顽固性低氧血症患者的肺复张策略
顽固性低氧血症患者的肺复张策略
介绍
顽固性低氧血症是指尽管吸氧水平正常，但仍存在氧合不足的情况，但目前在科学界没有一个统一的定义。在人类中，它通常被描述为氧分压（PaO2）<60mmHg或PaO2/FiO2比值低于100mmHg，吸氧分数（FiO2）为0.8-1.0，呼气末正压（PEEP）至少为10-30cmHg，并且不能保持低于30cmHg的平台压。顽固性低氧血症的一些常见原因包括脓毒症、肺炎、重大创伤、溺水、烧伤，以及最常见的急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。尽管ARDS的主要死因是多器官功能障碍综合征，但据估计，10-15%的受影响的人类患者死于顽固性低氧血症。
根据柏林定义，ARDS 中被定义为在已知临床损伤或新的或新的或呼吸系统症状恶化，双侧混浊与肺水肿一致，不能完全用胸片或计算机断层扫描的心力衰竭或容量超负荷来解释。 病理生理学上，ARDS的特征是肺泡通透性改变、肺水肿积聚和功能残气量下降，导致呼吸顺应性下降和低氧血症。 通过机械通气进行呼吸支持对于 ARDS 的管理至关重要，以维持足够的氧合和通气水平。 管理这些患者的主要挑战之一在于，机械通气虽然旨在复原这些非通气肺部区域，但会导致肺部病变恶化，这种现象被称为呼吸机相关肺损伤 (VILI) ) 。 VILI 的发展成为 ARDS 患者死亡的医源性原因。
因此，通气策略已从优化气体交换发展为旨在限制肺不张、剪切应力和气压伤的肺保护策略，所有这三者都与不同肺区域（分别为依赖性、过渡性和非依赖性）的异质性有关， 还要防止正压通气带来的血流动力学不良后果。可能加重或减弱 VILI 的目标，特别是潮气量和 PEEP，已成为主要关注领域。
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肺开放概念是肺保护性通气的一种变体，它结合了使用肺泡复张操作来打开未通气的肺泡，以及随后使用更高的 PEEP 来维持肺泡稳定性和最小化剪切应力。从生理学的角度来看，这个概念似乎很有吸引力，但支持其使用的临床证据并不一致。在具有里程碑意义的 ARMA 试验中，低潮气量和有限平台压（<35 cmH2O）的策略与降低 ARDS 患者的死亡率有关。同样，在另一项研究中，较高的 PEEP 与死亡率降低相关，但前提是这会导致驱动压降低。相反，最近的 ART 试验得出结论，由复张操作和较高的 PEEP 引起的肺泡过度扩张可能弊大于利，并且是中度至重度 ARDS 患者死亡率增加的原因。作为这项重要研究的结果，此后有几篇社论建议强烈重新考虑肺开放方法。
在尽量减少不可用肺区域大小、避免患病和健康肺部肺不张以及防止肺过度扩张的各种策略中，复张策略仍然是所有策略中最具争议的策略之一，并得到了广泛研究。由于缺乏高质量的随机对照试验，没有关于理想使用方法和最佳病理环境的具体指南，在这些环境中，肺复张操作可能会证明其效用。由于评估标准（气体交换、肺力学、血流动力学）和量化方法的多样性，肺复张在难治性低氧血症情况下的有效性争议还取决于对这些动作有反应者和无反应者的实际定义。直到最近，临床医生还缺乏一种可靠且易于使用的床边工具，不仅可以可靠地预测肺复张性，还可以量化复张操作的有效性。
本综述的目的是提出一个框架，以便在接受机械通气治疗的 ARDS 患者出现难治性低氧血症的情况下合理、安全地使用复张策略。在简要回顾了 ARDS 的病理生理学和急性损伤肺部发生的复张减少后，将描述可用的主要复张方法，包括它们的优缺点，以及量化复张操作反应的方法。
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急性呼吸窘迫综合征的复张和去复张
