中国大动脉炎诊疗指南 2023
大动脉炎（Takayasu′s arteritis，TAK）是一种以累及主动脉及其一级分支动脉为主要临床特征的慢性肉芽肿性炎症性疾病，多发于亚洲地区的年轻女性，30岁前发病者约占90%，全球年发病率约2.6例/百万人。TAK的临床表现包括全身症状，血管病变如管壁增厚、管腔狭窄/闭塞、动脉瘤形成，及相应血管所供应脏器的缺血表现等。目前TAK的治疗药物主要是糖皮质激素（以下简称激素）联合免疫抑制剂或生物制剂，一些患者需行血管介入或开放手术治疗，其预后与受累器官的部位及缺血性损伤的严重程度有关［1］。
指南形成方法
指南
问题1：如何诊断TAK
推荐意见1：推荐使用2022年ACR和EULAR联合制订的TAK分类标准对疑似者进行诊断（1C）。对出现疑似TAK临床症状或体征的患者，应由以风湿免疫科医生为主导的多学科团队，结合血管影像学检查进行诊断与鉴别诊断（2D）。首先选择无创性影像学检查协助早期诊断TAK（1B）
目前国际上TAK的诊断主要遵循1990年ACR制订的TAK分类标准，包括6项标准：（1）发病年龄≤40岁；（2）肢体间歇性跛行；（3）一侧或双侧肱动脉搏动减弱；（4）双上肢收缩压差>10 mmHg；（5）一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉听诊闻及杂音；（6）血管造影异常，显示主动脉一级分支或上下肢近端大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且除外由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因所致；上述6项中需满足3项及以上即可分类为TAK，该分类标准的敏感度为90.5%，特异度为97.8%［13］，但该分类标准不利于TAK的早期诊断。
2022年ACR和EULAR联合制订了TAK新的分类标准，该标准包括准入条件和分类标准（表2），必须满足2项准入条件，分类标准评分总分≥5分可分类为TAK，该分类标准的敏感度为93.8%，特异度为99.2%［14］。
我国学者对我国TAK的诊断标准进行了探索，基于我国TAK患者数据提出了TAK的分类标准，其敏感度为90.63%，特异度为96.97%［15］，该团队回顾性分析131例TAK患者和131例同期就诊的其他血管疾病患者，对比其提出的TAK诊断模型、1990年ACR制订的TAK分类标准、2022年ACR和EULAR联合制订的TKA分类标准（当时处于草案阶段）的诊断效能差异，结果显示，这三个标准诊断TAK的敏感度分别为85.7%、47.4%、79.1%，特异度分别为96.2%、97.7%、98.5%，但Kong 等［15］提出的标准尚缺乏其他TAK队列研究的验证［16］。另一项我国的回顾性研究入选97例TAK和108例动脉粥样硬化所致大动脉狭窄或闭塞患者，对比分析1990年ACR制订的TAK分类标准、2022年ACR和EULAR联合制订的TAK分类标准对我国TAK患者的诊断效能，结果显示，后者诊断的敏感度（91.8%）、阳性预测值（94.7%）、阴性预测值（92.8%）、特异度（93.76%）和曲线下面积（AUC；0.979）均优于前者［17］。基于上述研究结果，本指南推荐使用2022年ACR和EULAR联合制订的TAK分类标准对我国TAK患者进行分类诊断。
