液体治疗：从朋友变敌人

休克或任何以组织灌注不足为特征的综合征的一般管理包括确定和解决根本原因，同时通过以快速容量复苏为基础的综合治疗方法，逆转心血管系统 4 个组成部分（血液和液体室、血管系统、心脏和循环系统）中任何一个产生的紊乱，通常是我们追求的目标。尽管自 2016 年以来，"抢救、优化、稳定、降级 "记忆法一直被用作血容量复苏的广泛框架，但危重患者的液体治疗方法仍与当前的临床实践不一致，取决于各个医疗机构采用的做法。

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      由于没有理想的初始血容量补充率，许多临床医生依赖于脓毒症患者推荐的血容量再平衡率。早期目标导向疗法方案包括在 1 小时内使用静脉输液（仅根据患者体重调整）、血管加压剂和输血，以维持特定的静态目标。然而，随后的研究表明，在改善预后方面，该方案可能并不优于标准液体复苏方案。

      近年来，人们越来越关注个体化液体复苏，即根据患者的个体特征和对治疗的反应来选择液体和给药量，这种做法与降低死亡率、缩短重症监护室住院时间和机械通气时间有关。

      一般来说，对于严重容量耗竭的患者，建议使用晶体液而不是含胶体的溶液。正常生理盐水是首次补液时最常用的晶体液，因为数据未能显示缓冲晶体液始终优于生理盐水，尤其是当供应量达到 2 升时。对于大容量复苏，可以使用生理盐水，但应监测血清氯化物水平，一旦出现高氯血症，应停止使用生理盐水。平衡溶液应保留给已接受大量抢救且氯升高的患者。

      与晶体液相比，胶体溶液即使能更快地扩张血浆容量，但许多随机试验都未能证明这一优势能带来一致的临床益处，因此很少被用作容量复苏的一线治疗方法。白蛋白对休克患者死亡率的影响尚未得到充分证实。一些临床医生仍建议对晶体液反应有限的患者使用白蛋白，其假设是白蛋白可限制等渗晶体液后通常会出现的稀释性低白蛋白血症，并可防止肺水肿，尽管支持这些适应症的临床证据有限。

      通常，在最初的抢救阶段之后，前负荷反应的及时性可能会迅速降低。随后，患者往往会在没有适当考虑患者体液状况的情况下接受大量输液。由于过多的液体可能会产生毒性，因此首要目标是重建氧需求和供应之间的平衡，同时减少因输入过量液体而产生的不良后果。

      这些新技术（其中许多使用复杂的成像技术和计算机算法来评估对静脉输液的反应）旨在克服与血压或尿量等静态参数或中心静脉和肺动脉导管等传统侵入性工具相关的缺陷，并基于众所周知的通气患者心肺相互作用原理和/或对心脏和大血管血流的可视化评估。

       根据有无机械通气和监测是否到位，这种方法包括使用动态测试，如潮气量挑战、被动抬腿测试和通过测量脉压变化、每搏容量变化或血氧波形变化进行的小型液体挑战，以评估持续的液体需求。心肺超声虽然在传统上不被认为是一种监测技术，但却是评估血流动力学受损病人的重要方法。用于评估容量状态的超声技术包括：腔静脉评估、肺部超声、股静脉直径、门静脉、肝静脉或肾静脉多普勒，但这些技术需要培训，图像也取决于操作人员。

      在代偿性休克中，即使组织层面的灌注发生改变，血压和心输出量也可能正常，这就导致需要能够确定组织层面休克迹象的设备。评估组织灌注的一种方法是测量微循环中的血流量。尽管人们对微循环的测量有着浓厚的兴趣，但监测技术仍主要是实验性的，很难在临床实践中应用。

      对于对容量复苏无反应的血管舒张性休克危重病人，需要使用血管加压药并提高剂量，通常提高到毒性水平，以达到规定的平均动脉压。自人类基因组测序技术发展以来，许多药物靶点的共同基因变异已被确定，这些变异很可能导致药物和剂量相关反应的个体间差异，并干扰个体对使用血管加压药的心血管反应。将药物基因组学或患者的基因信息纳入重症监护室，可显著改善接受治疗的患者的临床疗效。

     一旦患者病情稳定，就应开始集中精力，通过襻利尿剂和血液滤过/血液二重滤过的方式清除多余的液体。

      总之，液体补充是休克治疗的重要组成部分，液体的选择和用量应根据患者的个体需求而定。使用动态参数指导输液有望改善患者的预后，但还需要进一步研究以确定其临床实用性。

来源：Fodor. Fluid Therapy from Friend to Foe. J Crit Care Med 2023;9(3):135–137.斌哥话重症

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