肺本质上是一个生理异质环境。 与不同因素（重力、姿势、肥胖）相关的通气和灌注的区域不平等在肺部生理上存在，并且构成挑战，特别是对于需要通气支持的 ARDS 患者。
在自主呼吸的患者中，背部区域更明显的膈肌收缩以及叹息呼吸优化肺泡复张，维持肺顺应性，从而减少肺不张的形成。全身麻醉的诱导消除了这些生理机制，这部分解释了为什么全身麻醉下的所有患者都有不同程度的肺不张。这似乎是急性肺损伤的主要机制之一，是术后低氧血症的主要原因，并且与延长重症监护病房和住院时间有关。肺不张的术中影响包括肺泡-动脉氧梯度增加、肺分流增加和氧饱和度降低。这是一个连续的过程，与之前的肺容量无关，尤其是低于 15 cmH2O 的 PEEP。
在正压通气期间，可以区分三个不同的肺区域，因为打开肺泡所需的压力（称为阈值打开压力）沿重力轴变化。在肺的下部，纵隔结构的重量增加了胸膜压力（使其负压降低），从而减少了肺泡容积。较小的肺泡体积意味着肺泡有更大的扩张潜力，但顺应性较差，因此能够交换较少的氧气。该区域称为肺的依赖部分。相反，肺的上部（非依赖性）部分包括在整个潮气通气过程中保持充气的区域，并且可以因潮气量 >6 mL/kg 和平台压超过 30–32 cmH2O 而过度充气。尽管该区域具有更高的氧分压并且由于更高的顺应性而更有效地通气，但在过度膨胀的情况下交换的体积更小。
在呼吸衰竭的情况下并希望保持充足的氧合作用，理解结构异质性是肺的内在特性并认识到可能加剧这种现象的因素是必不可少的。急性损伤的肺包括非通气区（实变或塌陷）、通气不良区和过度扩张区的异质环境，每个区域具有不同的复张性。任何正压充气都会造成健康肺泡过度膨胀的风险，并在通气和非通气区域之间的交界处产生剪切应力，并导致反复动员的小气道和肺泡发生炎症和上皮损伤。后一种现象，也称为肺不张，与过度扩张一起构成了 VILI 的两个主要独立组成部分。所有这些现象都参与增加细胞因子的释放，并导致多器官衰竭和死亡的风险。此外，由于张力增加，严重 ARDS 患者的表面活性剂损伤和肺重量增加会显着增加肺泡开口压力。
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使用复张策略的定义和理由
旨在最小化 VILI 的机械通气设置被称为“保护性机械通气”。 肺保护性通气是ARDS患者通气管理的重点。 该方法建议使用低潮气量（4-8 mL/kg 预测体重）和低平台压（高达 30-32 cmH2O）来减少与肺泡不张和潮气过度膨胀相关的肺泡牵张损伤 . 它与人们死亡率和机械通气持续时间的显著减少有关。 未能对机械通气的 ARDS 患者实施肺保护策略可能会显着增加 VILI（跨肺压升高）的风险，导致气压伤、容积伤、肺泡破裂和肺水肿的发展。 然而，尽管 PEEP 水平适中，但这种方法也与增加肺泡复张有关。 肺复张操作是跨肺压的动态和瞬时增加，旨在逆转肺萎陷（因此不参与气体交换）、改善肺顺应性、增加呼气末肺容积和改善气体交换。肺 开放概念是一种与保护性通气概念互补的通气策略，旨在通过执行复张操作并随后使用更高的 PEEP 来减少肺不张和剪切应力，从而保持肺开放。 最终，改善气体交换会降低所需的 FiO2，并最大限度地降低因缺氧和高碳酸血症引起的氧中毒和器官功能障碍的风险。
动物实验和临床研究表明肺部力学和气体交换在复张操作后有所改善。然而，重要的是要记住，解剖复张定义为通过计算机断层扫描评估的通气恢复，通常与功能复张不一致，功能复张通常定义为气体交换的改善。此外，在某些情况下，增加吸气压力可能会在不改善通气的情况下增加塌陷肺区域的灌注，从而使肺内分流恶化。当施加的压力不足或因为足够的压力过大时，肺复张操作可能证明无效。因此，只有在肺单位通气恢复而不改变这些相同单位的灌注的情况下，解剖学和功能性肺复张才能重合。