TAK的大部分临床症状缺乏特异性，一旦出现相关症状，临床医生需通过影像学检查仔细鉴别是否存在其他原因导致的大动脉异常。因此指南共识组讨论建议，对出现疑似TAK临床表现或体征的患者，应由风湿免疫科、影像科、血管外科等多学科专家协作，提高诊断的准确性。近年来影像技术发展迅速，传统的插管血管造影（DSA）已逐渐被无创的计算机断层血管造影（CTA）取代，其他无创性影像学技术，如彩色多普勒超声（CDUS）、磁共振血管造影（MRA）、正电子发射断层扫描（PET）/CT等不仅能显示血管病变的范围和程度，亦在一定程度上反映疾病的活动性，也在一定程度上取代了传统的血管造影［18］。因此对临床怀疑的TAK，应首选无创性检查。然而，由于上述无创性影像学诊断技术的诊断效能受到血管病变范围和部位、影像检查操作者的熟练程度、可及性和可行性等多种因素的限制，现阶段尚无证据支持选择上述影像学检查的优先性。一项影像学检查诊断和评估TAK的系统性评价研究显示，CDUS的诊断敏感度为81%（95%CI 69%~89%），特异度为100%（未提供95%CI），总体而言在评估血管狭窄、闭塞或扩张方面，CDUS与DSA诊断的一致性为86%（95%CI 75%~92%）；MRA诊断TAK的敏感度为92%（95%CI 88%~95%），特异度为92%（95%CI 85%~96%）［19］。一项CTA评估TAK胸主动脉受累的单中心研究显示，CTA诊断TAK的敏感度为95%，特异度为100%［20］。另一项针对影像学检查对TAK诊断效能的系统性评价（8个队列研究及病例对照研究）显示，无创性影像学检查（PET/CT和MRA）对诊断TAK的总体敏感度为72%，特异度为69%［21］。因此指南共识组建议，应综合考虑患者血管病变情况和影像诊疗技术等实际情况，合理选择影像学检查以实现TAK的早期诊断。
由于CTA在诊断大动脉病变方面具有较好的敏感性和特异性，且在我国的普及性较好，因此，现阶段可作为诊断TAK、评估血管病变范围和疾病严重程度的首选影像学检测。
问题2：如何评估TAK的疾病活动性和脏器损害
推荐意见2：应结合患者的临床表现、体征、炎症指标和影像学表现对TAK的疾病活动性进行综合评估，建议首选2018年EULAR制订的TAK管理指南中提出的TAK疾病活动定义对疾病活动进行评估，亦可使用Kerr评分或2010年印度大动脉炎疾病活动度评分（ITAS 2010）标准评估TAK疾病活动度（2D）。建议参照TAK损伤评分（TADS）标准对TAK导致的脏器损害进行评估（2C）
2018年EULAR制订的TAK管理指南［4］和2021年ACR制订的TAK管理指南［5］均对TAK疾病活动进行了定义。本指南共识组推荐使用2018年EULAR制订的TAK管理指南中的定义，即：
TAK疾病活动指：（1）存在与TAK活动相关的新发、持续或恶化的典型临床症状或体征，且与既往损害无关；（2）至少出现下述表现中的一项：①当前影像学或组织活检病理示疾病活动；②新近出现的由TAK引起的缺血性并发症；③持续升高的炎症指标（除外其他原因）。
TAK复发指在一段时间的缓解后出现TAK的活动。
重症TAK复发指在一段时间的缓解后，出现以下疾病活动的表现：（1）缺血现象：卒中、肢体跛行；（2）主动脉急性炎症导致的主动脉或其他大血管扩张、坏死或夹层。
轻症TAK复发指不符合重症复发标准的其他疾病活动情况。
难治型TAK指即使接受了适当的激素和免疫抑制剂治疗，仍处于持续的疾病活动状态。
TAK缓解是指缺乏与活动性TAK有关的临床表现和体征，C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）正常，无血管狭窄或扩张等影像学上的进展。
TAK持续缓解指疾病缓解达6个月以上，激素和免疫抑制剂使用达到个体化的最小剂量。
与TAK活动相关的典型临床症状包括：（1）新发肢体跛行或肢体跛行加重；（2）全身症状（如体重下降>2 kg，低热、乏力、盗汗）；（3）肌痛、关节炎；（4）严重腹痛；（5）卒中、癫痫（非高血压性）、晕厥、头晕；（6）肢体瘫痪；（7）心肌梗死、心绞痛；（8）急性视力症状，如一过性黑矇或复视。
与TAK活动相关的典型体征包括：（1）高血压（>140/90 mmHg）；（2）新出现的脉搏消失、脉搏不对称；（3）血管杂音；（4）颈动脉压痛。
目前现有4个TAK疾病活动度的评估工具，分别为Kerr评分［亦称美国国立卫生院（NIH）标准］、TAK疾病活动指数（DEI.TAK）、ITAS 2010评分/ITAS.A评分，及临床医师对病情的整体评估（PGA），这些评估标准均需要对患者的临床症状、体征、实验室检查和影像学表现等方面进行综合评估［22, 23, 24, 25］。
