系统性红斑狼疮诊疗规范2023
系统性红斑狼疮（SLE）是以自身免疫性炎症为突出表现的典型的弥漫性结缔组织病，发病机制复杂，目前尚未完全阐明。SLE的主要临床特征包括：血清中出现以抗核抗体（ANA）为代表的多种自身抗体及多器官和系统受累。SLE好发于育龄期女性，女性发病年龄多为15~40岁，女：男约为7~9∶1。SLE的发病率和患病率在不同种族人群中具有一定差异，亚洲及太平洋地区SLE的发病率约为每年2.5~9.9/10万，患病率约为3.2~97.5/10万［1］。为在深入认识SLE，中华医学会风湿病学分会在充分参考各级循证医学证据、国内外权威诊治指南和专家建议的基础上，制定了本规范，旨在提高我国SLE的诊治水平。
书籍广告
1. 一般辅助检查：SLE临床表现的多样性导致其一般实验室检查同样具有多样性。根据SLE患者受累器官/系统的不同，其一般实验室检查结果亦有不同，但患者通常表现为红细胞沉降率升高。血液系统受累的患者可表现为白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少和贫血等；血白蛋白水平下降、肌酐升高、尿常规异常等提示SLE肾脏受累。
此外，免疫复合物激活经典补体途径导致相关补体成分消耗，补体C3、补体C4和总补体活性（CH50）下降。然而，低补体血症并非SLE的特异性表现，任何有免疫复合物参与发病的疾病均可有低补体血症。
2. 诊断性检查：免疫荧光ANA是SLE的筛选检查。对SLE的诊断敏感度为95%，特异度相对较低为65%。除SLE外，其他结缔组织病的血清中亦常存在ANA，部分慢性感染亦可出现低滴度ANA。
抗ENA抗体包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体。抗Sm抗体见于10%~30%的SLE患者，对SLE诊断具有高度特异性；抗Ro/SSA抗体和抗La/SSB抗体是干燥综合征的特征型抗体，亦可见于SLE患者，通常与亚急性皮肤红斑狼疮、新生儿狼疮及胎儿心脏传导阻滞相关。抗双链DNA抗体见于60%~80%的SLE患者，对SLE诊断的特异度为95%，敏感度为70%。
此外，SLE患者常出现aPL阳性，aPL包括狼疮抗凝物（LAC）、抗心磷脂抗体（aCL）和抗β2糖蛋白抗体。aPL阳性的SLE患者易发生血栓和妊娠并发症，如复发性流产。aPL的检测结果随时间变化，因此需定期复查。
3. 病理检查：SLE患者出现皮肤受累时可行皮肤组织活检。急性皮肤型狼疮可表现为表皮萎缩，基底细胞液化变性；真皮浅层水肿，皮肤附属器周围淋巴细胞浸润；表皮与真皮交界处存在IgG、IgM、IgA和/或补体C3沉积。盘状红斑皮肤损害的病理表现为表皮角化过度、毛囊口扩张，颗粒层增厚，棘层萎缩，表皮突变平，基底细胞液化变性；真皮浅层可见胶样小体，皮肤附属器周围见较致密的灶状淋巴细胞浸润；表皮与真皮交界处存在免疫球蛋白沉积。
SLE患者出现肾脏受累时，肾组织活检病理通常表现为免疫复合物相关肾小球肾炎，详见《狼疮肾炎诊疗规范》［2］。
1. SLE的诊断要点：SLE是一种多系统受累、高度异质性的自身免疫病，故应对患者进行全面的病史采集、体检和实验室检查的评估，诊断要素包括：多系统受累的临床表现和免疫学异常（特别是ANA阳性）。有两个以上系统受累合并自身免疫证据（如自身抗体阳性、补体降低等）的年轻女性，需高度警惕SLE。有典型皮肤表现的SLE不易漏诊，但早期不典型的SLE可表现为抗炎退热治疗无效的反复发热；反复发作的非致畸性多关节痛和多关节炎；持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象；肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；血小板减少性紫癜或溶血性贫血；不明原因的肝炎；反复自然流产或深静脉血栓形成或非高危人群出现卒中发作等。
2. SLE的分类标准：随着对SLE认识的不断深入及免疫学检测的进展，SLE的疾病分类标准不断更新，在提高敏感度和特异度的同时，亦促进了SLE的早期诊断。目前普遍采用的诊断标准包括：1997年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE分类标准［3］，2012年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC）发布的SLE分类标准（表1）［4］，2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）与ACR联合发布的SLE分类标准（表2）［5］。
分类标准的变迁，体现以下几个方面的更新：（1）重视肾脏病理；（2）重视免疫学指标；（3）重视早期诊断；（4）重视更新流行病方法学。2012年SLICC发布的SLE分类标准与1997年ACR修订的SLE分类标准比，其敏感度升至94%，而特异度不变为92%；2019年EULAR与ACR联合发布的SLE分类标准的敏感度为96%，特异度为93%。