在过去的 30 年里，复张策略的价值得到了广泛的研究。特别是在 ARDS 的情况下，复张操作研究的解释受到几个混杂因素的阻碍：这些因素包括患者肺损伤的异质性、复张操作相对于综合征发作的时间、通气策略选择与患者血流动力学状态相关的血管活性药物的使用可能会影响肺血流分布。因此，重要的未知数仍然存在于临床环境中，其中指示了肺复张操作，如何最好地执行它们，以及对所述操作的反应者的定义，作者之间的标准不同。
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评估肺复张性
已经确定复张操作的有效性与肺复张性密切相关。 Cressoni 及其同事发现，与轻度和中度 ARDS 患者相比，重度 ARDS 患者的肺复张性明显更高。此外，在轻度 ARDS 中，平台压介于 30 和 45 cmH2O 之间的可复张组织的数量可以忽略不计，但在重度 ARDS 中却急剧增加 （分别为 8 和 43%）。可复用性主要由肺部病变的分布、性质以及发病时间来解释。首先，肺部形态（局灶性或非局灶性）而不是肺部疾病的起源（ 肺或肺外）可以解释 ARDS 患者复张能力的相当大的差异。在局灶性 ARDS 中，肺复张可能会使患者暴露于已经开放的肺部区域过度扩张，但在非局灶性 ARDS 中可能有益，因为组织塌陷更多且潜在的氧合益处更高.
评估可复张性的几种技术已经过评估，有些仍在研究中。 尽管 CT 扫描仍然是该领域的金标准，但包括电阻抗断层扫描、肺部超声和复张与充气比在内的床边技术是很有前途的工具。 当仅分析根据肺形态学正确分类且接受了良好适应性肺复张操作的患者时，发现疗效存在临床显著差异。 其次，主要的病变类型也可能在对复张策略的反应中发挥作用。 对复张动作有更好氧合反应的患者已被证明主要有间质性水肿和压迫性和充血性肺不张。 相反，氧合反应最小的受试者肺泡完全充满化脓性或出血性物质和实变，这在肺炎等直接肺损伤中更为突出。 第三，复张操作相对于 ARDS 发作的时间影响复张性。 事实上，晚期 ARDS 从渗出过程到纤维增生过程的变化可能会改变对复张策略的反应。 尽管尚未确定明确的时间截止点，但这些操作不太可能对 ARDS 病程超过 3 至 5 天且胸壁力学没有改变的患者有益。
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如何进行复张操作
已经描述了许多用于肺复张操作的技术，它们基于累积暴露于更高的非生理跨肺压的原理。 最佳复张策略尚未确定，但有证据支持使用某些策略来限制相关并发症。
叹息是第一个报道的复张动作。 它包括应用高潮气量来模拟健康受试者发生的生理呼吸。 在 45 cmH20 的平台压力下连续三次叹气与 ARDS 患者的氧合、肺弹性和功能残气量改善有关。 然而，这些叹息的频率和目标压力在文献中并未标准化。 尽管报告了有益效果，但随着时间的推移，功效是有限的，并且可能会增加肺部炎症标志物的水平，具体取决于应用的频率和体积。 尚未观察到该技术在死亡率方面的优势。
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持续充气是研究最多的方法，涉及对镇静和肌松的患者使用 30-60 cmH20 的持续气道正压长达 60 秒，同时监测他们可能的不良反应。这种复张方法最初在早期临床试验中显示出前景，当作为开放式肺策略的一部分使用时，证明了生存益处。持续充气也被证明可有效减少肺不张，改善氧合和力学的肺功能变量，以及抵消气道抽吸后的肺泡收缩。然而，随后的研究对其使用提出了争议，强调了在氧合作用方面的可变益处和患者出现低血压的明显趋势，尤其是重复应用时。鉴于相关益处的不确定性，尤其是相关的血流动力学并发症，不再推荐常规使用持续充气作为复张策略。反对使用传统应用的持续充气的另一个论点是时间是肺泡复张的一个重要方面。事实上，应用 30 cmH2O 平台压力和 5 cmH2O 的 PEEP 2 s 可以打开 75% 的肺泡，而持续复张 40 s 会使这一比例增加到仅 85%。因此，已经表明，大多数复张发生在募集复张操作的前 10 秒内，而血流动力学损伤在开始 10 秒后变得显著。
