恶性肿瘤患者CT增强扫描对比剂安全管理专家共识（2022）

恶性肿瘤是严重威胁人类健康和生存质量的疾病，据最新的统计数据显示，因恶性肿瘤而造成的死亡占居民全部死因的23.91%。2020年，中国新发肿瘤病例约457万。其中，最常见的有肺癌、结直肠癌、胃癌、乳腺癌和肝癌，前10位新发恶性肿瘤约占全部新发恶性肿瘤的78.2%。

CT增强扫描常应用于恶性肿瘤的诊断、分期、治疗反应评估及随访复查等。因此，CT增强扫描对恶性肿瘤的诊疗决策起着不可或缺的意义，而恶性肿瘤患者因肿瘤本身、肿瘤相关并发症和药物治疗所导致的不良反应，在CT增强扫描中需要重点关注。

中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会在2017年制定了第1版肿瘤患者CT增强扫描安全管理专家共识，为恶性肿瘤患者CT增强扫描安全管理提供了规范化的指导意见。

然而，随着现代医学的发展、更多临床经验的积累及新的循证医学证据的产生，中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会成员一致认为对第1版共识的内容进行更新非常必要。

因此，基于临床经验、最新的循证医学证据及多轮共识专家组的意见收集和函询，形成了恶性肿瘤患者CT增强扫描对比剂安全管理专家共识（2022）。本共识就恶性肿瘤CT增强扫描的碘对比剂暴露风险、CT增强扫描方案和对比剂注射方案的优化及相关不良反应的处理等进行补充。

本共识遵循推荐评估、发展和评价分级（GRADE）系统，分别给出推荐意见和相应理论依据（表1）。推荐强度分级，考虑了利益平衡、证据质量、价值观和选择意愿以及资源配置4个关键因素。

一、恶性肿瘤患者CT增强扫描中碘对比剂的风险

1.碘对比剂导致的肾损伤。

（1）定义：

目前，国内外指南均采用对比剂后的急性肾损伤［（post-contrast acute kidney injury，PC-AKI）或者（contrast-associated acute kidney injury，CA-AKI）］取代了原先的对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN），用于描述血管内注射碘对比剂后48 h内发生的肾功能突然恶化，而无论对比剂是否是肾功能恶化的原因。本共识推荐使用PC-AKI这一术语。

（2）发生率：

PC-AKI占所有急性肾损伤（AKI）病例的11%，其在所有CT检查中的发生率为2%。因为恶性肿瘤患者需要多次接受CT增强检查，所以在该类人群中PC-AKI的发生率在8%~20%。

（3）PC-AKI机制：

目前仍未被完全阐明，可能涉及多个机制的相互作用。

①碘对比剂对于肾小管上皮细胞的直接肾毒性作用，导致功能丧失以及细胞凋亡，随着细胞损伤的进展，上皮细胞从基底膜脱落，导致管腔阻塞，肾小管内压升高，最终导致肾小球滤过率下降。

②碘对比剂的间接影响包括局部或整体灌注减少引起的缺血性损伤，碘对比剂可能导致由血管活性物质（如内皮素、一氧化氮和前列腺素）局部介导的肾内血管收缩，一方面，肾小球的供血量下降导致肾损伤；另一方面，肾小球因血供减少后造成向肾单位代谢活跃部分的氧输送减少而加重肾损伤。

（4）诊断标准：

临床上评价肾功能常用的指标是血肌酐，但在某些情况下，尚不能监测血肌酐水平时，尿量也可作为评估肾功能的指标。

在改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南中，AKI定义为出现以下情况的任意一种：48 h内血肌酐值上升≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或7 d内升至≥1.5倍基线值，或连续6 h尿量<0.5 ml·kg^-1·h^-1；按照严重程度又可以分为3级。

大部分临床文献推荐使用KDIGO标准来定义AKI，为保持与临床诊断标准一致，推荐PC-AKI诊断标准：静脉内使用碘对比剂48 h内血肌酐上升≥0.3 mg/dL（≥26.5 μmol/L），或7 d内升至≥1.5倍基线值，或连续6 h尿量<0.5 ml·kg^-1·h^-1，按照严重程度分为3级（表2）（高级证据质量，强推荐）。