3. SLE疾病活动性和严重程度评估：SLE病情复杂多变，对疾病活动性和严重度做出正确评估是制定治疗方案和判断预后的重要依据。评估SLE疾病活动性最常用的是SLE疾病活动指数（SLE disease activity index，SLEDAI），其中较为常用的是SLEDAI-2000（表3）。在SLE活动性评价中，需鉴别患者的临床症状是由活动性炎症抑或药物治疗或感染所致。此外，对神经系统症状，亦需鉴别活动性炎症和血管栓塞所致的临床表现。虽然SLEDAI是目前使用最广泛的疾病活动性评分，但其仍存在一定的局限性，对SLE疾病活动性的评估应综合判断，不拘泥于疾病活动性评分量表。
根据SLE整体活动性，可将SLE疾病严重程度分为轻度、中度和重度。轻度SLE指具有轻度临床表现、无重要脏器累及的患者，可表现为轻度关节炎、皮疹（范围<9%体表面积）、无危及生命的血液系统受累，SLEDAI≤6；中度SLE具有更多、更严重的临床表现，可有脏器受累，但尚无威胁器官功能或生命的表现，可表现为中重度关节炎、范围较大的皮疹、皮肤血管炎、浆膜腔积液等，SLEDAI为7~12；重度SLE常危及器官功能或生命，表现为急进性肾小球肾炎、神经精神狼疮、狼疮性肺炎、肠系膜血管炎、血小板减少（<20×109/L）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）或急性溶血，SLEDAI>12。
（一）治疗原则和目标
SLE的治疗原则是早期、个体化、多学科治疗，同时应充分考虑患者意愿及医疗和社会成本。SLE治疗的短期目标为控制疾病活动、改善临床症状，达到临床缓解或低疾病活动度；长期目标为预防和减少复发，减少药物不良反应，预防和控制疾病所致的器官损害，实现病情长期持续缓解，降低致残率和病死率，提高患者的生活质量［6］。
（二）一般治疗
包括患者教育、生活方式改变和辅助治疗。宣教的目的是帮助患者正确认识疾病，学会自我识别疾病活动的征象，从而提高治疗和长期规律随访的依从性。生活方式改变包括防晒、防寒、戒烟、适当体育锻炼、控制体重和补充维生素D。辅助治疗主要包括必要的疫苗接种、血压和血糖的药物控制以及在aPL阳性的患者中进行抗凝和抗血小板治疗。
（三）SLE的药物治疗
SLE是一种具有高度异质性的疾病，药物治疗应根据病情的轻重程度、器官受累及合并症情况，结合循证医学证据制定个体化治疗方案。
SLE的治疗药物包括：激素、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂。激素的使用剂量和给药途径取决于器官受累的类型及疾病的严重程度，在维持治疗中应尽可能使用小剂量激素（泼尼松<7.5 mg/d或等效剂量的其他激素）治疗；所有无禁忌的SLE患者均应长期接受羟氯喹治疗，羟氯喹治疗前应行眼科检查，具有高风险（长期服用和/或使用高剂量羟氯喹、伴有肝肾疾病、同时使用他莫昔芬、有视网膜或黄斑疾病史、高龄等）的SLE患者建议每年进行1次眼科检查，具有低风险的患者建议服药第5年起每年进行1次眼科检查；对激素联合羟氯喹治疗效果不佳或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的SLE患者，建议加用免疫抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）治疗；伴有脏器受累的SLE患者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂；经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑加用生物制剂（如贝利木单抗、泰它西普等）进行治疗。
1. SLE不同疾病严重程度的治疗
（1）轻度SLE：予羟氯喹或非甾体抗炎药控制病情，当无法控制病情时可考虑使用小剂量激素治疗。
（2）中度SLE：予中等剂量激素（0.5~1 mg·kg-1·d-1泼尼松或等效剂量的其他激素）进行治疗。若中等剂量激素难以快速控制病情时，在适当增加激素剂量的基础上，可联合使用免疫抑制剂作为激素助减剂。
（3）重度SLE：予标准剂量激素（1 mg·kg-1·d-1泼尼松或等效剂量的其他激素）联合免疫抑制剂进行治疗，通常分为诱导缓解和维持治疗。对威胁生命的狼疮危象（急进性肾小球肾炎、神经精神狼疮、重症血小板减少性紫癜、弥漫性出血性肺泡炎、严重的肠系膜血管炎等），推荐使用激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗，激素冲击治疗为静脉滴注甲泼尼龙500~1 000 mg/d，连续使用3 d为一个疗程，冲击治疗后改口服泼尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1或等效剂量的其他激素。免疫抑制剂常选用环磷酰胺。对难治/复发性重症SLE，可考虑利妥昔单抗治疗。大剂量人静脉用免疫球蛋白（IVIG）可用于重症血小板减少性紫癜的急性期，IVIG一方面对SLE本身具有免疫治疗作用，另一方面具有非特异性的抗感染作用，可对大剂量甲泼尼龙和环磷酰胺的联合冲击治疗所致的免疫抑制起到一定的保护作用。