为了限制负面血流动力学后果和肺损伤的发展，一些作者建议采用更保守的肺泡复张方法，包括逐渐增加 PEEP 和/或驱动压，以确保整个肺实质的压力分布更均匀。这些方法包括：
- 在固定的 PEEP 水平 (10–15 cmH2O) 下逐渐增加驱动压（间隔 2 分钟，步长为 5 cmH2O）。
- 压力控制通气，PEEP 高于压力-容积曲线的上拐点（峰值压力设置为 50 cmH2O，持续 2 分钟），然后过渡到容量控制通气，逐步降低 PEEP 和 平台压低于上拐点。最终 PEEP 设置在压力-容量曲线下拐点上方 3–4 cmH20。
- 将 PEEP 增加到 15 cmH2O 并在呼气末暂停几秒钟，在 15 分钟的疗程中每分钟两次。
- 所谓的“斜坡”操作，包括缓慢（超过 40-50 秒）并逐渐将吸气压力增加到 40 cmH20。
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在上述所有措施中，一种可能具有最佳临床效果的复张方法被称为 "最大复张策略"。它包括在恒定的驱动压（10-15 cmH20）下，2分钟内逐步增加5-10 cmH2O的PEEP，直到氧气和二氧化碳分压（PaO2 + PaCO2）的综合值达到400 mmHg以上。当与递减的PEEP滴定在一起时，在早期ARDS患者的复张动作后的几天内，可以观察到对非通气肺区复张的有益影响。有趣的是，PEEP值和吸气压峰值分别高达45cmH2O和60cmH20，只需要短暂的血流动力学下降和高碳酸血症，而且不会发生明显的临床并发症，包括气压伤。其他研究使用不同的复张时间以及最大吸气压峰值进行调查，结果截然不同，突出表明对使用哪些参数缺乏共识。
文献中的一个共同结论是，复张操作后，PEEP 必须高于复张操作前使用的 PEEP（比基线高 6-7 cmH20），以保持肺泡开放并随着时间的推移保持对氧合的有益影响。此外，手动持续过度充气需要更短的时间来执行，而 PEEP 或潮气量的逐步增加可以防止不良的受试者反应，例如在麻醉深度不明确时用力或咳嗽。
评估复张策略效果的方法
与关于复张策略的有效性及其首选使用环境的争论密切相关的是使用什么标准来识别反应者的问题。 一些作者建议，可以通过肺复张操作完成后氧合和肺顺应性的增加和/或驱动压的显著降低来识别反应者。 在生理学上，随着更多肺泡参与潮式通气，肺复张有望改善气体交换和呼吸力学。 通过 PaO2 或 PaO2/FiO2 比率测量的氧合是评估肺复张效果和区分反应者与非反应者的常用指标。 设置 PEEP 和 FiO2 以维持目标氧饱和度 (88–95%) 或 PaO2 (55–80 mm Hg) 已被用于确定最佳 PEEP 值，这与死亡率降低有关。 然而，用计算机断层扫描测量的解剖复张和氧合（称为功能复张）已被证明彼此之间的相关性很差。 事实上，肺复张期间增加的 PEEP 可能会通过非通气组织复张以外的机制影响氧合，例如心输出量和肺部血流分布的变化。 在较高压力下肺顺应性的改善可能反映了已经开放的肺单位的机械性能的改善和先前塌陷的肺泡的复原。 由此导致的驱动压降低可能对结果产生有益影响。 Amato 及其同事建议，驱动压值低于 15 cmH2O 可能会降低 ARDS 患者的死亡率，这在 ART 试验中是矛盾的，尽管驱动压从 13.5 cmH2O 降低到 11.5 cmH2O，但死亡率更高。
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对识别反应者问题的更务实的回答可能是将复张定义为一个连续的频谱，它取决于应用的气道压力和几个成像特征。 因此，谈论“反应者”和“无反应者”可能是一种错误的二分法，而术语“高”和“低”反应者可能更合适。