Kerr评分包括4项：（1）TAK患者发病时可出现全身症状，如发热、肢体乏力、疲劳、肌痛；（2）受累血管存在缺血或炎症等症状，表现为患肢间歇性活动疲劳、脉搏减弱或消失、血管杂音、上下肢血压不对称；（3）ESR升高；（4）血管造影检查可见典型的血管损害。若患者新出现两项或两项以上的症状，或，两项或两项以上原有症状加重，则可判断TAK处于活动期，反之，则处于稳定期［22］。Kerr评分中纳入的是有创性检查DSA的结果，但目前临床医师实际应用Kerr评分时，常常采用CTA、MRA或PET/CT等结果进行评分参考。
DEI.TAK源于伯明翰血管炎活动（BVAS）评分，主要评估临床症状和体征的变化，但由于BVAS是评估系统性小血管炎，因此不能很好地适用于TAK的疾病活动度评估；虽然一项土耳其的145例TAK患者的验证队列研究显示，DEI.TAK与Kerr评分的一致性达94%，但与PGA的一致性仅为68%，此外，至今尚未确定区分病情活动和缓解的DEI.TAK临界值［23］。
ITAS2010评分是由印度132例TAK患者的队列研究验证得出，主要评估患者近3个月内出现的症状或体征，涉及全身6个系统，总分≥2分为TAK疾病活动（表3）。
ITAS.A评分是在ITAS2010评分基础上，增加了急性期炎症指标［ESR评分（ESR 21~39 mm/1h为1分，ESR 40~59 mm/1h 为2分，ESR>60 mm/1h为3分）或CRP评分（CRP 6~10 mg/L为1分，CRP 11~20 mg/L为2分，CRP>20 mg/L为3分）］，ITAS.A评分≥5分为TAK疾病活动［24］。土耳其一项144例TAK患者的队列研究显示，ITAS2010和ITAS.A评分与PGA的一致性分别为66.4%和67%，与Kerr评分的一致性分别为82.8%和86.3%，其局限性主要在于缺乏影像学的评估［26］。综上，指南共识组推荐，首选2018年EULAR制订的TAK管理指南中提出的TAK疾病活动定义，对TAK疾病活动性进行评估，亦可使用Kerr评分或ITAS2010评分。
目前有两个评估TAK器官损伤的标准，分别是TAK损伤评分（Takayasu damage score，TADS）和血管炎损伤指数（vasculitis damage index，VDI）［27, 28］。TADS源自DEI.TAK，包括7个系统，42项，对症状持续大于6个月、经治疗后不改善或维持原状的项目进行评分（表4）。TADS与临床结局相关，如无脉、支架通畅性和死亡率等，在印度的几项不同时期的TAK队列研究均证实，TADS与TAK病程、DEI.TAK均呈较好的正相关性［29, 30, 31］。VDI最初是评估系统性小血管炎导致的脏器损害，包括64项，但其中仅有17项与TAK有关，因此采用VDI评估TAK导致的器官损伤的研究较少，且均以儿童TAK为主［32, 33］。目前尚缺乏国际公认的对TAK疾病损害程度的评估标准，因此指南共识组推荐，可参考TADS标准评估TAK的脏器损害，并建议根据TAK导致的血管狭窄程度和范围、缺血的临床表现及供血脏器的功能受损情况，综合评估TAK的脏器损害程度，为选择恰当的治疗方案提供依据。
问题3：如何选择影像学检查评估TAK的疾病活动性
推荐意见3：血管超声/超声造影、CTA、MRA和氟（18F）脱氧葡萄糖（18F-FDG）PET/CT均可用于评估TAK的疾病活动性。应综合考虑血管病变的部位和范围、影像学检查的可及性及技术人员的熟练程度等选择影像学检查（2C）。建议选择CTA或MRA评估主动脉及其主要分支的受累程度与范围（2C）
影像学检查是评估TAK活动性的重要方法，不同影像学检查对评估TAK的疾病活动性各有所长，无法彼此取代。
