中国老年人肌少症诊疗专家共识(2021)
人口老龄化已成为当前我国面临的热点问题之一。根据国家统计局第七次全国人口普查数据显示，截至2020年底我国60岁及以上老年人口已达2.6402亿，占总人口的18.7%(其中65岁及以上人口为1.9064亿，占13.50%)，是全球老年人口最多的国家。随着我国老龄化进程的逐年加剧，肌少症(sarcopenia)越来越受到关注。据推测全球目前约有5 000万人罹患肌少症，预计至2050年患病人数将高达5亿。肌少症起病隐匿，但却会引起机体功能障碍，增加老年人跌倒、失能和死亡风险，严重损害老年人的生活质量和健康，给我国医疗系统及社会造成沉重的负担。因此，肌少症将是未来我国老年人面临的重大健康问题。
目前欧洲、北美以及亚洲肌少症工作组等国际机构已各自出台肌少症防治专家共识以应对肌少症防控的严峻局面，我国也有多个组织从不同侧面提出了肌少症的防治方案和建议。但随着近年来肌少症临床和研究工作的深入推进，新的证据和研究结果不断推陈出新，有必要对肌少症诊疗方案进行及时更新，并制定更具可操作性的诊疗流程。因此，由中华医学会老年医学分会、《中华老年医学杂志》编辑委员会发起，根据目前的国际规范结合我国国情，编写了适合我国老年肌少症患者的诊疗规范共识，旨在为我国社区医疗机构、大型综合医院等医疗单位的老年医学工作人员提供指导意见。
肌少症是与一种增龄相关的疾病，会引起机体功能障碍，增加老年人跌倒、失能和死亡风险，应引起关注。
一、肌少症定义
肌少症的概念最早产生于1989年，由Irwin Rosenberg提出。2010年，欧洲肌少症工作组(EWGSOP)首先发表了肌少症共识，定义肌少症为一种增龄相关的肌肉量减少、肌肉力量下降和/或躯体功能减退的老年综合征。2016年10月，肌少症被正式纳入国际疾病分类ICD-10疾病编码中，编码为M62.84。目前国内外发表和更新的肌少症共识大多沿用最初的肌少症定义，仅EWGSOP在2018年更新的指南中建议将肌肉质量也纳入肌少症的定义中。但因为肌肉质量的评估方式和诊断切点目前仍处在研究阶段，为了更利于肌少症筛查和诊断方法的临床应用，本共识建议仍使用2010年EWGSOP的肌少症定义。
目前肌少症的发病机制尚未完全明确，临床中不仅常见因增龄而导致的原发性肌少症，也可见其他疾病导致的继发性肌少症，如长期制动、卧床所致的肌肉废用，骨骼肌去神经支配、严重营养不良、肿瘤恶病质、内分泌代谢疾病以及基因遗传等因素导致的肌少症。本共识中的肌少症指增龄相关的老年人原发性肌少症。
肌少症的定义为一种增龄相关的肌肉量减少、肌肉力量下降和/或躯体功能减退的老年综合征。
二、流行病学
除年龄外，老年人肌少症的患病率还受多种因素的影响，包括性别、种族、生活方式和环境等。由于不同地区、不同种族、不同人群的饮食运动习惯及居住环境不同，各国、各地区的肌少症流行病学数据差异较大，且即使是在同一人群使用不同的肌少症诊断标准筛查的肌少症患病率结果也相差较大。根据系统性分析以及EWGSOP的最新报道，全球范围内的肌少症患病率为6%~12%，65岁及以上的老年人患病率为14%~33%，而失能和住院患者肌少症患病率则高达78%。亚洲肌少症工作组(AWGS)2019年报告，亚洲老年人群肌少症的患病率为5.5%~25.7%，男性更为显著(男性患病率为5.1%~21.0%、女性患病率为4.1%~16.3%)。近年来，中国人群肌少症的流行病学调查研究较多，数据显示，社区老年人肌少症的患病率为8.9%~38.8%，男性患病率高于女性，且随增龄肌少症的患病率显著增加，80岁及以上老年人肌少症患病率可高达67.1%。中国西部地区人群的肌少症患病率高于东部地区的人群。
