知障碍，其他表现包括共济失调和眼阵挛-肌阵挛。既往研究结果显示大约50%抗GABAB受体脑炎患者于随访过程中发现小细胞肺癌。抗GABA受体脑炎患者可能同时出现自身免疫性疾病，如甲状腺炎或肌无力。
4. 抗AMPA受体脑炎：
抗AMPA受体脑炎患者的最典型症状是边缘叶脑炎，包括亚急性发作的意识混乱、定向障碍和记忆丧失、精神症状和癫痫。该病最常见于中年妇女，约70%的患者伴发肿瘤。常见的相关肿瘤包括胸腺癌、肺癌或乳腺癌。研究表明抗AMPA受体脑炎患者的临床表现与严重程度不一致。脑脊液检验与抗NMDAR脑炎相似，主要表现为淋巴细胞增多。
5.自身免疫性GFAP星形细胞病：
该病是最近几年常被认为可治的一种CNS自身免疫性炎性疾病。脑脊液中的GFAP抗体是自身免疫性GFAP星形细胞病的生物标志物。患者血清中GFAP抗体阳性率为1.5%左右，脑脊液中GFAP抗体阳性率为0.9%左右。需要指出的是，GFAP抗体阳性患者亦可同时合并其他CNS自身免疫性抗体，如NMDAR抗体、AQP4抗体等，且有时可满足AE或NMOSD目前的诊断标准。需要结合临床确定具体的致病抗体。
抗接触蛋白相关蛋白2（CASPR2）脑炎引起典型的边缘叶脑炎症状较少见，通常与莫旺综合征有关，这是一种罕见的疾病，常合并周围神经高兴奋性、神经肌强直、自主神经紊乱，有时伴有脑病。一些患者还患有其他免疫介导的疾病，如伴有抗乙酰胆碱受体或肌肉特异性酪氨酸激酶抗体的重症肌无力等。
抗IgLON5抗体相关脑病的患者表现为独特的非快速眼球运动期和快速眼球运动期睡眠障碍，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停、间歇性中枢性低通气、痴呆、步态不稳、舞蹈病、构音障碍、吞咽困难、自主神经功能障碍和核上性凝视麻痹。目前已发现的抗IgLON5抗体相关脑病患者均存在HLA- DQB1*0501和HLA-DRB1*1001等位基因，表明对这种疾病的遗传易感性。
抗二肽基肽酶样蛋白6（DPPX）抗体相关脑炎的患者表现为神经精神症状、肌阵挛、震颤、惊吓反射、癫痫、僵人综合征和病因不明的前驱性腹泻。此外，可能有自主神经失调的症状，包括心律失常、体温调节障碍、出汗、尿路症状和睡眠障碍。脑脊液检验通常显示细胞增多和蛋白质水平升高。
抗谷氨酸脱羧酶（GAD）65脑炎患者表现出的主要神经综合征包括僵人综合征、小脑性共济失调、癫痫和边缘性脑炎。与抗GAD65抗体相关的共济失调通常缓慢进展，并在数月或数年内发展。近7%的抗GAD抗体患者出现颞叶癫痫或癫痫持续状态，5%可发展为边缘性脑炎。该病可与其他自身免疫性疾病如胰岛素依赖型糖尿病相关。
抗代谢型谷氨酸受体（mGluR）1和抗mGluR5抗体都是G蛋白偶联受体，氨基酸序列同源性为85%。这2种受体都参与调节突触功能。所有具有抗mGluR1抗体的患者均出现亚急性起病的小脑性共济失调，部分患者可能伴有偏执、味觉障碍、复视和认知障碍等症状。与抗mGluR1抗体相关的常见肿瘤有血液系统恶性肿瘤和前列腺腺癌。抗mGluR5脑炎患者常伴霍奇金淋巴瘤相关的记忆丧失和精神病。淋巴瘤治疗和免疫治疗对症状改善有效。
鉴于目前AE相关的自身抗体检测未得到普及，其检测结果至少需要几天时间，而且在发病当时无法获得，因此抗体检测无法成为早期诊断标准。而且有部分AE患者检查抗体阴性，因此AE的临床诊断标准和排除标准中并未将自身抗体的检测作为早期AE诊断的推荐方法，而是建议将其作为最终确诊标准之一。临床高度可疑AE的患者，建议尽早检测相关抗体，有助于最终明确诊断。此外，所有AE患者在发病时应进行肿瘤筛查。抗体的类型和不同程度上的临床综合征，决定了潜在恶性肿瘤的风险和类型。肿瘤治疗对于神经系统的改善至关重要。如果患者存在特异性抗体阳性（如年轻成年女性患者存在抗NMDAR抗体、抗CASPR2抗体、抗AMPA受体抗体和抗GABAB受体抗体阳性），但最初的肿瘤筛查是阴性，则建议于3~6个月后重复筛查，然后每6个月筛查1次，为期4年。