关于复张动作的机理研究，首先应注意一些局限性。混杂因素可能会偏向复张操作的疗效解释，包括 ARDS 患者肺部病变的异质性、所遇到的损伤的性质及其严重程度、复张操作相对于临床症状出现的时间、 肺复张开始前的机械通气策略、可能伴随的胸壁病变以及患者先前存在的血流动力学改变。
计算机断层扫描（CT 扫描）
CT 扫描是评估肺再通气的金标准。 复张被量化为在给定压力下在更高压力下重新充气的未通气组织的数量，通常表示为肺总容积的百分比。 使用这种技术，中度至重度 ARDS 患者的可复张区域估计为肺总重量的 13 ± 11%，与肺损伤的严重程度密切相关。 此外，通过 CT 扫描评估的 ARDS 的非局灶性形态已被证明可预测肺复张后的高肺再通气。 必须注意的是，CT 扫描仅测量组织的解剖复张。 与之相关的主要缺点是耗时，使患者反复接受辐射，并且不能在床边进行。
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压力容积曲线
复张动作的应用与肺部顺应性的改善密切相关。当代呼吸机提供床边压力-容积环，并计算出病人呼吸系统的动态顺应性。在实施较高的PEEP后，压力-容积曲线的垂直化意味着气体的复张，从而可以确认（或拒绝）复张手法的有效性。然而，顺应性可能更多的是与已经通气的肺单位的改善或恶化有关，而不是与无肺的肺单位的实际复张有关。在一项人体研究中，发现在ARDS早期阶段的患者中，CT扫描上潜在可复张的肺组织量与压力-容积环参数（滞后比和最大归一化距离）之间有很强的关联性。然而，这些评估肺部可复张性的策略是在静态条件下进行的（低流量法），需要深度镇静或麻痹，这是使用该技术的一个潜在限制。
电阻抗断层扫描
电阻抗断层扫描是一种实时、无辐射、非侵入性床边技术，可提供体内电导率分布的横截面图像。 一条装有一定数量电极的腰带绕在胸腔周围，由于设备尺寸有限，胸腔周长必须至少为 60 厘米。 简而言之，在“驱动电极”上施加已知的交流电流，同时电阻抗断层扫描系统读取其他电极上产生的电压，这些电极依次充当驱动电极，最终根据胸部结构的阻抗变化生成重建图像 （32 × 32 像素矩阵）。 由于大多数电阻抗断层扫描设备每秒生成近 50 张图像，因此可以获得有关全局、区域和像素级动态通气变量和顺应性的大量信息。 然后可以通过测量像素顺应性的相对变化（该像素的总阻抗变化除以气道压力）来估计可复张塌陷肺泡的百分比。 这需要高 PEEP 的基线值和递减 PEEP 试验。 随着 PEEP 降低，像素顺应性降低表明肺泡塌陷，而随着 PEEP 增加像素顺应性降低表明局部过度膨胀。 在实践中，非依赖区域的主要通气可以预测肺复张后更大的肺再通气。 最终，该技术不像 CT 扫描那样提供有关通气肺组织的信息，但它确实提供了与呼吸机参数变化相关的肺容积变化的数据。 尽管如此，电阻抗断层扫描仍有几个缺点。 最重要的是，与 CT 扫描和磁共振成像相比，所创建的图像具有较低的空间分辨率，这限制了提供形态学信息的能力。 此外，虽然电阻抗断层扫描可用于监测单个患者随时间变化的肺功能，但它可能不适合个体间比较。 最后，随着时间的推移需要最佳和稳定的皮肤与电极接触以避免数据收集过程中的伪影是一个挑战，特别是在厚涂层患者中。 临床医生还应该意识到，由于重建算法引入的过冲现象，胸腔积液和邻近的心脏结构会导致周围肺组织出现矛盾的“异相”阻抗变化。
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肺部超声