肌少症在老年人中常见，其患病率随增龄而增加，男性患病率略高于女性，中国西部地区高于东部地区；生活方式和环境是影响肌少症患病率的主要因素。
三、诊断参数
目前可用于诊断和评估肌少症的主要参数为肌肉量、肌肉力量、肌肉质量和躯体功能，每种参数有其相应的有效测量方式可供临床或科研工作使用，见表1。
1．肌肉量：
肌肉量指人体骨骼肌的总数量(单位：g)，四肢骨骼肌数量和功能的下降是老年人肌少症最主要的特征，因此四肢骨骼肌量(ASM)是肌肉量评价的重要指标。双能X线吸收法(DXA)是目前被广泛使用测量ASM的金标准，可被用于临床和科研，其优点是准确性高；但DXA设备昂贵，不可移动，非便携，不能在社区中广泛使用。生物电阻抗分析(BIA)根据全身的导电性测出脂肪、肌肉、骨骼、水分等人体成分，其设备便宜、携带方便，适用于社区和医院广泛筛查和诊断肌少症。目前最新的AWGS2和EWGSOP2均建议应用BIA测量ASM用来评估肌肉量，由于品牌和参考人群不同，不同的BIA设备所评估的肌量有差别，推荐使用多点接触式电极、多频率、可获得人体节段数据的测量仪器，而非家庭使用的小型BIA设备。肌肉量与体型大小有关，体型越大肌肉量通常越多，故量化肌肉量时需要通过身高的平方或体质指数校正ASM的绝对值。
小腿围为使用非弹性皮尺测量双侧小腿的最大周径。作为一种评估四肢骨骼肌量的简便方法，测量小腿围可用于肌少症的有效筛查。
2．肌肉力量：
肌肉力量是指一个或多个肌肉群所能产生的最大力量，上肢握力作为肌肉力量的评价指标已得到广泛认可。研究证实，握力与下肢力量、股四头肌力矩、腓肠肌肌肉横截面积等参数显著相关，且与日常生活活动能力呈线性相关。握力器是最常用的握力检测工具，包括液压式、弹簧式或其他金属弹性体握力器，检测时均建议使用优势手或两只手分别使用最大力量抓握，测试至少2次，选取最大数值。研究显示，对于握力<35 kg的人群，液压式和弹簧式握力器测得的数据并无显著性差异；但对于握力>45 kg的人群，液压式握力器测得的数值则更高，以上三种握力器均可用于肌少症的诊断，但不建议不同设备测量的结果直接进行比较。此外，为了避免人工读数误差，推荐使用数字显示的电子握力器以保障数据的准确性。
随增龄下肢力量比上肢握力下降得更快，且更直接与躯体活动能力相关。膝关节屈伸力量测定是测量下肢肌肉力量最为精确的方法，需使用等速肌力测试仪测定，该仪器昂贵且操作复杂，目前仅用于科研领域。5次起坐试验可作为替代测定下肢力量的简便方法，主要测定股四头肌群力量。测定时使用一张高度约46 cm的座椅，记录受试者在不使用手臂的前提下用最快的速度连续完成5次起立-坐下动作所需的时间，该方法简单、便捷，可在临床中广泛使用。
3．肌肉质量：
肌肉质量指每单位肌肉所能产生的最大力量。作为一个新的概念，肌肉质量目前尚无公认的评估标准，大多数研究以肌肉结构和组成的微观和宏观变化来评价肌肉质量，如肌肉中脂肪浸润的程度、肌细胞中水分的含量等。研究显示，肌肉中的脂肪含量增加不仅会恶化肌肉的代谢能力，且会导致肌肉纤维化，造成肌肉力量和功能下降。因此，肌肉脂肪浸润不单纯是一项评价肌肉质量的独立标准，更是引起单位重量肌肉力量下降的重要原因。
磁共振成像(MRI)和计算机断层扫描(CT)技术可通过测定肌肉中的脂肪浸润程度来评估肌肉质量；磁共振波谱(MRS)则进一步通过测定肌肉代谢和组成来评价肌肉质量；目前这些方法大多仅用作科研。肌肉超声不仅可以直接测量肌肉结构，包括肌肉厚度、横截面积、肌纤维长度、羽状肌的肌翼夹角，而且可以通过测量灰度值来评价肌肉脂肪浸润的程度，是一种更方便、快捷的肌肉质量评估方法，便于社区开展，有着更好的临床应用前景。
4．躯体功能：