2.碘对比剂导致的过敏样不良反应。

（1）定义：

几乎所有的药物在发挥其功效的同时都会引发一定程度的不良反应。即便遵照说明书的用法用量进行使用，也有可能出现有害的或与用药目的无关的反应，严重者甚至可危及生命。

碘对比剂不良反应按照发生时间分为3种：

①急性不良反应：发生在对比剂注射后1 h内。

②迟发性不良反应：发生在对比剂注射后1 h至1周内。

③极迟发性不良反应：发生在对比剂注射后1周后。

（2）机制：

大多数过敏样不良反应的发病机制尚不清楚。可能有多种机制所导致免疫效应物的激活，也可能涉及多种血管活性物质或介质（如组胺、补体和激肽系统）调节的失衡或紊乱，而碘对比剂则会直接导致免疫细胞如嗜碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺。

（3）症状：

急性不良反应可表现为程度严重的不良反应，如低血压、喉头水肿等。迟发性不良反应主要表现为与药疹类似的皮肤反应，如斑丘疹、红斑、肿胀和瘙痒等，大多数皮肤反应为轻度至中度，而且为自限性。极迟发性不良反应可表现为甲状腺功能亢进。

3.碘对比剂对心血管的影响。

静脉使用碘对比剂对有基础心血管病变的患者中更为常见和显著。例如，左心衰竭患者无法耐受碘对比剂所造成的渗透负荷和负性变，进而增加发生急性肺水肿的风险。

二、恶性肿瘤患者CT增强扫描前对比剂与AKI的风险评估及管理

1.CT增强扫描前对比剂风险的评估。

（1）碘对比剂适应证和禁忌证的评估：药品说明书是载明药品重要信息的法定文件，临床工作中应严格掌握药品说明书中的适应证，避免不必要的检查。各类碘对比剂产品说明书也均有详细记载禁忌证，具体禁忌证以使用的碘对比剂产品说明书为准。例如，未经控制症状的甲状腺功能亢进患者为使用碘对比剂的禁忌证。

（2）使用碘对比剂的高危人群：

①既往使用碘对比剂发生过敏再次使用相同碘对比剂的患者（5倍风险）；

②有哮喘病史的患者；

③其他过敏史者（2~3倍）。

（3）肾功能评估：

对于恶性肿瘤患者，尤其是合并高危因素的患者，应检测肾功能。高危因素包括非肿瘤相关危险因素和肿瘤相关危险因素。

非肿瘤相关危险因素：年龄>65岁；慢性肾脏病（CKD）；糖尿病；可能的肾损害药物（非甾体抗炎药、肾素血管紧张素转化酶抑制剂等）；其他合并症（肝硬化、心力衰竭等）。

肿瘤相关危险因素：中性粒细胞减少及相关脓毒血症；肾癌肾脏切除术后；血液系统肿瘤；尿路梗阻；造血干细胞移植术后；血栓性微血管病；肿瘤溶解综合征高钙血症；副蛋白相关肾小球疾病；化疗药物毒性。

有以上高危因素的恶性肿瘤患者推荐CT增强检查前应常规检测肾功能（中级证据质量，强推荐）。

本共识建议采用慢性肾脏病流行病学合作组（CKD-EPI）方程来计算成人的估算肾小球滤过率（eGFR）值，而对于儿童则推荐修订的Schwartz方程，见表3（高级证据质量，强推荐）。

2.CT增强扫描前恶性肿瘤患者AKI的风险评估。

AKI是恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，其病因通常是多因素相互作用引起的，如肾脏功能不全、高龄、心力衰竭、贫血、肾毒性药物等。

加拿大开展了一项基于恶性肿瘤与AKI的研究，纳入2007至2014年新诊断为恶性肿瘤且接受系统性治疗（化疗或靶向药）的163 071例患者，研究观察到与AKI相关的风险因素包括年龄、性别、肿瘤分期、CKD、糖尿病和充血性心力衰竭。李阳等对26 914例恶性肿瘤住院患者分析发生AKI的风险因素，结果显示贫血和eGFR≤59 ml·min^-1·1.73 m^-2的患者发生AKI的概率最高（55.7%）。Jin等对7 604例发生AKI的恶性肿瘤患者进行研究，结果显示恶性肿瘤类型、高龄、强化化疗和肾毒性药物是恶性肿瘤患者发生AKI的独立危险因素。

