浅表淋巴结结核的诊断与治疗专家共识
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肺外结核占结核病的10%~25%，而浅表淋巴结结核是肺外结核的最常见类型，其中，以颈部多见，其他还可见于腋下、腹股沟等部位。上颈部淋巴结结核多由扁桃体、龋齿和鼻咽部等部位被MTB侵入而引起，而下颈部及腋下淋巴结结核多由肺部MTB播散所致。浅表淋巴结结核多见于儿童、青壮年及女性，年老体弱者亦可发生。随着儿童卡介苗接种的普及、儿童MTB感染率的下降，浅表淋巴结结核好发年龄已推迟至20~45岁。女性多发的原因可能与遗传易感性、内分泌等因素导致免疫反应差异有关，尚需进一步研究。
共识1：
浅表淋巴结结核是肺外结核的最常见类型，颈部淋巴结为好发部位，多见于青壮年及女性(B1)。
淋巴结是吞噬细胞向T细胞递呈抗原的关键器官，能够启动T细胞免疫应答，发挥抗结核保护作用。浅表淋巴结结核的发生、发展与患者的免疫状态密切相关，HIV感染或AIDS、营养不良、糖尿病、血液系统恶性肿瘤、矽肺、类固醇和免疫抑制剂治疗、肿瘤坏死因子单克隆抗体的使用等因素降低了患者免疫力，显著增加了浅表淋巴结结核发病的风险。
人体淋巴系统一方面引流淋巴液，清除机体内的异物、细菌等，另一方面淋巴系统是机体防御的天然屏障，分散于身体各部位的淋巴结似滤过装置，可有效阻止经淋巴管进入的MTB。MTB可通过淋巴管引流和血行播散至淋巴系统，也可能是局部器官感染的MTB蔓延所致。其中，颈部和腋下淋巴结结核以血行播散为主，MTB可以经过锁骨上静脉的静脉角等侵入静脉血液系统；也可以通过吞噬MTB的肺泡巨噬细胞或树突状细胞向淋巴结和血液运输；MTB从区域性淋巴结可通过淋巴系统传播至其他淋巴结，或少量MTB通过淋巴结到达血流，从而传播至全身各器官。
共识2：
免疫缺陷或免疫受损增加发生浅表淋巴结结核的风险。浅表淋巴结结核可由MTB感染后经血行播散、淋巴系统传播或直接蔓延所致 (B1)。
浅表淋巴结结核起病较为隐匿，症状多不典型，其临床表现与涉及的淋巴结部位相关。
1.症状：
浅表淋巴结结核早期可无全身症状，在颈部、腋下、腹股沟等处出现大小不一，逐渐增大的无痛性结节或包块，以颈部最为常见，单侧多见，亦可双侧。早期皮肤外观无改变，肿大淋巴结多具有活动性，不伴发热等中毒症状。如未经治疗，包块可进行性增大，皮肤红肿，出现疼痛、包块粘连，可化脓、破溃，形成皮肤窦道，可有皮肤色素沉着，排出脓液或坏死物。急性起病患者可出现全身中毒症状，如发热、盗汗、消瘦、纳差、乏力等；慢性起病者，多无全身中毒症状，常表现为局部肿块或组织压迫症状，个别患者会出现声音嘶哑、咳嗽、呼吸困难等。
2.体征：
早期在颈部、腋下和腹股沟等部位的淋巴结可触及肿大，质地略硬，表面光滑，有活动性，无压痛，局部皮肤色泽及温度无异常，多发者可连成串，大小、深浅不一，沿血管分布；中期各个淋巴结相互粘连，融合成团，形成不易推动的包块，边界不清，可有不同程度的压痛，皮肤红肿，部分变软，出现波动感；严重者出现皮肤破溃及窦道。
共识3：
浅表淋巴结结核轻者无任何症状，重者可出现全身结核中毒症状。一般表现为单侧、多发的淋巴结肿大，易相互融合成包块，严重者出现局部液化、坏死，皮肤破溃及窦道形成 (A1)。
一、超声检查
共识4：
超声显示浅表淋巴结中央无回声伴边缘环状低回声、呈串珠样改变、窦道形成应高度怀疑浅表淋巴结结核。超声引导下经皮穿刺及组织活检是明确浅表淋巴结结核诊断最直接简便的手段 (B1)。
二、CT检查
三、MRI检查
四、PET-CT检查
共识5：
浅表淋巴结结核首选超声检查，增强CT常对于颈部淋巴结结核鉴别有较大价值。当组织活检无法确诊时，可行MRI增强或PET-CT检查辅助诊断，但较少选用 (B1)。
一、病原学检查