2. SLE不同器官受累的治疗
（1）皮肤受累：SLE皮肤受累的一线治疗包括局部用药（激素、钙调磷酸酶抑制剂）、抗疟药（羟氯喹）和/或全身用激素，对治疗无反应或需要高剂量激素治疗时，可添加甲氨蝶呤、维甲酸类、沙利度胺或吗替麦考酚酯。对难治性或复发性皮疹，可使用贝利尤单抗。
（2）骨骼肌肉受累：关节受累的SLE患者，在激素和羟氯喹治疗的基础上，可使用非甾体抗炎药作为一线治疗，对非甾体抗炎药不耐受或有禁忌证、或关节症状持续且难治的SLE患者，可加用甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A等免疫抑制剂。
（3）狼疮性肾炎（LN）：详见《狼疮肾炎诊疗规范》［2］。
（4）神经精神狼疮：SLE导致的神经精神症状，需首先排除其他非原发病活动所致的神经精神症状，包括中枢神经系统感染、代谢因素与药物诱导因素等，可通过神经影像、脑脊液检查进行辅助诊断，同时考虑危险因素（症状出现的类型和时间与SLE发病的相关性、年龄、非神经系统的狼疮活动情况、是否存在aPL等）进行鉴别。
由SLE所致的神经精神症状，需鉴别是以免疫介导炎症病变为主抑或血栓性病变（如与aPL相关）为主。对免疫介导的重度神经精神狼疮综合征，可采用激素冲击治疗，效果不佳时可加用环磷酰胺，部分难治性病例可考虑使用利妥昔单抗治疗。对动脉粥样硬化血栓形成或aPL相关症状，需行抗血小板或抗凝治疗［调整国际标准化比值（INR）2~3］。此外，神经精神狼疮综合征的治疗应强调在控制原发病的基础上积极对症治疗，对严重的精神症状需行抗精神症状治疗，对癫痫发作者需要抗癫痫治疗。
（5）血液系统受累：SLE相关免疫性血细胞减少较为常见，当出现免疫性血小板减少和自身免疫性溶血性贫血时，建议使用高剂量激素（1~2 mg·kg-1·d-1），并启用免疫抑制剂（吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤或环孢素A）治疗。严重免疫性血小板减少的治疗包括激素冲击治疗和/或联合IVIG（尤其有活动性出血、存在大剂量激素应用禁忌证、或需要短期内迅速提升血小板计数的患者），治疗后血小板升至50×109/L时序贯免疫抑制剂治疗，若为难治性或复发性病例，可考虑利妥昔单抗作为二线治疗，若治疗效果仍不佳（血小板计数<50×109/L），可考虑血小板生成素（TPO）激动剂或脾脏切除作为三线治疗。
噬血细胞综合征是SLE较为少见但致命的并发症，大剂量激素冲击为其一线治疗，疗效不佳时可加用环孢素A或阿那白滞素治疗；对SLE疾病活动严重或累及中枢神经系统的患者，小剂量依托泊苷（50~100 mg/m2 每周1次）有一定的疗效。
（6）PAH：对活动性SLE和出现PAH相关症状（乏力、活动后气促、心悸、晕厥、胸痛和咯血等）的患者，尽快行经胸超声心动图检查以筛查PAH，筛查阳性者需经右心漂浮导管检查明确诊断。SLE合并PAH的患者，推荐治疗达到SLE疾病缓解和PAH临床达标的双重达标。SLE疾病活动且PAH治疗未临床达标者（临床达标指无右心衰竭临床表现且影像学右心结构和功能正常），除PAH靶向治疗外，需积极治疗SLE，建议使用高剂量激素和免疫抑制剂（环磷酰胺、吗替麦考酚酯等）；SLE已缓解而PAH治疗未达标者，在SLE维持治疗的基础上加强PAH的靶向治疗（如不同作用机制的靶向药物联合治疗），靶向治疗药物包括内皮素受体拮抗剂、前列环素类似物、5型磷酸二酯酶抑制剂和鸟苷酸环化酶激动剂。
（7）肺部受累：弥漫性出血性肺泡炎常出现在疾病高度活动的SLE患者中，大部分患者以咯血和呼吸困难为主要表现，部分患者起病可无咯血，支气管镜检查有助于明确诊断。该病进展迅速、预后较差，在排除感染后尽快使用大剂量激素冲击治疗，可联合IVIG和血浆置换，其他治疗包括氧疗、必要时机械通气、控制感染和支持治疗。SLE相关肺间质病变通常对激素治疗反应较好，可选择环磷酰胺或吗替麦考酚酯作为免疫抑制剂，维持期治疗可选择吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。
（8）心脏受累：SLE相关心包炎对中等剂量激素（0.5 mg·kg-1·d-1）治疗反应较好，少数重症心包炎需使用大剂量激素冲击治疗，另可加用秋水仙碱治疗。心肌炎较为罕见，严重影响心脏功能者需使用大剂量激素冲击联合环磷酰胺治疗。SLE患者出现瓣膜病变时，需在手术前进行预防性抗感染治疗，以减少感染性心内膜炎的发生率。此外，羟氯喹的罕见不良反应为肥厚限制性心肌病，伴或不伴心脏传导系统病变，病情严重且预后较差，需早期识别并及时停药。
