肺结核患者治疗中分离出非结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌肺病的相关性
非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称，是条件致病菌。肺结核患者由于肺部免疫屏障被破坏，在抗结核治疗的过程中可能从呼吸道标本中分离出NTM，如何判断分离出来的NTM为致病菌是临床难题。
本研究的目的是探索肺结核患者在分离鉴定出NTM菌株时，合并NTM肺病的可能性。为了获得相关信息，本研究回顾性地分析了鉴定出NTM分离株的肺结核患者，总结抗结核治疗期间临床、影像学和微生物学资料，分析临床标本中NTM与肺病的相关性。
1 对象与方法
1.1 病例收集
2016年4月至2022年6月在首都医科大学附属北京胸科医院病例系统中，抗结核治疗过程中临床标本鉴定发现NTM的患者。
1.2 纳入标准
①患者诊断为肺结核，接受抗结核治疗且影像学资料上有异常表现；②实验室痰或支气管肺泡灌洗液至少发现一次NTM。
1.3 排除标准
缺乏影像资料等重要信息无法判断NTM与疾病的相关性。
1.4 方法
1.4.1 一般资料收集
对患者的医疗资料主要记录以下信息：年龄、性别、家庭住址、免疫状态等，其中免疫状态通过体质指数(BMI)和CD4+T淋巴细胞计数表示。临床症状和影像学表现资料包含患者就诊症状、合并疾病、病灶部位、计算机断层扫描(CT)影像学特征。微生物学资料包括NTM培养标本来源、同一菌株分离次数、NTM菌种鉴定结果；此外，同时还记录患者的治疗时长，以及能追踪到的最后一次复诊时症状及影像学变化。
1.4.2 菌种鉴定方法
实验室分枝杆菌菌种鉴定方法主要采用改良罗氏培养基和含对硝基苯甲酸的改良罗氏培养基分离细菌，如细菌在含对硝基苯甲酸的改良罗氏培养基生长，则初步鉴定为NTM，再通过16S rDNA、ITS和rpoB基因测序鉴定细菌，将测序结果分别与基因库比对，如检测序列与数据库标准株序列相似度>99%则判为鉴定结果明确，2个靶基因鉴定结果相同则认为本次试验结果可靠[1]。
1.4.3 非结核分枝杆菌肺病与疾病相关性的判断
根据美国胸科学会2007年NTM肺病诊断标准[2]将患者分为确诊、很可能和不太可能为NTM肺病。确诊NTM肺病的标准为：①肺部症状，胸部X线片上出现结节或空洞影，或高分辨率CT显示多灶性支气管扩张伴多个小结节；②至少2次分离痰培养阳性、至少1次支气管肺泡灌洗液培养阳性，或具有分枝杆菌组织病理学特征(肉芽肿性炎症或抗酸杆菌)和一个或多个NTM培养阳性的痰或支气管肺泡灌洗液活检；③排除肺结核和其他可能产生类似症状和体征的疾病。
1.4.4 统计学方法
数据处理使用SPSS 25.0软件，小样本数据描述定量数据时用中位数表示，分类变量用例(%)表示。
2 结果
2.1 一般资料情况
本研究共纳入28例肺结核患者，中位年龄为31.5岁。在14例女性患者中有5例已绝经。13例门诊病例大部分基线资料缺失，数据资料不完整，在对15例住院患者调查资料进行回顾性分析时，数据相对完整，有可用BMI资料，46.64%患者BMI低于正常值，46.64%患者BMI正常。部分患者数据缺失，仅可统计20例患者的地区数据，20例患者来自以北京为代表的北方城市居多(95.00%)(表1)。
2.2 临床表现
28例结核患者包括初治21例，复治7例，相关临床表现包括结核类型、就诊症状、免疫状态等，如表2所示。28例患者中以继发性肺结核居多(96.43%)，其中有4例同时合并气管、支气管结核，1例为结核性胸膜炎。临床就诊症状中以咳嗽、咳痰为主的呼吸道症状占大多数(62.96%)，其次为发热症状(25.93%)，12例患者咳嗽、咳痰时会出现咯血/胸闷/体重下降等症状。疾病常常受累双肺，51.85%的病灶部位主要在右肺上叶。
可追踪到的资料显示平均抗结核治疗时长为17.2月，治疗时长中位数为18月，最长治疗时长48月。
2.3 实验室菌株鉴定情况
NTM的菌种鉴定病原学结果显示28例患者分离鉴定出脓肿分枝杆菌，其中27例患者分离出脓肿分枝杆菌，1例患者在分离出脓肿分枝杆菌后随访过程中鉴定出1次龟分枝杆菌(表2)。如表3所示，标本均来源于呼吸道(25例痰标本，3例支气管肺泡灌洗液)，有17例患者在NTM痰培养中检测分离出1次NTM菌株，8例患者在痰中成功分离鉴定同一菌株2次及以上，3例患者支气管肺泡灌洗液中NTM培养检测出1次阳性。