躯体功能被定义为可以客观测得的全身性躯体运动功能。它不仅涉及肌肉功能，也涉及了神经系统功能，是一个多维性的概念。目前用于躯体功能测量的方法有多种，包括步速、简易体能状况量表(SPPB)、起立-行走计时测试(TUG)等。
步速是最为简单、快速、安全的躯体功能评估方法。测量时指导受试者以常规步行速度通过一定的测试区域，中途不加速不减速，并至少测量2次，计算其平均数值。步速可预测肌少症相关的不良预后，与长寿密切相关。目前国际上常用的短距离步速测量距离有4 m、4.57 m和6 m，哪一种距离为最佳测量距离目前尚无定论。由于短距离步速的测量影响因素较多，本共识推荐使用6 m步速。研究显示，使用人工秒表测量的步速值低于电子化测量的数据[平均速度慢(10.6± 5.1)cm/s]，故更推荐使用电子化测量设备以减少人为操作误差。
SPPB是一项综合性的躯体功能测试工具，包含3个部分：三姿测试，即双足并拢站立、双足前后半串联站立和双足前后串联站立，每个姿势测试10 s；步速测试；5次起坐试验。单项测试分值为4分，总分为12分，分数越高者体能越好。SPPB降低与社区老年人衰弱、失能的风险密切相关。韩国最新的一项调查结果显示，SPPB≤9分对发现老年人衰弱的敏感性可高达93%。
TUG可综合反映个体的平衡能力和步行能力。测量受试者从高度约46 cm的座椅上起立，以最快、最稳的速度完成3 m往返步行，最后重新坐回椅上的时间，测量至少重复2次，记录最短时间。一项中国社区老年人的纵向研究结果显示，TUG能有效预测老年人反复发生的跌倒风险。
长距离步行如400 m步行可检测老年人的步行能力和耐力。受试者需以最快的速度完成，中途至多可休息2次。由于其耗时较长，对体能要求较高，并不适用于高龄或衰弱的老年人，目前一般仅在科研中使用。
ASM是评价肌肉量的关键指标，DXA是其测量的金标准，但BIA简单便捷，更适用于社区和医院广泛筛查和诊断肌少症；建议通过身高的平方或体质指数校正其绝对值。
目前评价肌肉力量最常用的指标为上肢握力；膝关节屈伸力量是评价下肢肌肉力量最精确的方法，5次起坐试验可作为其简便的替代方法。
肌肉质量指每单位肌肉所能产生的最大力量，目前常用肌肉结构和肌肉中脂肪浸润程度来评价，尚无公认的测量金标准。
步速是评价躯体功能最简便的方式，而SPPB、TUG和长距离步行则是评估躯体功能更全面、综合的指标。
四、诊断切点值
目前EWGSOP、国际肌少症工作组(IWGS)、AWGS和美国国立卫生研究基金会(FNIH)都分别制定和推荐了符合自己地区人群的肌少症评估参数和诊断切点，主要包含了肌肉量、肌肉力量和躯体能力3个方面，见表2。
这些切点值的制定主要来源于同性别健康年轻人对照均值的-2 SD或-2.5 SD。研究显示，使用这样的诊断切点值筛查肌少症特异度高，但敏感度较低，容易遗漏早期的肌少症患者，从而失去干预的最佳时机。最新的EWGSOP和AWGS均已根据肌少症的不良终点如跌倒、卧床、认知障碍等进行了校正，但目前中国不仅健康年轻人肌少症参数的调查较少，且人群背景、检测方法和检测仪器均不统一，更缺乏大规模长时间的随访数据支撑中国老年人的肌少症筛查诊断切点值的制定。基于AWGS的诊断标准中纳入的人群背景与我国人群类似，并涵盖了部分中国人群数据，本共识推荐使用2019年AWGS的诊断切点值，并鼓励我国老年医学工作者和研究者进行广泛的中国人群诊断切点值研究，尤其是肌少症不良事件的观察随访研究，以制定更符合中国人群的诊断标准。
推荐使用2019年AWGS的诊断切点值，并鼓励进行大样本、多地域、多民族中国人群的诊断切点值研究。
五、筛查和诊断流程
1．自我筛查方式：
