回到我国重症医学起步时的3张病床
回到我国重症医学起步时的三张病床
随着时代的发展，我国重症医学学科已呈现出一片欣欣向荣的景象。每个三级综合医院几乎都有不止一个监护室，各种前沿的科学技术和医学的理论实践在这里交汇，演奏出生死线上的瑰丽乐章。
我国重症医学是从1982年北京协和医院外科的3张病床起步，历经发展，在各类重大突发灾难救援中勇挑重担。而这一切，离不开以曾宪九教授、陈德昌教授等为代表的数代重症医学同仁筚路蓝缕，薪火相传。
01
世界重症医学简史
现代重症医学的建立，几乎与新中国同龄。
现代心肺复苏之父——麻醉医生Peter Safar
1950年，现代心肺复苏术之父Peter Safar提出了“高级生命支持”的概念，建议患者在重症监护环境中保持镇静和通气支持，Safar也因此被认为是第一个重症医学专家。
Bj rn Aage Ibsen，当代重症监护医学的创始人
1953年，哥本哈根脊髓灰质炎疫情暴发，为了应对大量集中的机械通气和监护的需要，Bj rn Aage Ibsen建立了世界上第一个重症监护室。
1958年9月18日，他与挪威的Tone Dahl Kvittingen共同撰写了第一个阐述ICU管理原则的文章，该文于1958年9月18日在《Nordisk Medicine》上发表。
1955年，Dartmout（达特茅斯学院）的外科医生William Mosenthal,M.D建立了美国第一个重症监护病房。此后，重症监护的概念逐渐被医学界广泛接受，并在全世界铺展开来。
随着重症监护室和从事重症医学的人员越来越多，亟需一个统一的标准规范和互相交流的平台。1970年，重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）在美国洛杉矶成立，它致力于为重症医护人员和患者家属提供免费的教育材料，并参与各种重症规范与指南的制定。随着各种新技术和新药物的开发，重症医学已经成为一个具有专属医生、护士、呼吸治疗师、康复师、营养师、药师、检验人员等的综合大学科。
02
我国重症医学发展史
（一） 蓄势待发
1949年，新中国成立。西方国家对我国进行封锁，我们面临缺医少药的难题。党和国家的卫生工作中心主要放在中西医结合，以预防为主。当时的医学人才培养主要为短期速成，面向广大基层为主。
直到20世纪60年代，大范围的传染病逐渐被消灭殆尽后，人民群众的健康水平和期望寿命大幅提高，此时医疗开始注重专科发展。大城市里的大医院逐渐建立并扩大，蓄积了许多人才。但由于此后的文革冲击，又造成了医疗水平的停滞不前。
直到1976年后，社会经济蓬勃发展，蓄力多时的医疗行业也随之恢复了活力，进入了一个新的发展时代。彼时，新建的天津市第一中心医院的急性三衰（心、肺、肾）抢救研究室，以及一些大医院在专科病房设置的抢救室，开始了我国医学界对于危重症患者收治和处理的早期探索。
（二）重症医学的启蒙者
20世纪50年代，重症医学理念开始在北美和欧洲孵化，部分生理或生化实验室技术走进病房，实现动态、实时的床边监测。当重症医学在20世纪70年代正式以一门学科出现时，曾宪九教授被强烈吸引。他坚信，没有生理学、病理生理学以及生物化学等方面的发展，现代外科将无法超脱古代外科处理体表外伤或浅在部位病变的局限性。外科学的重大突破必须依靠基础医学来推动，重症医学恰恰可以为外科临床基础研究提供较为理想的基地。
曾宪九为学生讲课
曾教授曾撰文写道：“外科学的重大突破都是由于基础医学的进展而得到促进的”，并亲身投入ICU的实践。当发现ICU可以为外科临床基础研究提供较为理想的基地时，曾教授以坚定的毅力扶植其成长。
上世纪60年代初，曾教授创建协和医院外科代谢与营养实验室。他充分意识到“生物化学的进展使我们对外科病人体液平衡、营养代谢、创伤反应、伤口愈合等外科基本问题有较深入的了解，从而提高手术治疗效果。”他的指导思想非常明确，“临床基础研究是把基础科学最新成果应用于临床，把临床发现的问题反馈基础科学，用实验研究的方法进行探索。目的在于解决临床问题，改进治疗。”
陈德昌教授回忆，北京协和医院外科代谢与营养实验室在20世纪60年代和80年代两个阶段的研究，为危重病人机体反应和器官功能支持等打下了基础。