（9）消化系统受累：SLE相关腹膜炎和腹水对中等剂量激素治疗反应较好，免疫抑制剂可选择环磷酰胺或硫唑嘌呤。严重的肠系膜血管炎不积极治疗会引起肠道穿孔，需大剂量激素（2 mg·kg-1·d-1以上）甚至冲击剂量激素（500~1 000 mg/d）治疗，并积极抗凝（低分子肝素）治疗，同时禁食、加强肠外营养支持，注意水电解质酸碱平衡，防止合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时行手术治疗。
（四）SLE的随访管理
（五）SLE的生育管理
参考文献(上下滑动可查阅更多内容)
[1]
中华医学会风湿病学分会, 国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心, 中国系统性红斑狼疮研究协作组. 2020中国系统性红斑狼疮诊疗指南[J].中华内科杂志, 2020,59(3):172-185. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0578-1426.2020.03.002.
[2]
张辉, 杨念生, 鲁静,等. 狼疮肾炎诊疗规范[J].中华内科杂志, 2021,60(9):784-790. DOI: 10.3760/cma.j.cn112138-20210609-00410.
[3]
HochbergMC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis Rheum, 1997, 40(9): 1725. DOI: 10.1002/art.1780400928.
[4]
PetriM, OrbaiAM, AlarconGS, et al. Derivation and validation of the systemic lupus international collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Arthritis Rheum, 2012, 64(8): 2677-2686. DOI: 10.1002/art.34473.
[5]
TedeschiSK, JohnsonSR, BoumpasDT, et al. Multicriteria decision analysis process to develop new classification criteria for systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis, 2019, 78(5): 634-640. DOI: 10.1136/annrheumdis-2018-214685.
[6]
FanouriakisA, KostopoulouM, AlunnoA, et al. 2019 Update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus[J]. Ann Rheum Dis, 2019, 78(6): 736-745. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-215089.
[7]
AndreoliL, BertsiasGK, Agmon-LevinN, et al. EULAR recommendations for women′s health and the management of family planning, assisted reproduction, pregnancy and menopause in patients with systemic lupus erythematosus and/or antiphospholipid syndrome[J]. Ann Rheum Dis, 2017, 76(3): 476-485. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-209770.
[8]
TektonidouMG, AndreoliL, LimperM, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults[J]. Ann Rheum Dis, 2019, 78(10): 1296-1304. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-215213.
引用: 沈南, 赵毅, 段利华, 等. 系统性红斑狼疮诊疗规范 [J] . 中华内科杂志, 2023, 62(7) : 775-784.
好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！
小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy
点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。