肺部超声是另一种流行的、可重复的、非侵入性的床旁成像方式。这种半定量的方法依赖于对胸膜下肺区的评估，根据B线和实变的存在，已经在人类身上开发了一个通气评分。具体来说，观察胸膜前局部的实变和火山口状的胸膜下实变，可以预测ARDS患者对复张动作的积极反应（即肺部可复张性），并且发现PEEP诱导的肺部复张（由压力-容积曲线测量）与超声通气评分之间有高度的相关性。在人类中提出了一个四步算法，利用肺部超声来指导实践中的复张动作。首先，通过识别同时出现的B线凝聚和肺实变以及高通气分数来评估肺泡塌陷的存在。如果存在的话，就需要进行复张操作。第二，用超声的各种方法来评估血流动力学状态。这些方法包括下腔静脉塌陷指数、透射性E波速度、舒张末期左心室内径与体重的正常化，或乳头肌亲吻征的存在。前负荷依赖、低血容量、血管麻痹和心肌收缩力受损被认为是该操作的禁忌症。第三，在复张动作的压力增加过程中检测肺部开放压力，在随后的PEEP滴定过程中检测关闭压力。超声探头放置在实变肺的最依赖区域，以监测实变模式的丧失。然后对对侧肺进行评估，以验证实变的解决，并将当时的气道压力确定为开放压力。相反的逻辑适用于递减PEEP的滴定，允许确定关闭压力，从而确定理想的PEEP。最后，对血流动力学疗法进行调整，以优化心肺功能的改善。对于肥胖的病人或存在皮下气肿时，肺部超声检查可能难以可靠地进行。此外，肺部超声在评估肺泡过度膨胀方面的作用仍未确定。
牵张指数
牵张指数分析的是在吸气流量恒定的情况下进行容量控制通气时的动态压力-时间曲线的形状。压力的线性增加对应于牵张指数等于1，表明正常通气的肺泡有潮汐性膨胀，没有过度的张力。牵张指数<1意味着潮汐复张（曲线向下凹陷，即潮汐充气时顺应性增加），而牵张指数>1意味着过度紧张（曲线向上凹陷，即潮汐充气时顺应性下降）。这种方法主要用于确定特定病人的最佳PEEP水平。有趣的是，虽然使用牵张指数法发现顺应性的整体改善和炎症介质的血浆浓度降低，但在按照ARDS网络策略以低潮气量通气的人类患者中，观察到了由此产生的肺泡过度膨胀。牵张指数法的一个主要限制是，肺和胸壁是串联在一起的。因此，肺外环境的变化会混淆它的解释，特别是在ARDS中，因为与这种情况相关的胸壁顺应性的极端变化和胸腔积液的频繁并存。在后一种情况下，由于胸壁向外扩张，邻近的肺被压迫，使用牵张指数法可能会出现错误的过度扩张。
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复张与充气比
复张与充气比（R/I 比）是一种新型的单次呼吸操作，可以使用任何机械呼吸机进行，开发用于评估 ARDS 患者的肺复张。 它表示当 PEEP 改变时分配到复张肺的容积与分配到婴儿肺的容积的比例。 在数学上，这相当于计算肺完全复张时呼吸系统在高 PEEP 下的顺应性与肺复张后呼吸系统在低 PEEP 下的顺应性之间的比率。 作为肺泡压力测量的混杂因素，应首先确定对应于完全气道关闭的气道开放压力，如果存在，则从顺应性测量中先前的低 PEEP 中减去。 这种方法可以提供有用的信息，用于通过为高 R/I 比值的患者设置低 PEEP 来识别肺不张的风险，以及通过为低 R/I 比值的患者设置高 PEEP 来识别过度充气的风险。 通过将高复张者定义为大于或等于 0.5 的比率，将低复张者定义为 R/I 比率 <0.5，发现该比率与改善的氧合作用、肺泡死腔和血流动力学之间存在相关性。 但是，此参考截止值必须针对不同型号的呼吸机进行个性化设置。 R/I 比率提供了一种很有前途的床边工具来表征给定 PEEP 范围内的肺复张性，可用于自定义此参数。
关于复张策略的争议
ARDS 患者肺复张的效果仍然存在很大争议，特别是考虑到其提高生存率的有效性存在不确定性。从临床角度来看，为了限制气压伤的风险，在实施这些操作之前，必须首先确定肺组织的潜在复张能力。令人惊讶的是，在最近的人类随机临床试验中，没有人试图评估这些动作实际产生的肺泡复张。如上所述，一个不可否认的原因是肺复张的床边评估很困难，最近开发的方法（肺部超声、电阻抗断层扫描、R/I 比）的适用性仍有待确定。