针对上述NTM菌株的实验室鉴定情况，有11例患者符合NTM肺病的病原学诊断标准。回顾其影像学资料(图1、图2)，在未经过抗NTM治疗的情况下，随着长时间的抗结核治疗，随访复查时CT均表现为病变有明显吸收好转。
2.4 影像学表现
28例患者CT显示肺部斑片/结节影/索条影/树芽征、空洞居多(见表4)，分别为78.57%、42.86%。3例患者出现胸腔积液，其中包括1例结核性胸膜炎患者。14例患者有超过1种的肺部影像学表现异常。24例患者治疗后影像学表现有明显吸收、好转，4例患者影像学变化表现为空洞、结节增多。
3 讨论
NTM广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，从临床标本分离出NTM存在标本被污染或呼吸道定植的可能性。本研究收集的28例患者均来自首都医科大学附属北京胸科医院的肺结核患者，通过分析患者临床特点、微生物学检查结果及影像学特征，探索肺结核患者中发现NTM时是否可以确诊NTM肺病，以期阐述在肺结核患者中鉴定出NTM时与NTM肺病的相关性。研究发现，在抗结核治疗中分离出NTM的患者，均不符合NTM肺病的诊断标准。
28例分离出NTM的患者，在就诊时临床症状与肺结核症状相同，主要包括呼吸道症状(咳嗽、咳痰)、全身症状(发热)等，多项研究均表明结核病和一些NTM感染的临床表现相似[3,4]。因此，分离鉴定出NTM时仅依据临床症状判断，无法提示患者为NTM肺病。
分离出NTM的患者就诊时在影像学表现上以多发斑片、结节、索条影、空洞常见。有研究表明影像学表现如斑片、结节影、索条影、树芽征、支气管扩张符合NTM肺病影像学表现特点[5,6]，在胸部检查中上叶空洞形式、支气管扩张形式[2]、同一肺段或相邻肺段的微结节[7]是相对多见的NTM肺病表现。NTM肺病的影像学表现与结核病难以区分，并不具有特异性，因此分离鉴定出NTM时仅依据影像学上的特点，无法判断患者是否为NTM肺病。
因此判断临床标本分离出NTM的患者是否诊断NTM肺病要严格参照NTM肺病诊治指南[8]，即符合诊断的临床标准、细菌学标准和影像标准。指南指出，痰标本至少2次发现相同NTM或支气管肺泡灌洗液1次发现NTM，符合NTM肺病的细菌学标准。本研究中8例患者在痰标本多次分离出脓肿分枝杆菌，3例患者1次从支气管肺泡灌洗液中发现脓肿分枝杆菌，单从细菌学证据来看，满足NTM肺病诊断的细菌学标准。但是，诊断NTM肺病还需要患者同时符合临床标准和影像学标准，抗结核治疗中分离出NTM的患者在分离出NTM时，少见以空洞或多叶段支气管扩张伴细支气管炎为特征性的影像表现，因此综合临床特点、影像特点和细菌学标准，判断为不符合NTM肺病。此外，患者经过抗结核治疗后，随访复查胸部CT示肺内病变与确诊肺结核时相比有明显吸收好转，尽管未经抗NTM肺病治疗，患者影像特点没有进一步进展的表现，不符合NTM肺病在影像学表现上呈现缓慢进展的情况[9]。因此本研究提示，肺结核患者治疗过程中如分离出NTM，启动抗NTM治疗应慎重。
在本研究中鉴定NTM的标本均来自于呼吸道，28例患者均分离鉴定出脓肿分枝杆菌，其中1例患者同时发现1次龟分枝杆菌，可能的原因是患者部分来自北方地区，在中国北方环境中脓肿分枝杆菌是常见的NTM菌种[10]。本研究明，抗结核治疗过程中发现的NTM可能是由于细菌定植，或被免疫系统迅速清除的短暂感染，或样本收集和运输过程中的污染[11]。
本研究的不足包括以下几个方面。首先，本组患者随访时间较短，不除外部分患者在随访过程中发展为NTM肺病的可能性；其次，本研究是一项单中心的回顾性研究，研究结论可能存在一定偏倚。
基于本研究，我们认为在肺结核患者治疗过程中分离出的NTM菌株一般不致病，一般不需要启动抗NTM治疗，以减少NTM肺病的过度治疗。
引用: 吴思慧, 鲍生娟, 段鸿飞, 等. 肺结核患者治疗中分离出非结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌肺病的相关性 [J] . 中国医学前沿杂志（电子版）, 2023, 15(8) : 33-37.