综上所述，恶性肿瘤患者发生AKI是多因素导致的。因此，我们建议在评估恶性肿瘤患者是否为PC-AKI的高危人群时，不应仅基于eGFR，而应综合评估恶性肿瘤患者的个体因素，并与增强CT的临床获益与风险进行权衡。最终，根据其基础情况进行分层管理（表4）（中级证据质量，强推荐）。

三、临床常用碘对比剂的选择和使用

1.临床常用碘对比剂：

目前临床常用的碘对比剂以等渗和次高渗碘对比剂为主，常用的碘对比剂见表5。

2.碘对比剂的安全性：

临床中选择碘对比剂时需综合考量多方面因素，尤其是安全性，如过敏样不良反应、PC­AKI等。An等分析了2014年1月至2016年12月韩国数据库中不同碘对比剂不良反应的发生情况，结果显示，总不良反应和严重不良反应的发生率分别为0.37%和0.02%，急性不良反应的发生率显著高于迟发性不良反应（分别为88.56%、11.4%，P<0.01）。Cha等观察到196 601例患者使用碘对比剂后总急性不良反应发生率为0.73%，严重不良反应发生率为0.01%；其中，次高渗和等渗碘对比剂的不良反应发生率较低。在高风险人群中，与次高渗碘对比剂相比，等渗对比剂可降低PC-AKI的发生率。一项随机对照双盲研究比较碘克沙醇与碘普罗胺在恶性肿瘤患者（eGFR>60 ml·min^-1·1.73 m^-2）中的安全性，结果显示碘克沙醇的安全性更佳。另外有研究证实在恶性肿瘤患者（eGFR<60 ml·min^-1·1.73 m^-2）及糖尿病患者（eGFR<60 ml·min^-1·1.73 m^-2）中使用碘克沙醇安全性良好。

综合考虑多项国内外研究、国际指南及药物经济学因素，本共识推荐恶性肿瘤患者使用非离子型等渗或次高渗碘对比剂，对于伴有PC-AKI高风险因素的恶性肿瘤高危患者推荐首选等渗对比剂，并尽量减少碘对比剂的使用剂量（中级证据质量，强推荐）。

3.对比剂的预处理：

碘对比剂的存放条件必须符合产品说明书的要求，并在使用前建议加热至37 ℃，以降低黏度，便于推注，提高患者的耐受度，减少对比剂过敏样不良反应的发生率。

四、恶性肿瘤患者PC-AKI的预防

1.静脉水化方案：

多因素导致恶性肿瘤患者发生AKI风险高，可达18.6%，对于这类患者更应预防PC-AKI的发生，国内外指南均推荐静脉水化作为预防PC-AKI的有效措施之一，但哪种情况能从静脉水化中获益仍存在争议。最近2项研究（AMACING和Kompas研究）结果显示eGFR值为30~59 ml·min^-1·1.73 m^-2的人群进行水化并没有带来获益。欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）、美国放射学会（ACR）及国内指南均不建议对eGFR≥30 ml·min^-1·1.73 m^-2的人群或透析患者进行水化预防，而对于eGFR为30~44 ml·min^-1·1.73 m^-2的高风险患者，ACR和国内指南建议可以根据患者情况进行个体化预防。对于终末期肾脏功能衰竭（CKD 5期）或严重心力衰竭（NYHA 3~4级）患者，有研究表明，大量静脉补液可能会加剧急性心力衰竭并诱发肺水肿，对于这类人群应进行个体化补液。