CDUS具有无创、无辐射、操作简便、可重复等优势，可用于TAK患者动脉病变评估及疗效评估和随访［18］。活动期TAK患者的受累血管管壁厚度可增厚［34］。印度学者制定了加尔各答大动脉炎CUDS评分（CDUS TAK score from Kolkata，CUDS-K）系统，对TAK患者全身19条动脉病变进行评分，并与传统血管造影进行对比显示出较好的一致性（k-value=0.725），与ITAS2010评分存在中度相关性（r=0.714，95%CI 0.3852~0.8823，P=0.000 6），但该研究缺乏随访数据［35］。由于主动脉滋养血管增多是TAK发病的病理基础，因此，主动脉及其分支管壁的新生血管与TAK活动性相关，TAK疾病活动期的患者新生血管数量明显多于非活动期患者［36］。超声造影可通过动脉壁造影剂增强判断新生滋养血管的形成，并可根据造影剂增强程度进行半定量分级，多数学者将管壁增强强度分为三级：Ⅰ级为管壁无增强，提示TAK处于非活动期，Ⅱ级为管壁少量点状增强和/或一至两条线状增强，需结合临床证据共同判断疾病的活动性，Ⅲ级为管壁内多发点状及线状增强和/或团片状增强，提示TAK处于活动期，同时采用超声造影评估TAK患者颈动脉壁的研究亦显示，TAK有效治疗后超声造影分级可下降，因此可用于临床疗效评估［37］。
国内外不同队列研究分别探讨了超声造影对TAK疾病活动度的评估效能，结果均显示超声造影分级与ITAS2010评分、NIH评分、ESR或CRP呈正相关，但相关性强弱以及是否存在显著性差异，不同研究间的结果略有差异［38, 39, 40, 41］。国内一项采用超声造影联合ESR评估TAK疾病活动性的队列研究显示，将超声造影 2级联合ESR>20 mm/1h定义为TAK活动期的敏感度为81.1%，特异度为81.5%，且在随访中即使CRP、ESR下降，血管壁炎症仍有进展，提示超声造影比急性期炎症标志物对血管炎症的反应更灵敏［42］。尽管如此，由于气体干扰、皮下脂肪的影响，CDUS对胸降主动脉、主动脉远端分支的探查存在局限性，对无颈动脉受累的TAK活动度的评估效果未知，且检测结果对操作者的技术依赖性强。
CTA可清晰地显示主动脉及其主要分支的血管壁及管腔改变，管壁强化和环状低密度影提示TAK疾病活动［43］。CTA可准确测量血管管腔直径，冠状动脉CTA可评估TAK患者的冠状动脉受累情况［44］。CTA评估TAK疾病程度的效能基本等同于MRA，但与MRA比，CTA扫描时间更短，若检测冠状动脉，则冠状动脉受累情况显示的更清晰［20，45］。一项检测TAK和动脉粥样硬化患者冠状动脉周围脂肪组织密度的病例对照研究发现，可采用中位冠状动脉周围脂肪组织（PCAT）的CT密度值评估TAK患者冠状动脉病变是否活动（曲线下面积为 0.82，95%CI 0.70~0.92），但其尚未在其他队列研究中验证［46］。由于CTA需使用碘对比剂及存在电离辐射，因此不适合用于TAK的常规随访。
MRA对血管组织的分辨率更高，可显示血管管壁增厚程度、管壁水肿程度和管腔形态改变，联合延迟扫描管壁强化可半定量评估血管壁炎症，有助于综合评估TAK的疾病活动度［47］。多项采用MRA评估TAK患者疾病活动度的研究显示，通过对血管狭窄、管壁增厚和管壁强化三个维度进行分级（1~3级）建立的对比增强MRA（CEMRA）评分系统，能反映TAK疾病活动度，与NIH标准、ITAS2010、CRP、ESR等疾病活动度指标呈正相关［48, 49, 50, 51］。MRA的优势为无创、无辐射，已被2018年EULAR制订的TAK影像学临床应用实践指南［18］推荐为TAK首选的影像学检查方法，可作为长期随访的评估工具，其局限性主要是检查时间长、费用高，不能用于体内含有金属者，对技术人员操作水平的依赖较大。由于血管炎症促发了纤维化、钙化等病理改变，可导致管壁出现僵硬、狭窄，因而CTA或MRA对血管狭窄病变部位、疗效评估方面可能存在偏差。综上，指南共识组建议，选择CTA或MRA评估主动脉及其主要分支的病变范围和严重程度。对有电离辐射和碘化造影剂禁忌的患者，可选择MRA检查。