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在人体中，肺复张对氧合（通过 PaO2/FiO2 比率或 PaO2 水平量化）和肺顺应性的积极影响在患有和不患有 ARDS 的患者中得到了很好的证实。然而，由于与其使用相关的不良反应，最近的数据缺乏强有力的证据证明它们的常规使用。通过复张新的肺单位使肺通气均匀化会产生积极影响，这会导致肺顺应性增加、呼吸做功更容易以及使肺泡膨胀所需的驱动压降低。因此，气体交换被优化。负面影响与胸腔内压力的增加密切相关。后果包括 VILI（通过上述机制）、通气区域过度扩张导致肺顺应性下降和血流动力学受损。
血流动力学耐受性是决定复张策略的关键因素。肺复张过程中胸腔内压升高会降低右心室和左心室前负荷，增加肺血管阻力和右心室后负荷，从而暂时损害血流动力学功能，导致心输出量和动脉血压下降，心率加快。在血管充盈度低的患者中，ART 试验报告了操作后心脏骤停的风险增加，再次强调了限制施加于肺部的压力水平的重要性。在最近的一项试验中，在 ARDS 患者中，肺复张也与心律失常的发生有关。因此，考虑到心肺相互依赖性，在进行肺复张操作之前，应先寻求血流动力学稳定和密切监测，以提高操作的耐受性。
有趣的是，几项针对中度至重度 ARDS 患者的荟萃分析表明，复张操作不会显著增加继发于肺泡破裂的气胸、纵隔气肿或皮下气肿的发生率。然而，应该注意的是，过度扩张的量化在很大程度上取决于所使用的方法。当通过 CT 扫描评估时，多达 20% 的肺可能过度扩张。使用电阻抗断层扫描，Karsten 及其同事证实 5-30% 的 ARDS 患者存在过度扩张。在某些区域，非依赖性肺的局部过度扩张甚至可能超过 60%。因此，即使复张操作最终不会导致肺泡破裂，床旁技术无法检测到的炎症变化（生物创伤）也可能会发展并恶化患者的呼吸功能。ART 试验发现肺复张操作增加了气压伤的发生率，但他们在持续充气操作期间使用高达 60 cmH2O 的高气道压可能是导致这种结果的主要原因。在最近的一项荟萃分析中，肺复张操作降低了全身麻醉患者术后肺部并发症的发生率，但由于高度异质性，这些结果的意义有限。有趣的是，这项研究发现，与逐步方法相比，更持久的肺复张操作与操作后肺部并发症的减少有关。
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使用肺复张操作似乎并未显著改善人们的机械通气持续时间、医院或 ICU 停留时间。然而，在最近的随机对照试验中，它与较少使用挽救疗法有关。
关于复张手法的一个主要争论点是它们对ARDS患者生存的影响。有趣的是，当考虑到2008年至2017年期间在人们中进行的随机对照试验时，发现28天的死亡率明显降低，与使用复张手法有关。然而，这些研究的结论必须在其细微差别的背景下进行解释。首先，这些研究的荟萃分析显示了28天生存率的改善，但没有达到所需的信息量，无法得出高度肯定的结论。同样地，一项系统性综述报告了ICU死亡率的下降，但在随访的其他时间点上没有，由于各种可能干扰临床结果的联合干预措施（高PEEP策略，PEEP滴定），证据质量被评为低。在包括2017年后发表的最新研究，特别是ART、PHARLAP和LIVE试验的荟萃分析中，不再观察到对死亡率的有利影响。这后一个事实得到了以下信息的进一步支持：评估中包括的两个最近的荟萃分析进行了试验顺序分析，以衡量数据稀少和多重测试导致的随机误差的风险，加强了他们的结论。