结合文献及临床实际情况，本共识认为静脉水化是预防PC-AKI有效的措施之一，尤其是对于eGFR<30 ml·min^-1·1.73 m^-2的患者，推荐的水化方案：静脉输注生理盐水，在给药前和给药后以1 ml·kg^-1·h^-1的速度分别输注3~4 h和4~6 h。静脉注射碳酸氢钠也有较好的预防作用，但因使用碳酸氢钠需综合考虑患者情况，为避免出现电解质紊乱，不作为首选推荐。对于终末期肾脏功能衰竭（CKD 5期）或严重心力衰竭（NYHA 3~4级）患者，应咨询临床医师进行个体化水化预防（中级证据质量，强推荐）。

2.口服水化方案：

口服水化治疗简单、易于接受，但其是否能有效预防PC-AKI还存在争议。ESUR指南不推荐口服水化作为唯一的预防性补液方法。一项前瞻性非劣效研究（NICIR研究）结果显示，在接受CT增强检查的CKD 3b期（eGFR为30~44 ml·min^-1·1.73 m^-2）患者中，口服水化相对静脉水化在预防PC-AKI方面具有非劣效性。另外，对其肿瘤亚组的回顾性分析也获得类似结果。也有多项荟萃研究证实，在预防PC-AKI上，口服水化与静脉水化效果一致。

结合文献及临床实际情况，本共识认为对于eGFR>30 ml·min^-1·1.73 m^-2的患者，口服水化可作为除静脉水化以外的预防方案，推荐的口服水化方案为CT增强检查前2 h口服500 ml水及增强后24 h持续口服2 000 ml水（中级证据质量，强推荐）。

3. 其他药物的使用：

目前还没有药物预防措施（使用他汀类药物、肾血管扩张药、内源性血管活性介质的受体拮抗剂或细胞保护药物）被证实能提供一致的PC-AKI保护作用。

五、恶性肿瘤患者的CT扫描方案和对比剂注射方案

1.CT扫描方案：

（1）确定扫描范围，投照体位的选择根据患者的病情及扫描靶器官，确定扫描的范围，在保证图像质量的前提下尽量采取合适的投照体位。

（2）扫描方案：CT方案应根据患者的恶性肿瘤特征和需要进行个体化，以最大限度地减少辐射暴露和碘对比剂用量的同时满足诊断图像的质量。最近的技术发展（新的图像重建算法，例如第2代和第3代的迭代重建，以及更强大的管发生器）允许在CT采集协议期间降低管电压（kV）。低kV扫描协议（如80 kV）增加了组织对比度，随之，碘在低能量下更好地吸收X线光子，使X线能更接近碘的k-edge，而低kV与传统的120 kV相比，辐射暴露更低。

2.对比剂注射方案：

血管CT成像效果，主要取决于碘流率。碘流率=对比剂浓度×对比剂注射流率。对于体质量相同的患者，如果以相同碘流率给予碘对比剂，CT增强效果相似；实质脏器增强效果，则取决于总碘量（总碘量=对比剂浓度×对比剂体积）。不同浓度碘对比剂均可满足临床需求，高浓度碘对比剂可以降低注射流率；低浓度碘对比剂黏滞度低，有利于对比剂的输送，结合低管电压，可以降低辐射剂量，并可降低不良反应的发生率。

本共识推荐根据恶性肿瘤患者综合情况（如既往行多次化疗的肿瘤患者，需要慎重选择血管穿刺部位、对比剂浓度和对比剂注射流率）选择合适碘对比剂，推荐等渗或次高渗的非离子型碘对比剂，含碘浓度为270~400 mg/ml，应避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂（中级证据质量，强推荐）。

六、CT检查后的护理与不良反应的预防和处理

1.急性过敏样不良反应预防：原则上不推荐进行碘对比剂过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。因为碘对比剂过敏试验没有预测过敏样不良反应发生的价值；其次，其本身也可以导致严重的不良反应发生。另外，ESUR指南不推荐预防用药，因其预防用药有效性的临床证据有限。ACR指南建议预防用药前应评估风险和获益，在充分告知情况下，可以考虑检查前12 h预防用药（皮质类固醇、抗组胺类药物）。

2.留观：注射对比剂后，患者应在医疗环境内留观30 min。

3.急性过敏样不良反应的应对准备：应在检查室备妥的一线急救药品和设备，包括氧气、1∶1 000的肾上腺素、抗组胺药H1注射剂、阿托品、β2受体激动剂气雾器、静脉注射液、生理盐水或林格氏液、抗惊厥药物（安定）、血压计、单向经口“呼吸”机。