浅表淋巴结结核的病原学检查方法包括标本涂片抗酸杆菌染色显微镜检查、MTB核酸检测、分枝杆菌分离培养、菌种鉴定和药物敏感性试验 (简称“药敏试验”)。浅表淋巴结穿刺物或抽取的脓液涂片抗酸杆菌染色显微镜检查和分枝杆菌培养是诊断浅表淋巴结结核的常用细菌学检查方法，但无法鉴别MTB和非结核分枝杆菌 (NTM)，且阳性率较低 (10.9%~32.0%)；而采用分子生物学方法检测MTB核酸具有较高的敏感度 (78.0%~97.0%) 和特异度 (74.0%~90.0%)，而且快速，不受性别、年龄和感染部位的影响。分枝杆菌菌种鉴定 (包括传统的菌种鉴定方法和分子菌种鉴定方法) 对于鉴别MTB和NTM感染所致浅表淋巴结炎至关重要，这两类浅表淋巴结炎的治疗方案不同。MTB药敏试验 (包括表型药敏试验和分子药敏试验) 可了解MTB对大多数一线和二线抗结核药物的敏感性，发现耐药MTB，指导临床制定合理、有效的化疗方案。
共识6：
建议浅表淋巴结的穿刺物或抽取的脓液进行病原学检测 (包括涂片抗酸杆菌染色显微镜检查、MTB核酸检测、分枝杆菌分离培养、菌种鉴定和药敏试验)，为浅表淋巴结结核的诊断和鉴别诊断提供可靠的依据。分子生物学检测的敏感度及特异度明显高于细菌学检查 (A1)。
二、病理学检查
对于无MTB感染证据未发生液化的淋巴结，病理组织活检结果更有价值。淋巴结结核的病理特征性改变为慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死。肉芽肿的中心为坏死物和MTB，围绕上皮样组织细胞、多核朗格汉斯巨细胞和淋巴细胞；中央的坏死由无结构嗜酸性物质构成，其内散在核碎片；上皮样组织细胞为高度活化的巨噬细胞，肉芽肿的早期阶段其内上皮样细胞较前增大，胞浆丰富，细胞界限不清，晚期则透明变性和钙化。多种抗酸杆菌染色方法均可用于识别组织切片中的抗酸杆菌。MTB分子病理检查主要通过PCR方法在组织标本中检测出MTB特异性基因片段，可有效提高组织标本诊断阳性率，并可明确有无耐药性，分子病理检查可以用来明确诊断。
共识7：
对于无MTB感染证据未发生液化的无痛性、单发或多发浅表淋巴结，应尽早行淋巴结活检取得病理证据，慢性肉芽肿性炎伴干酪样坏死是浅表淋巴结结核的典型病理改变，MTB分子病理学阳性可作为诊断依据 (A1)。
三、免疫学检查
1.MTB感染检测：目前国内外推荐的MTB感染检测方法主要有传统的结核菌素皮肤试验 (TST)、γ-干扰素释放试验 IGRA)和MTB特异性抗原皮肤试验 (TBST)。我国还有2个新的MTB感染检测方法问世，如MTB特异的IFN-γ和白细胞介素 (interleukin, IL)-2联合检测，γ-干扰素诱导蛋白-10 (interferon gamma-induced protein 10, IP-10) mRNA转录水平的检测。
TBST是使用MTB特异性重组融合蛋白抗原[早期分泌抗原靶6 (early secreted antigenic target-6, ESAT-6) 和培养滤液蛋白10 (culture filter protein-10, CFP-10)，简称EC]进行皮肤试验。将EC注射于人体前臂掌侧皮肤内诱导Ⅳ型迟发型变态反应，注射后48~72 h检查注射部位反应，记录红晕和硬结的横径及纵径的毫米数，以红晕或硬结大者为准，反应平均直径[(横径+纵径)/2]≥5 mm为阳性反应。凡有水疱、坏死、淋巴管炎者均属强阳性反应。
MTB感染的诊断标准如下：
（1）在下列情况下TST硬结平均直径≥5 mm即可诊断为MTB感染：没有卡介苗 (BCG) 接种或NTM干扰；HIV阳性；接受免疫抑制剂治疗≥1个月；与活动性肺结核患者有密切接触的未接种BCG的5岁以下儿童；