1978年改革开放后，曾宪九派47岁的陈德昌赴法国学习。临行前，曾宪九特意嘱咐，一定把学习重点放在生理学和病理生理学的基本问题上。“不仅知其然，还要知其所以然。同时学习重症医学新技术，回国后要按国际先进的理念在协和医院建立重症医学科。”
陈德昌教授表示：“曾教授要我下功夫学习基本理论，他要培养的是具有科学思维能力的临床医师，而不是技工。”两年后，陈德昌回国，曾宪九指派他成立重症医学科。1982年，北京协和医院创建外科ICU，设立3张床位；1984年，建立中国第一家综合性ICU，7张床位。曾宪九将其命名为加强医疗科。紧随其后，北京医院1984年建立起规范的呼吸重症监护病房（RICU）。1985年，阜外医院也成立了冠心病重症监护病房。
（三）一个未知世界被开启
陈德昌教授
年迈的陈德昌教授回忆起40年前的求学之路依旧历历在目：“进入ICU，我闯入了一个未知的世界。我等待着某一天会有某位法国大夫为我讲解和指导。这样的一天，这样的医生从来没有出现过。我既然下决心到法国学习，就应该知道自己需要学什么，而不是由别人来告诉我应该学什么。”
第一学年，陈德昌补习了有关重症医学的生理学和病理生理学基本知识。第二学年，陈德昌取得法国医师执业资格，进入病房工作。两年的留法学习，为他回国开展工作打下了坚实的理论基础。
重症医学在国内一开始并不被接受。“没有患者主动来，接诊的都是弥留之际的患者，再不然就是各科室诊断不了的。”陈德昌深知，只有救好了重病人，才能改变大家的看法。为此，他在救治上动了很多脑筋，也渐渐抢救成功了一些危重病人，越来越多的科室愿意把病人送到加强医疗科。在专科实力非常强大的协和医院，一个新科室被认可，是非常不容易的事情。初战告捷，得益于遵循曾宪九在开创重症医学之初的嘱托：敢于冒险，不断创新！
与此同时，加强医疗科开始接收各省市以及军队的进修医生，并受原卫生部的委托开办国家级培训班。1984年，陈德昌首招重症医学研究生。第一批学生，刘大为、杜斌、邱海波、席修明、马朋林、严静等毕业后，到各地医院建立重症医学科，并成长为中国第二代领军人物。这些人才的成长壮大，终于让重症医学赢得了社会的认可。
20世纪80年代是重症医学的创业期。重症医学科开始表现出自己专业的特点：循环、呼吸、肾脏等功能的支持是基础工作；血流动力学监测技术大大提高了休克治疗的准确性；机械通气、营养支持、抗生素合理应用等也有长足进步。“我完成了从0到1的工作，从1到100的进步有一批学生在推动。”陈德昌表示。
（四） 学科发展的强大生命力
陈德昌认为，重症医学毕竟是一门正在发展的新兴学科，还有很多不确定性。要想不断取得突破，必须保持一份好奇心，不断自问为什么。纵观近40年欧美国家的重症医学，有进展，没有突破，发生“钟摆式徘徊”。科学的进步是一个非常艰辛的过程。中国重症医学界，面临同样严峻的挑战。
刘大为，图源：福建省立医院
1997年，加强医疗科已改名为重症医学科，接力棒也交到了刘大为教授手中。2006年，刘大为当选为中华医学会重症医学分会首届主任委员并连任。他组织学会编制了12部重症医学临床指南。2008年，国家标准委员会将重症医学定位为二级学科。2009年，卫生部在“医疗机构诊疗科目的名录”中，增加重症医学科诊疗科目的通知，从此规范了重症医学在我国的建设和发展。
作为我国重症医学的领军人物，刘大为认真思考了如何保持这门新兴学科的生命力。他坚信一门学科要发展必须形成完整、系统、独立的体系。他努力完善核心理论体系，以血流动力学为切入点，从2008年起，历经10年的深入思考，所倡导的“血流动力学治疗—北京共识”终于诞生。陈德昌在接受采访时表示：“这或将形成我国重症医学发展的一个转折点，我国重症医学将有望从欧美先进潮流的追随者转变为引领者。”
邱海波教授在抗击新冠疫情驰援武汉期间的照片，对于媒体“一月白头”的报道，邱海波一再解释说，“没那么夸张”“明显是曝光度问题”。
东南大学附属中大医院重症医学科邱海波教授是陈德昌的学生，也是国内第一位重症医学博士。2012年，邱海波当选重症学会第三届主委。他介绍，重症医学已逐步形成了重症心脏、重症呼吸、重症感染、重症肾脏、重症营养等亚专科，与传统专科协同发展。国内一批知名医院，已形成了具有相应学科理念和学科队伍的重症医学亚专科。2018年，重症医学专科医师培训项目获批成为国家第二批专科医师培训试点专科。他表示，“随着县市级医院对大病诊疗越来越重视，二级、三级医院的重症医学进入高速发展阶段。”