4.急性过敏样不良反应的处理方案：急性过敏样不良反应的具体治疗方案如下。

（1）荨麻疹：

散发的、一过性荨麻疹建议采用支持性治疗；

散发的、持续时间长的荨麻疹应遵医嘱给予肌肉内或静脉注射H1受体拮抗剂；

严重荨麻疹应遵医嘱给予1∶1 000肾上腺素，成人0.1~0.3 ml（0.1~0.3 mg）肌肉内注射，6~12岁儿童注射1/2成人剂量，6岁以下儿童注射1/4成人剂量。必要时重复给药。

（2）支气管痉挛：

面罩吸氧6~10 L/min，定量吸入β2受体激动剂气雾剂（深吸2~3次）。

血压正常时肌肉内注射 1∶1 000的肾上腺素0.1~0.3 ml（0.1~0.3 mg），有冠状动脉疾病或老年患者使用较小的剂量，患儿用量0.01 mg/kg，总量不超过0.3 mg。

血压降低时肌肉内注射1∶1 000的肾上腺素：成人剂量0.5 ml（0.5 mg），6~12 岁儿童0.3 ml（0.3 mg），6岁以下儿童0.15 ml（0.15 mg）。

（3）喉头水肿：

给予面罩吸氧6~10 L/min；肌肉内注射1∶1 000肾上腺素，成人剂量为0.5 ml（0.5 mg），必要时重复给药，6~12岁儿童0.3 ml（0.3 mg），6岁以下儿童0.15 ml（0.15 mg）。

（4）低血压：

①单纯性低血压：

抬高双下肢，面罩吸氧6~10 L/min；

快速静脉输注0.9%NaCl溶液或林格乳酸盐补液，无效时肌肉内注射1∶1 000肾上腺素，成人剂量为0.5 ml（0.5 mg），必要时重复给药，6~12岁儿童0.3 ml（0.3 mg），6岁以下儿童0.15 ml（0.15 mg）。

②迷走神经反应（低血压和心动过缓）：

抬高双下肢，面罩吸氧6~10 L/min；

快速静脉输注0.9%NaCl 溶液或林格乳酸盐补液；

静脉注射阿托品0.6~1.0 mg，必要时于3~5 min后重复用药，成人总剂量可达3 mg（0.04 mg/kg），儿童剂量0.02 mg/kg（每次最大剂量0.6 mg），必要时重复给药，总量不超过2 mg。

5.对比剂外渗的处理：

文献报道静脉高压输注对比剂外渗事件发生率为0.1%~1.2%。外渗可能导致周围组织损伤，产生局部的炎症反应，尤其是皮肤。碘对比剂外渗引起的急性组织损伤可能与其高渗透压有关，发生外渗的高危人群包括婴幼儿、老年人、不能进行有效沟通配合者、被穿刺血管情况不佳者。

轻度外渗：无需特殊处理或患肢抬高、局部冰敷或冷湿敷，并监测受检者情况。

中重度外渗：

（1）患肢抬高、局部冰敷或冷湿敷；

（2）50%硫酸镁、黏多糖软膏、0.05%地塞米松局部冷湿敷；

（3）中成药制剂如意金黄散外敷；

（4）密切监测外渗部位的变化并给予对症处理。

6.肾功能监测及随访：

具有PC-AKI风险因素的高危患者（高危患者是指至少具有1个高危特征+1个中危特征，至少具有3个中危特征或至少具有5个低危特征患者）（表4），对比剂给药后48 h应检测eGFR，如果给药后48 h诊断为PC-AKI，则对患者进行至少30 d的临床监测，并定期测定eGFR。

7.特殊人群对比剂使用策略：

（1）透析患者和无尿终末期肾脏病患者由于其肾脏已经失去功能，不会进一步恶化。一项荟萃分析结果显示血管内注射碘对比剂可能不会导致透析患者残余肾功能的显著降低。国内外指南也均不建议对于这类患者在使用碘对比剂后进行额外透析。