（2）在BCG接种地区或NTM感染地区，以TST硬结平均直径≥10 mm为MTB感染标准；
（3）EC皮肤试验红晕或硬结平均直径≥5 mm：
（4）IGRA检测阳性。IGRA和EC皮肤试验检测MTB感染不受BCG接种的影响，也较少受到NTM感染的影响，比TST具有更高的特异性。IGRA的阳性率 (70.1%) 明显高于TST的强阳性率 (28.7%)。虽然MTB感染检测阳性无法鉴别是MTB感染还是活动性结核病，但可辅助诊断浅表淋巴结结核。
2.MTB抗体检测：
MTB抗体检测操作简单且快速。不同个体对MTB不同抗原的反应不同，且对某一种抗原的反应也存在阶段性差异。目前临床上大多采用多种抗原组合或嵌合的检测方法，以提高其诊断的敏感度。浅表淋巴结结核患者MTB抗体检测的敏感度 (23.0%~100.0%) 和特异度 (59.0%~100.0%) 表现出高度可变，因此，MTB抗体检测阳性只具有一定辅助诊断价值。
3.免疫状态评估：
浅表淋巴结结核患者的免疫状态会影响免疫学检查的敏感性及化疗效果。若条件允许，建议对浅表淋巴结结核患者进行免疫功能状态评估，尤其是存在以下情况的患者：
（1）年龄≥60周岁者；
（2）合并病变广泛、病情严重或复治/耐多药结核病患者；
（3）合并严重感染、反复感染，尤其是HIV感染者；
（4）合并糖尿病者；
（5）合并贫血或低蛋白血症者；
（6）有免疫缺陷病家族史、长期使用免疫抑制剂、器官移植术后、合并恶性肿瘤者；
（7）淋巴细胞计数低者。若淋巴细胞亚群分析出现免疫细胞数量明显减少，TST或EC皮肤试验阴性，则提示患者免疫功能低下。
共识8：
MTB感染检测 (包括皮肤试验和IGRA) 阳性和MTB抗体检测阳性可作为浅表淋巴结结核辅助诊断指标 (B1)。
共识9：
若浅表淋巴结结核患者淋巴细胞亚群分析出现免疫细胞数量明显减少，TST或EC皮肤试验阴性，则提示患者免疫功能低下 (B1)。
浅表淋巴结结核的症状及体征多不典型，因此，在诊断上需将流行病学史、临床表现与影像学辅助检查、实验室检查等相结合进行诊断。
1.诊断依据：
（1）有肺结核病史，或胸部影像学检查发现结核病病灶，或活动性肺结核患者密切接触史。
（2）有浅表淋巴结结核的症状及体征。
（3）超声及影像学检查符合淋巴结结核的相关表现。
（4）实验室检查病原学阳性或病理学检查存在典型病变。
（5）免疫学检查证实存在MTB感染或MTB抗体阳性。
2.诊断：
（1）确诊病例：具备上述诊断依据中第2和4条者。
（2）临床诊断病例：同时具备上述诊断依据中第1、2、5条或第1、3、5条者，且诊断性抗结核治疗有效。
（3）疑似病例：具备上述诊断依据中第2和3条中任一条者。
共识10：
确诊浅表淋巴结结核的金标准为病原学阳性和 (或) 病理学检查存在典型病变 (A1)。浅表淋巴结肿大伴免疫学检查证实存在MTB感染且诊断性抗结核治疗有效，可以临床诊断浅表淋巴结结核 (B1)。
根据治疗方法可分为全身化疗、局部治疗及中西医结合治疗等。
一、全身化疗
抗结核治疗是所有浅表淋巴结结核的基础治疗。浅表淋巴结结核的治疗方案与肺结核类似，采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇/链霉素为主的抗结核治疗方案，疗程一般为9个月，根据病情评估可适当延长疗程。部分患者复发原因与局部药物浓度不足、病灶部位过深、病灶多发等有一定的关系。浅表淋巴结结核发生耐药的比例较低，一般为2.3%~12.7%；合并HIV感染时，耐药率可达37.5%。通过药敏试验检查提示耐药时，其方案与耐药肺结核相同。浅表淋巴结结核如果感染早期及时化疗，可以完全恢复；如果感染时间较长，由于病灶后期浅表淋巴结形成纤维化或钙化，局部结节包块不会完全消失。目前认为当浅表淋巴结缩小至横径<1 cm，淋巴结内无液性暗区或出现钙化，结构相对正常，且窦道愈合，全身症状消失，连续3个月病灶无变化可考虑停药。