（二）AE相关的实验室检查
AE相关的实验室检查包括脑脊液和血液常规、生化及神经元自身抗体检查。部分特征性的脑炎还需要进一步基因检查和神经病理检查。通过脑脊液检查常规和生化检查可初步鉴别感染性脑炎和免疫性脑炎，其中AE患者脑脊液蛋白轻度升高，白细胞计数呈轻中度增多（5×106/L），尤其是淋巴细胞增多且CD19+B淋巴细胞比例高于10%。但脑脊液B淋巴细胞增高也可见于CNS淋巴瘤和神经莱姆病。B淋巴细胞亚群对CNS炎性疾病的病因诊断缺少临床实用性。而神经元自身抗体是AE诊断的关键，因此，下文重点阐述神经元自身抗体检测方法的优劣势、样本选择以及其滴度与疾病预后的相关性。
1.AE抗体检测方法的选择：
AE自身抗体检测方法常用的是蛋白质印迹（Western blotting）法和IIF法。根据作用的底物不同又分为 CBA和基于组织底物的实验（tissue-based assay，TBA）。TBA因无法识别自身抗体确切的分子靶标常用于初筛实验，同时也可用于发现新型未知AE抗体。尽管TBA在初筛方面具有一定优势，但由于物种之间的差异，有可能会遗漏表达在人类表位的未知蛋白。当TBA法阳性时，需进行下一步确认实验。在确认实验中，CBA检测的抗体与以天然构象表达在转染细胞表面的靶抗原结合，因此检测敏感度高、特异度强且检测结果可靠，是检测细胞膜表面蛋白最常使用的检测方法。目前国内外大多数诊断实验室检测AE的商业试剂盒使用的是CBA检测方法。经典副肿瘤综合征相关脑炎的抗原主要定位于细胞内，可先用TBA法进行初筛，后用蛋白质印迹（Western blotting）或ELISA法进行确诊实验。新型AE抗原主要位于细胞膜表面，可先用TBA法进行初筛，后用CBA进行确诊实验。
（3）91.3%的专家认为国内在开展高质量自主知识产权的诊断试剂过程中，应注意密切结合临床需求、患者特征和经济情况等，医生和研发人员应通力合作，采用最先进手段，组织全国多中心临床验证，逐步走向自动化生产和判读。
2.血液和脑脊液样本结果分别在疾病诊断中的参考价值：
虽然脑脊液和血清均可用于检测AE抗体，但不同亚型的AE抗体对于血清和脑脊液的敏感度不同。目前认为样本敏感度不同与样本稀释倍数、抗体是否鞘内合成以及是否伴发肿瘤有关。不同患者血清和脑脊液中抗体谱可能存在差异，GFAP在脑脊液中检测特异度最高（94%）。NMDAR抗体检测在脑脊液中比血清更敏感，因此脑脊液抗体的阳性比血清更具有诊断参考价值（特异度100%）。对于抗NMDAR抗体血清低滴度（1∶10）而脑脊液阴性者需要结合临床实际情况进行确定。因为有报道在精神分裂症、克雅病、抑郁症、帕金森病和健康个体的血清中检测出抗NMDAR抗体，而在脑脊液中未能检测到，仅检测血清可能会漏诊和误诊。因此，明确抗体检测的类型和方法至关重要。一般来说，抗NMDAR脑炎、抗GABAB受体脑炎和抗AMPA受体脑炎相关抗体通常存在较高的鞘内合成，在脑脊液中检测敏感度更高。有些抗体在罕见的情况下只能在血清中检测到，如抗LGI1脑炎、抗CASPR2脑炎和抗GABAA受体脑炎相关抗体在血清中检测敏感度更高。对于合并肿瘤的AE患者，由于肿瘤刺激外周抗体的产生，在血清中更易检测到抗体。但需注意的是血清检测存在背景反应风险，可能会导致假阳性结果。表3总结了血液和脑脊液样本结果分别在不同抗体中的参考价值。