综合文献，对于血液透析和腹膜透析患者，不建议碘对比剂注射后立即进行血液透析来清除碘对比剂（中级证据质量，弱推荐）。

（2）服用二甲双胍患者：

二甲双胍是一种基础口服降糖药物，广泛用于2型糖尿病（T2DM）的治疗。二甲双胍发挥药效后会通过肾小球滤过排出体外，当发生PC-AKI，会引起二甲双胍堆积并诱发乳酸酸中毒。ESUR和ACR指南均推荐eGFR>30 ml·min^-1·1.73 m^-2且无AKI的患者，在静脉注射碘对比剂之前，无需停用二甲双胍。多项研究也显示无肾功能受损患者服用二甲双胍不会增加乳酸中毒的风险，因此对于eGFR>30 ml·min^-1·1.73 m^-2的患者，在静脉注射对比剂之前或之后均无需停用二甲双胍。而国内二甲双胍临床应用专家共识提出eGFR>60 ml·min^-1·1.73 m^-2的患者，在造影检查前或检查时必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48 h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。对于中度肾功能不全（eGFR为45~59 ml·min^-1·1.73 m^-2）患者，在注射碘对比剂前48 h必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48 h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

结合文献及产品说明书综合考虑，本共识推荐eGFR<30 ml·min^-1·1.73 m^-2的患者在注射碘对比剂检查前48 h必须停止服用二甲双胍，在检查完成至少48 h后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复使用。对于eGFR≥30 ml·min^-1·1.73 m^-2的患者，综合考虑恶性肿瘤患者病情的复杂性、疾病诊断、肿瘤治疗和血糖控制的需求，与临床医师进行沟通确定二甲双胍的安全使用剂量范围及停药时间（中级证据质量，强推荐）。

8.对比剂间隔注射时间：

ACR指南认为在肾功能正常的患者中，大多数碘对比剂的代谢半衰期约为2 h，肾功能正常的人群需20 h可通过代谢清除^［6］，因此除非在紧急情况下，否则应避免短于24 h的给药间隔。ESUR指南根据eGFR的值建议不同的给药间隔，肾功能正常或中度降低的患者（eGFR>30 ml·min^-1·1.73 m^-2），2次碘对比剂注射的间隔应达到4 h；肾功能重度降低的患者（eGFR<30 ml·min^-1·1.73 m^-2）2次碘对比剂注射的间隔应达到48 h；接受透析的患者如果有残余肾功能，2次碘对比剂注射的间隔至少应达到48 h。一项回顾性分析结果显示4 h内重复检测和4~48 h重复CT增强检查与PC-AKI的风险无显著差异，提示疑似卒中且eGFR≥30 ml·min^-1·1.73 m^-2的患者短时间内重复注射碘对比剂不会增加PC-AKI的风险。

结合文献综合考虑，肾功能正常的肿瘤患者中，除非在紧急情况下，建议大于24 h的给药间隔。肾功能降低的肿瘤患者应结合患者的实际情况，与临床医师进行充分沟通后决定其给药间隔（中级证据质量，强推荐）。

七、处置流程

本共识就肿瘤患者CT增强扫描过程前、中、后关于风险因素的评估以及对比剂的选择绘制了简要流程，供临床实际使用做参考，具体见图1。

八、小结

CT增强检查是肿瘤诊断、分期、治疗评估以及随访中必不可少的检查手段。恶性肿瘤患者由于可能存在其身体素质状况不佳及潜在其他靶器官或组织的受损情况，其在接受CT增强检查时有必要进行全流程的安全管理和个性化处置。因此，本共识就碘对比剂暴露风险评估、CT增强扫描方案和对比剂注射方案优化、检查后的护理及不良反应的处理等进行了较为详细的阐述。当然，本专家共识可能也会存在一些争议的地方，在临床应用过程中可能也会出现新的问题，但随着临床认识的逐步加深和经验积累，该专家共识亦将逐步得到更新与完善。

引用: 中国抗癌协会肿瘤影像专业委员会. 恶性肿瘤患者CT增强扫描对比剂安全管理专家共识（2022） [J] . 中华放射学杂志, 2022, 56(9) : 941-949.

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