谵妄与痴呆的鉴别诊断
谵妄与痴呆的鉴别诊断
谵妄是一种病因上异质性的综合征，通常以快速发作、日间波动性病程为特征，同时伴有意识、知觉、思考、记忆、精神运动行为障碍和睡眠-觉醒周期改变[1,2]。虽然谵妄被认为是短暂的状态，但是研究证实其与患者高死亡率、住院时间延长、长期住院照护概率增加、护理费用增加以及长期认知衰退的发展相关联[2,3]。痴呆(dementia)是一种隐袭性神经变性病状态，其以慢性、进行性认知功能减退为特征[4]，是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常[5]。痴呆是谵妄重要的危险因素，两者均常见于老年患者[6]。由于谵妄和痴呆均存在认知功能的损害，同时，一些痴呆患者也易发生谵妄，甚至谵妄可能是某些痴呆类型的症状，如血管性认知障碍、路易体痴呆等[4]。痴呆和谵妄的关系非常密切，互为危险因素，痴呆患者容易出现谵妄，而在谵妄发生后老年患者发生痴呆的机会增加或者痴呆的程度加重，若痴呆患者发生谵妄不能早期识别和及时处理，预后会较差[7,8]。由于谵妄和痴呆在临床表现上有一定的相似性，需要进行鉴别诊断[9]，了解谵妄和痴呆的区别对于临床医生会有所裨益。由于痴呆的主要病因为阿尔茨海默病，本文重点介绍阿尔茨海默病所致痴呆与谵妄的区别，主要包括两个方面：谵妄和痴呆的鉴别以及如何判定痴呆是否合并有谵妄。
一、痴呆和谵妄的鉴别
谵妄和痴呆的主要鉴别要点见表1，以下几点对于鉴别诊断有一定帮助[4,10]。
1．起病方式：
谵妄一般急性起病，数小时或1～2 d内出现症状，且有明显的波动性，即症状在1 d内可能有轻重的变化，而痴呆是慢性起病逐渐加重，病情变化的时间是按月或年来计。
2．突出症状：
谵妄的突出症状是意识改变和相应的注意力下降，意识改变包括意识程度和意识内容改变，意识程度改变如从嗜睡到昏迷，而谵妄主要是意识内容的变化，患者会出现对客观环境的认知和反应能力下降，时空定向能力差，思维不连贯，注意不能维持，错觉、妄想、语言多而混乱等，同时还有睡眠觉醒周期的改变等，当然患者还会有相应的认知功能缺损，如记忆、语言及其他认知能力差，相反痴呆患者在早期突出的症状是情景记忆障碍，随着病情的进展，其他的认知领域如学习、计算、视空间、执行功能等下降也逐渐明显，并在疾病后期可以出现精神行为异常、谵妄等症状。
3．疾病结局：
由于谵妄的发病有不同的原因，如发热、外伤，疼痛、电解质紊乱、感染、药物等，因此针对病因治疗后症状能够缓解，而一些高龄或者有全身疾病基础的患者可能会预后不好，相反，痴呆的疾病过程较长，症状逐渐加重而不可逆。
4．认知改变的内容：
(1)注意能力：谵妄患者的注意缺损非常明显，患者集中、维持注意力有困难，其程度因病情不同而异，从轻度只影响复杂工作记忆、中度影响定向及注意不能集中、到重度患者的意识水平变差而不能够被唤醒等，而痴呆患者的注意能力在早期是不受影响或者仅仅因为学习和记忆困难，影响到患者复杂事物的注意能力。(2)记忆能力：谵妄患者由于注意困难或者意识水平的下降，其记忆功能有所下降，多数患者对于发病过程缺乏记忆，也有部分患者有痛苦和迷糊的情绪记忆；阿尔茨海默病早期即出现明显的情景记忆障碍，情景记忆源自颞叶内侧的海马结构，而海马是该病最早受累的部位，所谓情景记忆主要是对每天发生事件的回忆，包括人物、地点、情感体验等。(3)语言能力：谵妄患者的语言障碍主要是患者的言语混乱、毫无逻辑等，而痴呆患者的语言困难是语意理解困难，以及在表达时找词困难。(4)思维能力：谵妄患者的思维是混乱、模糊的，且常伴有幻觉，以视幻觉为主，同时有各种妄想，这些妄想杂乱而无系统，而痴呆患者早期思维能力较患病前降低，至中晚期才会出现妄想和幻觉。
二、如何判定痴呆是否合并有谵妄
痴呆最常见的病因是阿尔茨海默病，大约占痴呆发病率70%以上；其他的病因包括血管性痴呆、路易体痴呆、感染、代谢原因所引起的痴呆等。阿尔茨海默病的特征性病理改变为老年斑以及继发产生的神经元纤维缠结，造成神经细胞减少、脑萎缩，以致临床相关的认知功能障碍。疾病早期即影响到与记忆有关的胆碱能递质细胞，因而出现明显的记忆障碍[11]。阿尔茨海默病是隐袭起病，临床表现的特点是情景记忆障碍，随着病情的进展，患者其他的认知领域包括执行功能、注意力、语言能力、视空间功能等均会受累，到了一定阶段患者还会出现人格障碍、妄想等精神行为症状，患者一般在临床诊断后7～9年去世。
痴呆合并有谵妄时，我们称之为痴呆叠加谵妄(delirium superimposed dementia，DSD)[1,12]，因为痴呆患者的认知改变常让照料者或者临床医生不能够及时识别DSD[13]。DSD在社区痴呆患者的发病率为22%，而在住院痴呆患者的发病率为89%，如果得不到及时诊断和治疗，病死率也将翻番。因此，早期识别对于患者的正确治疗和预后有重要意义。这些症状突然出现或者较之前明显，常提示患者可能有谵妄发生：包括更加易激惹、无可知原因发生跌倒、对于照料者表现出敌意或者拒绝被照料、无明显理由发生灾难性情绪反应、更加不愿意交流、注意力下降明显和感到不安、出现意识状态的变化如幻觉和妄想增多、嗜睡、身体活动减少等。痴呆患者出现谵妄症状除了病情进展的原因之外，还有其他老年人常见的谵妄病因，如营养代谢、感染、疼痛等[14]，但需要临床医生注意的是药物的影响，目前针对痴呆患者的药物主要有胆碱酯酶抑制药物，还有一些精神行为类药物用于治疗患者的精神行为症状，这些药物的突然停药或者过量服用可能是谵妄的重要原因，值得临床医生注意，也可以作为痴呆老年人出现谵妄的支持性证据。