机械通气模式选择：ARDS患者PEEP的选择

急性呼吸窘迫综合症患者PEEP的选择

1.ARDS通气面临的问题？

ARDS会有气道塌陷，那么就会存在通气不足；同时，肺不均一病变，在使用PEEP的时候，会存在肺过度膨胀。无论是塌陷还是过度膨胀，其V/Q比值都是失调的，都会影响氧合。

2.保护性通气策略的初始研究是哪个？ 

Amato在新英格兰发表的文章，这一研究最终显示，使用小潮气量、低位拐点+2的PEEP，其病死率明显下降。

3.为何强调小潮气量？

Villar的研究表明，使用小潮气量+高PEEP要较大潮气量+小PEEP的病死率低得多。目前临床已形成共识，对于ARDS，要实施保护性肺通气，选择小潮气量。

4.PEEP真的影响病死率吗？

在ALVEOLI的研究中，对ARDS分为两组，一组采用高PEEP+低吸入氧浓度，一组采用低PEEP+高吸入氧浓度，最终发现两组病死率无差异。从临床研究中，无法明确PEEP可以改善病死率。但PEEP的选择可以改善生理指标，如：提高氧合。

5.如何理解肺压力-容积问题？

我们要理解开放压和闭合压。在刚开始送气的时候，压力增加，但容量基本不变，说明气道没有打开。当压力超过B点（P0，开放压）的时候，肺泡开放，容积进一步增加，此时压力可进一步下降。当达到C点的时候，容积进一步增加的时候，就需要压力进一步增加，如果压力下降，肺泡会塌陷。上图C点对应的压力为闭合压（Pc），超过这个闭合压，肺泡才能维持开放。

6.如何抉择PEEP和吸入氧浓度？

高吸入氧浓度会带来一些伤害，所以，在能够抉择的时候，可选择高PEEP和低的吸入氧浓度。但需要临床综合考虑。一般认为，50%的吸入氧浓度是安全的。

7.进行肺复张的原因是？

ARDS诊断明确者，可行肺复张，挑选合适的PEEP。当无法明确患者是否对肺复张有效的时候，也可尝试肺复张，查看患者对肺复张的效果。

8.常用肺肺复张方法有哪些？

肺复张手法有：控制肺膨胀、压力控制法、PEEP递增法。在这个过程中，需要充分镇静镇痛，甚至是肌松。CPAP会比较明显影响血压，PCV较为中规中矩，PEEP递增法较为费时。肺复张的时候，要首先选择高的PEEP，来寻找开放压，杜斌教授指出，肺复张的压力在60cmH20以下*2min都较安全。在肺复张之后，逐步降低PEEP，达到可接受的目标。

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