推荐同时检测患者的脑脊液与血清标本，脑脊液与血清的起始稀释滴度建议分别为1∶1与1∶10。NMDAR、GABAB受体、AMPA受体抗体一般以脑脊液样本判读，如果血液和脑脊液同时阳性，可确诊。其中NMDAR仅脑脊液阳性即可确诊，但仅血清弱阳性（1∶10）需要慎重。CASPR2、LGI1、GlyR1、多巴胺D2受体、neurexin-3α抗体一般以血液样本判读，如果血液和脑脊液同时阳性，可确诊，临床目前认为血液样本滴度大于1∶32且具有较典型的临床特征可确诊，低于1∶32需结合临床。mGluR1、mGluR5、IgLON5、DPPX抗体十分罕见，一般以血液和脑脊液同时阳性为判读标准。
（2）自身抗体滴度与治疗及预后的关系：关于神经元自身抗体的滴度与疾病严重程度及预后相关性的研究目前结果尚存在争议，需要结合不同情况来分析。血清AQP4抗体阳性NMOSD患者在急性期大剂量糖皮质激素冲击治疗以及免疫抑制剂治疗后滴度降低，尤其是治疗前滴度不高（<32）的患者，甚至有可能转阴，而治疗前高滴度（>320）患者在免疫吸附治疗过程中抗体滴度也会逐渐降低。在维持性免疫治疗过程中抗体滴度会逐渐下降甚至转为阴性，但有些患者抗体滴度持续不变，这类患者复发率相比前者高。对于经典的副肿瘤综合征相关抗体，抗体滴度越低可能提示较低的肿瘤合并风险和较好的疾病预后。肿瘤患者中出现副肿瘤相关的神经症状者相较于未出现神经症状者抗体滴度更高。副肿瘤综合征相关抗体的滴度在强化免疫治疗时会降低，但随着病程延长其抗体滴度有可能仍会增加。对于新型AE抗体，血清及脑脊液中的抗体滴度与疾病严重程度及预后的相关性存在一定的争议。抗体滴度可能在急性期免疫治疗后降低，随着病程的延长，抗体会消失或滴度降低到低于能够引起症状的阈值。对于难治性NMDAR脑炎患者急性期一线治疗疗效不明显时，早期使用二线治疗对抗体滴度的降低具有重要意义。
多重抗体阳性或者抗体叠加现象的诊断意义需要结合临床的具体情况予以分析。本组中有81.4%的专家认为AE患者治疗恢复期需要长期监测抗体滴度，建议3~6个月复查。阴性检测结果并不排除免疫介导性疾病，非特异性背景信号可能导致假阳性检测结果。免疫治疗也可能干扰检测结果。因此，对于检测结果应谨慎解释，并结合临床实际情况。尽管临床症状消失，抗体可能仍然呈阳性，所以临床医生应该关注患者的治疗效果而不是抗体滴度。
三、总结和展望
目前不同中心使用的检测方法和体系仍有诸多不同，缺乏统一的评判标准。为进一步规范和统一全国临检标准，需要借助国家平台规范检测技术，建立横向质控体系，这对于辅助临床鉴别诊断、药效评估、预后评价及多中心临床试验的开展尤为重要。
未来随着技术的不断革新，神经免疫实验室检查一方面将着力于提升现有检测方法的特异度和敏感度，通过不同靶抗原亚型比较选择最优组合、利用分子生物学手段提高靶抗原表达量及稳定性、利用创新染料放大生物信号提升结果判读敏感度及人工智能辅助结果判读等。另一方面，可基于神经免疫疾病队列开展多组学驱动（omics-driven）的个体化新体液标志物筛选，通过大数据人工智能分析，建立规模化专业化的临床生物标志物开发体系，进一步扩展和完善神经免疫疾病体液标志物谱，用于疾病鉴别诊断、病程监控、疗效预后评估、药物靶点筛选等。
引用: 中华医学会神经病学分会神经免疫学组. 中枢神经系统自身免疫性疾病相关抗体检测专家共识2022 [J] . 中华神经科杂志, 2023, 56(3) : 257-268.
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。