（五）历经考验 蓬勃发展
21世纪以来，重症医学科在我国愈来愈受到重视。在2003年“非典”期间，大量重症肺炎的患者需要有力的呼吸支持，ICU是最佳去处。此时，重症医学科开始在大众眼里崭露头角。在这场阻击病魔的战斗中，重症医学人前仆后继，留下了许多可歌可泣的故事，同时也进一步唤起了各级政府和社会各界对于重症医学的重视。
“重症医生要有全面的知识、快速的反应，讲求团队配合，非常具有挑战性。但越有挑战，越值得去努力，当一个个危重病人起死回生，作为医生的成就感不言而喻。”邱海波谈到，重症医学医师必须是一位临床病理生理学家，了解患者所处的病理生理状态，以及治疗干预对患者病理生理的影响。他介绍，近30年来，学界积极探索器官功能支持和原发病治疗的同时，也在对患者遗传背景、组学问题开展系统性研究，逐步形成了对脓毒症、ARDS的炎症免疫分型和内表型等根本性的病因分类，为重症患者的精准治疗奠定了基础。此外，关注患者长期预后和生活工作质量，如何在突发事件中最大程度降低重症患者的致残率和病死率，仍然是重大挑战。
“有时候，我们尽了最大努力，还是没能挽救患者，但我们的探索不会停。”邱海波说，2000年我国成为亚太重症医学联盟会员，2005年成为世界重症联盟成员。与欧美的同道分享我国重症医学科研和临床进展成为常态。
回顾进入21世纪以来，我国重症医学的发展迎来了一个新阶段。
1996年9月，中国病理生理学会危重病学专业委员会成立。
2005年3月，中华医学会重症医学分会成立。
2008年7月，重症医学科被国务院列为临床医学二级学科。
2009年7月，中国医师协会重症医学分会成立。
2010年，重症医学专业成为了医生执业范围的一个专属专业。
重症医学专业也开始逐渐向专科精细方向发展。从内科ICU（MICU）、外科ICU（SICU），到许多三级学科，如心内、胸外、呼吸、神经，都有了自己的ICU。ICU不仅向越来越精细的纵深，也向越来越广范围的横向发展，体量上成为了一个足以和内、外、妇、儿科并列的二级学科。
学科成立初期，很多重症医生多由麻醉科医生兼任，后多为内科专科医生担任。由于缺乏统一的培训，临床方面的专业水平良莠不齐。为了促进人才队伍的建设和统一从业人员的资质，中华医学会重症医学分会于2009年发起开展了“重症医学专科资质培训项目”（5C培训），以系统、规范及高质量的重症医学专科资质培训工作为基础，着力建设高素质的重症医学从业人员队伍。
小结
没有围墙的ICU（critical care without walls），最早由Hillman在2002年提出。他呼吁重症专家们走出病房，参与到各种紧急医疗活动中，从而更早地识别危重患者，更迅速地开展重症救援。
科技的进步，很多仪器设备的小型化、集成化，为重症医生走出病房创造了有利条件。很多时候灾难发生地远离城市，交通受到破坏，转运不如就地抢救。即使在相对简陋的条件下，ICU对于挽救重症患者生命也是意义重大。
2004年海湾战争期间，英国军队在野战医院里建立了ICU，第一个月收治了47个患者，在极端气候和不时突然断电、毒气袭击警报的环境下，仅6%的患者死亡。
2008年汶川地震期间，前线帐篷ICU中收治了32例患者，仅有6例死亡。在稳定生命体征、纠正生理异常的同时，重症医生还能及时发现并解决关键问题，重症医生参与救援的患者预后更好。
杜斌（左三）正在病区查房
2020年新冠肺炎疫情期间，全国各地重症医学医护人员驰援武汉，还转运去不少重症医学相关设备。根据国家卫健委的数据，全国29个省市派出超过4.2万名医务人员支援武汉市，其中重症医务人员超过1.4万名，占全国重症医务人员资源的10%。北京协和医院内科ICU主任杜斌在新疆防控疫情时表示，作为专家组成员，他的责任不仅是在一线抢救重症病人，还要不断总结经验，摸索治疗新冠肺炎的有效手段。
走出围墙，走向广阔天地，对重症医生来说既是挑战，也是机遇。它将把重症医学理念带到更多的领域，必将对提高重症患者的救治成功率大有裨益。