由于随机对照试验之间所使用的技术不尽相同，因此所应用的最大气道压力也不尽相同（从35到60cmH2O），同时还存在着对氧合、通气效率和不良反应有影响的联合干预措施（PEEP、俯卧位、神经肌肉阻滞），这就强调了对使用复张手法提出强有力建议的难度。在大多数随机对照试验中，肺的可复张性也没有得到很好的审视，这可能会导致ARDS中肺部形态的不同反应。在这个问题上，最近的一项研究旨在检验基于个人肺部形态的个性化机械通气策略与传统的肺部保护策略相比，是否能提高ARDS患者的生存率。这项研究使用CT扫描，病灶性疾病患者被分配到低PEEP和高潮气量，而非病灶性疾病患者则接受较高的PEEP和复张动作。尽管令人失望的粗略结果显示死亡率没有改善，但近21%的病例的错误分类和这些患者的高死亡率强调了对ARDS患者的肺部形态进行前瞻性表征的难度。有趣的是，对纳入时肺部形态学分类正确的患者进行的按方案分析显示，个性化组患者的生存率明显提高。
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关于使用复张动作的建议
考虑到复张术的许多生理和临床缺点，以及尽管有25年的研究，但缺乏有关临床结果的证据，最好考虑在ARDS患者中个性化而不是系统地使用复张术；一种策略并不适合所有的人。如果能安全地进行肺泡复张，首先是可取的，这需要事先评估肺部的可复张性。如上所述，在什么情况下考虑进行复张术，甚至如何进行复张，目前还没有明确的定义。决策时必须始终强调复张操作的积极作用（改善氧合和肺顺应性）和消极后果（过度紧张和血流动力学风险）之间的平衡。
一般来说，只有在严重的ARDS情况下，作为抢救性治疗的复张手段应该保留给少数有难治性低氧血症且肺部复张能力良好的患者。在一些特殊的情况下，也可以采取肺复张术，如病态肥胖的病人或腹腔内高压的病人。
关于推荐的执行复张操作的方式，逐步的方法可能比持续的充气更可取，主要是因为后者会带来不良的血流动力学后果。这样可以使每个病人的压力个体化，并在出现低血压、饱和度降低或气压创伤时终止操作。关于在复张动作中应达到何种平台压，目前尚无共识。即使在45cmH20的数值下，在中度到重度的ARDS中，约有25%的肺仍然是塌陷的，但更高的数值可能会增加容积伤和气压伤的风险。因此，在 ARDS 中达到阈值开放压力并不等于完成肺复张，并且可以接受一定比例的肺不张。如果复张动作是有效的，需要足够的PEEP来维持复张。然而，在复张动作后找到最佳的PEEP是具有挑战性的，也是有争议的，因为它可能取决于肺部病变的区域分布、肺不张的特征（充血或实变）以及用于反搏肺部的方法。为了减少ARDS急性期的复张，在常规的机械通气策略下，最小PEEP为10-12cmH20，在严重的情况下，包括有胸壁顺应性缺陷的患者，PEEP值必须大于20cmH20。理想PEEP的确定超出了本综述的范围，将在其他地方展开。
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血流动力学不稳定的患者（尤其是右心衰竭）、有颅内高压、气胸或有气压伤倾向的患者，以及更普遍的有肺部病变的患者，都不适合采用复张办法。
在全身麻醉过程中，根据手术的类型和病人的情况，临床医生可以在气管内插管诱导全身麻醉后使用肺泡复张手法，然后再使用PEEP。有趣的是，一项研究表明，在因各种适应症而接受全身麻醉的普通人群中，持续充气比分步复张手法在减少术后并发症方面更有优势。目前的数据并不支持这样的假设，即肺泡复张法的好处会明显延伸到术后。在全身麻醉和/或机械通气的情况下，如气管内吸痰和呼吸机断开，可能会导致肺泡减少和肺不张的形成，可能会从肺泡复张术中受益。
来源：Bajon. Management of refractory hypoxemia using recruitment maneuvers and rescue therapies: A comprehensive review. Front Vet Sci. 2023 Mar 30;10:1157026