共识11：
浅表淋巴结结核的化疗疗程一般为9个月，如病情评估疗效欠佳可适当延长疗程。当浅表淋巴结缩小至横径<1 cm，淋巴结内无液性暗区或出现钙化，结构相对正常，且窦道愈合，全身症状消失，连续3个月病灶无变化可考虑停药。反复化脓、病灶增多增大时应进行耐药检测，并根据药敏试验结果调整治疗方案 (C1)。
二、局部治疗
在全身抗结核化疗的基础上，局部注射抗结核药物能够提高病灶内有效药物浓度，迅速杀灭MTB。在全身治疗的基础上，建议脓肿型抽出脓液后注入抗结核药品 (可选用链霉素、异烟肼、利福平、硫酸阿米卡星等)，平均每周1~2次；窦道坏死型在清除坏死物的同时可用棉签蘸取抗结核药物带入药物。若病灶大，脓液多，可每周治疗2~3次。当淋巴结明显缩小，脓液基本吸收，可停止局部治疗。
共识12：
浅表淋巴结结核可以采用局部注射抗结核药物治疗。脓肿型可局部穿刺抽出脓液注入抗结核药品；窦道坏死型清创时可使用蘸取抗结核药物的棉签。局部注药可增加浅表淋巴结局部药物浓度；起到快速杀菌、缩短疗程、提高治愈率的作用 (C1)。
超声药物导入治疗是电致孔、超声空化、现代离子导入等技术的系统整合，可发挥叠加效应，程序化靶位给药，避免全身用药在肝脏的“首关效应”，迅速提高局部药物浓度，延长药物的效应时间，达到治疗目的。可以选用异烟肼注射液 (0.1g)+硫酸阿米卡星注射液 (0.2g)，或异烟肼注射液 (0.1g)、注射用利福平 (0.45g) 交替使用，每周3~5次，每次20~30 min，或辨证选用中药，疗程2~3个月，能加快临床症状的缓解，促进肿大淋巴结的吸收，明显提高淋巴结结核治愈率。
共识13：
抗结核化疗联合超声电导仪靶位透入抗结核西药或中药治疗浅表淋巴结结核，可加快临床症状的缓解，促进肿大淋巴结的吸收，提高淋巴结结核治愈率 (C2)。
三、手术治疗
大多数浅表淋巴结结核无需手术，手术不推荐为常规治疗手段。经规范抗结核治疗后：
（1）病灶局限的、较大的、能推动的淋巴结，如果没有明显液化，可考虑外科手术切除，缝合切口；
（2）寒性脓肿已破溃或形成窦道者，如继发感染不明显，可行刮除术，伤口不缝合，并以链霉素液或中药外用换药；
（3）寒性脓肿继发感染者，需先行切开引流，感染控制后，再行刮除术。手术治疗可能损伤周围组织，出现切口不愈及乳糜瘘等并发症，存在复发可能，应严格掌握手术适应证，精心选择手术时机，手术应慎重。
共识14：
手术不作为浅表淋巴结结核的常规治疗手段，当全身治疗和局部治疗后淋巴结结核病灶不能完全消失时，可考虑手术。但手术并发症多，应严格掌握手术适应证，精心选择手术时机，手术应慎重 (B1)。
四、中西医结合治疗
共识15：
中西医结合治疗，尤其是中医外治法协同抗结核西药治疗浅表淋巴结结核可提高治愈率，促进淋巴结液化吸收，缩短创面愈合时间，减少抗结核药物的不良反应 (B1)。
五、免疫辅助治疗
共识16：
对于免疫评估提示有免疫缺陷或免疫受损者,可辅助免疫调节剂治疗 (C2)。
浅表淋巴结结核总体预后好，部分患者可自愈，大部分患者经内科治疗可治愈。采用局部治疗结合全身化疗可以降低手术率，减轻全身药物不良反应，缩短疗程，提高治愈率，降低复发率。手术不作为浅表淋巴结结核的常规治疗手段，当内科治疗效果不佳时，可考虑手术，但手术并发症多，应慎重。早期诊断，早期治疗，针对不同类型浅表淋巴结结核采用适合的方法对预后有重要的影响。
引用：王涛,吴雪琼,俞珊,李志明.浅表淋巴结结核的诊断与治疗专家共识[J].中国防痨杂志,2023,45(06):531-542.
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