SARC-F[肌肉力量S(Strength)、辅助行走A(Assistance in walking)、起立R(Rise from a chair)、爬楼梯C(Climb stairs)-跌倒F(Falls)调查问卷]是一项被广泛使用的肌少症自我筛查工具，包含5项评估内容，得分范围为0~10分，分数越高者肌少症的风险越高，总分≥4分为筛查阳性。SARC-F联合小腿围(SARC-CalF)中添加了小腿围作为一项评估参数，得分范围0~20分，评分≥11分为筛查阳性。中国社区人群的调查研究结果显示，使用SARC-F诊断肌少症的特异度高达98.1%，但其敏感度仅为29.5%，容易漏诊早期的可疑肌少症患者；而使用SARC-CalF筛查肌少症的敏感度则增加至60.7%，特异度也可达94.7%。在中国护理院里进行的一项调查结果也显示，与SARC-F、微型肌少症风险评估问卷(MSRA)-7和MSRA-5比较，SARC-CalF的敏感度最佳(59%)。此外，最近的一项研究结果显示，单纯小腿围测量筛查肌少症的敏感度即可高达80.4%，远高于SARC-F、SARC-CalF和MSRA-5(分别为10.9%、38.0%和60.7%)，特异度也可达71.8%。因此，更推荐使用小腿围或SARC-CalF用于肌少症的自我筛查。
2．社区医疗机构的筛查和诊断流程：
肌少症起病隐匿，进展缓慢而无声无息，常以跌倒、失能等严重并发症作为首要表现，易被人们所忽视，因此，在社区和基层医疗机构进行广泛的肌少症筛查尤为重要。本共识推荐对所有60岁及以上的社区老年人使用简便有效的"筛查-评估-诊断-干预"诊疗路径，见图1。
对于缺乏诊断仪器的社区医疗机构，应尽早识别肌少症或其风险人群。当老年人出现肌肉力量下降和/或躯体功能下降时，即可考虑为"肌少症可能"，应鼓励其转诊至上级医院进一步确诊。对于具备诊断仪器，主要是有BIA体成分分析仪的基层医疗机构，可在社区进行快速诊断，以尽早进行肌少症的健康教育和积极的行为干预。当老年人出现肌肉量减少合并肌肉力量下降，或合并躯体功能下降时，可诊断为肌少症；若肌肉量减少合并肌肉力量和躯体功能同时下降时，则诊断为严重肌少症。
3．大型综合医院或专科医院的筛查和诊断流程：
(3)导致肌肉耗损的基础疾病如糖尿病、代谢综合征、甲状腺功能紊乱等。
对于已明确诊断肌少症的老年人，应进一步行不良事件的风险评估，包括衰弱、跌倒、失能风险等，从而提供恰当的个体化干预方案，以阻止和逆转肌少症的发展，有效预防肌少症不良事件的发生，见表3。
SARC-F是一项被广泛使用的肌少症自我筛查工具，但因其敏感度较低，更推荐使用小腿围或SARC-CalF用于肌少症的自我筛查。
推荐对所有60岁及以上的社区老年人在社区医疗机构进行简便的"筛查-评估-诊断-干预"肌少症诊疗路径。
在大型综合医院或专科医院，医疗人员在评估和诊断老年人肌少症的同时，应进一步评估分析可能导致肌少症的疾病，并对已明确诊断肌少症的老年人进行不良事件的风险评估，包括衰弱、跌倒、失能风险等，以尽早预防肌少症不良事件的发生。
六、预防和治疗
去除诱因、改善病因是预防肌少症的前提。研究证实，长期的酒精摄入会导致肌肉Ⅱ型纤维(快肌)的萎缩，产生慢性酒精性肌病。香烟也会减少蛋白质的合成，并加速蛋白质降解，导致肌少症的发生。因此，建议积极改善不良的生活方式，戒烟戒酒。多种慢性疾病与肌少症的发生密切相关，需积极治疗基础疾病，预防和逆转肌少症的发生和发展。
营养不良是肌少症发生的重要原因，也是其干预的主要靶点。推荐所有肌少症和可能肌少症的老年人进行必要的营养筛查，如使用Mini营养评估量表(MNA)进行营养状况的评估。对于住院的严重肌少症患者，建议检测营养生化指标如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等。
根据营养评估结果给予足够的能量摄入是保证肌肉量和肌肉质量的必要条件，尤其是足量的蛋白质补充。老年人的蛋白质合成效率下降，需要比年轻人更多的蛋白质进行肌纤维的合成，但老年人的口腔咀嚼功能下降，胃肠道消化功能明显减退，特别容易产生蛋白质的摄入不足。因此，推荐所有存在营养不良或营养风险的肌少症患者在自由进食的同时，进行口服营养制剂的补充(ONS)，并根据病情个体化选择适宜的肠内营养制剂，见表4。对于非肌少症的60岁及以上老年人建议每日摄入1.0~1.2 g·kg-1·d-1的蛋白质以预防肌少症的发生；对于明确诊断的肌少症患者建议每日蛋白质摄入量达到1.2~1.5 g·kg-1·d-1；而对合并严重营养不良的肌少症患者每日蛋白质则需要补充到1.5 g·kg-1·d-1以上；蛋白质摄入需平均分布于每日的3~5餐中。富含亮氨酸的优质蛋白质有利于促进蛋白质合成、减少肌少症的发生，推荐肌少症患者亮氨酸的最低摄入量为55 mg·kg-1·d-1。此外，β-羟基-β-甲基丁酸(HMB)是一种被广泛用于健身者或者运动员的亮氨酸代谢产物，补充HMB对于肌少症具有有效的预防与治疗作用。
运动能显著增加肌肉量和肌肉力量，尤其是抗阻运动。目前研究证实，抗阻训练联合营养补充包括乳清蛋白、支链氨基酸、维生素D和HMB强化牛奶，可显著提高躯体功能、肌肉量和力量。目前已有越来越多的中老年人加入了器械抗阻运动的行列，以期获得更多的肌肉量。但实际上，从肌少症治疗的角度来说，有氧运动与抗阻运动的作用可谓并驾齐驱。有氧运动可以减少身体脂肪比例，减轻机体的慢性低度炎症，降低代谢性疾病的风险；且有氧运动还可以改善心肺功能、改善肌肉代谢以及整体肌肉协调能力，进一步改善老年人的活动能力。因此，我们建议老年人进行多种方式的联合性运动来有效改善躯体功能，包括有氧运动、抗阻运动、拉伸运动以及平衡运动。值得注意的是，老年人往往合并多种慢性疾病如高血压、2型糖尿病、冠心病等，运动需在基础疾病控制稳定后才可实施，并需要制定个体化的运动处方，以避免不适当运动造成的损伤和不良风险。
药物方面，睾酮、雌孕激素替代治疗、选择性雌激素受体调节剂(SERMS)均在研究中被证实可以增加人体的肌肉含量，但目前用于临床治疗肌少症的证据仍不够充分。对于因性激素缺乏导致的严重肌少症的患者，可在排除高危因素的前提下，试验性补充少剂量激素。早期研究结果显示，肌肉生长抑素中和抗体或激活素ⅡB受体阻断可明显增加ASM和躯体功能，但确切的临床益处仍不确定。此外，中医中药对于肌少症的防治也值得进一步尝试和探讨。
推荐老年人尽早改变吸烟、喝酒、久坐不动的不良生活方式，并积极治疗与肌少症相关的基础疾病，以预防肌少症的发生。
推荐对所有肌少症和可能肌少症的老年人进行营养风险的筛查，并给予积极的营养干预，尤其是足量蛋白质的补充。对存在营养不良或营养风险的肌少症患者在自由进食的同时应及时给予口服营养制剂的补充。
推荐肌少症患者在营养补充的基础上进行抗阻训练，并同时联合有氧、拉伸和平衡运动以改善躯体功能。对于合并慢性疾病的老年人需在基础疾病控制稳定后制定个体化的运动处方，以避免不适当运动造成的不良风险。
目前治疗肌少症的药物尚处于研究开发阶段，仍需要更多的临床应用证据支持。
七、总结
随着人口老龄化的加剧，肌少症已成为一个日益严重的健康问题，受到国家和人民的高度关注，因而我们出台了适用于我国人群的诊疗共识，并呼吁广大医务工作者重视老年人群肌少症的早期筛查和防治，从而提高老年人的生活质量，减轻社会和家庭的负担。
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