近年来18F-FDG PET/CT已用于TAK的诊治，其不仅能早期发现血管壁的炎症活动、评估血管受累范围，亦能反映血管炎症的严重程度［52］。通过测量18F-FDG PET/CT图像上相应部位的最大标准化摄取值（SUVmax），可判断该处炎性细胞的浸润程度，活动期病变部位血管壁SUVmax明显升高，而稳定期病变部位血管壁SUVmax保持稳定，相对变化不明显［53］。18F-FDG PET/CT血管炎活动评分（PETVAS）是采用视觉评分法对9个特定血管部位（升主动脉、主动脉弓、胸降主动脉、腹主动脉、无名动脉、右/左颈动脉、右/左锁骨下动脉）18F-FDG的摄取情况进行评分，对TAK的活动期和非活动期病变具有较好的鉴别效能［54］。我国两项队列研究分别对TAK患者进行PETVAS验证发现，PETVAS与简单的SUVmax比，在定性和定量评估TAK活动性方面具有潜在优势，且PETVAS与ITAS2010评分的相关性更高［55, 56］。虽然有研究发现，PET/CT与疗效有一定的相关性，但尚存争议。由于PET/CT空间分辨率低，显示细微血管结构欠佳，此外，PET/CT费用昂贵，其对18F-FDG的摄取易受到一些治疗药物如激素的影响，使其临床应用受到限制。PET/磁共振成像（MRI）可对PET和MRI进行图像拟合，组织分辨率高于PET/CT，且具有辐射剂量低的优势，应用前景更广阔，但目前相关研究尚少，其对TAK疾病活动度判断的效能有待进一步大样本研究［57］。
问题4：何谓TAK的诊治原则和治疗目标
推荐意见4：TAK的诊治原则为早期诊断，在对疾病全面评估的基础上进行早期、个体化治疗。TAK治疗的短期目标为控制疾病活动、改善症状，达到临床缓解；长期目标为预防和减少复发，实现疾病长期持续缓解；通过以风湿免疫科为主导的多学科协作诊疗模式，防治并发症，预防和减少器官损害，改善患者预后，提高患者健康相关生活质量（GPS）
早期较高的TAK疾病活动度会增加患者发生器官损害的风险，包括高血压、动脉狭窄/闭塞、心力衰竭、脑梗死、肾衰竭等并发症，因此，早期诊断、全面评估，有利于控制TAK疾病活动，改善患者预后［58］。TAK长期随访的队列研究表明，高血压和TAK疾病活动均是影响TAK患者预后的独立危险因素［59, 60］。目前TAK的治疗药物包括激素、免疫抑制剂和生物制剂等多种药物，各类药物的疗效和不良反应差异较大，应尽可能根据患者的具体情况，在对TAK全面评估的基础上，权衡疗效、安全性与治疗费用，制定个体化治疗方案。复发是TAK患者常见的临床特点，有研究显示，50%~96%的TAK患者5年内会发生疾病复发［58，61, 62］。复发是TAK疾病活动度增加的标志，亦是导致脏器损伤和不良预后的主要原因。复发的高危因素包括病程短、既往有TAK复发史、既往有脑血管病事件、肾性高血压、动脉瘤、升主动脉和主动脉弓受累、超过6个动脉受累、基线期急性炎症指标升高等［63］。一些TAK患者需要通过介入治疗或外科开放手术以解决疾病导致的组织缺血改变。因此，在TAK患者的长期管理中建议，采取多学科协作诊疗模式，由风湿免疫科医师对TAK进行充分的内科治疗，控制血管炎症，以预防和减少复发，防治动脉狭窄进展及新发狭窄，减少药物不良反应，同时，应与相关学科建立多学科共同管理模式，预防和控制TAK所致的器官损害，防止出现对预后造成不良影响的并发症，实现病情长期持续缓解，提高患者生存率和生活质量，实现TAK治疗的长期目标。
问题5：如何进行初发活动性TAK的诱导缓解治疗
推荐意见5：激素是TAK诱导缓解的基础用药，对初发活动性TAK，推荐使用口服泼尼松片 40~60 mg/d（或等效剂量的其他激素）（1C）。联合使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）进行诱导缓解治疗（1A）
问题6：复发性或难治型TAK如何进行诱导缓解治疗
推荐意见6：对轻症复发的TAK患者，推荐将激素的剂量增加至至少前次有效剂量，并调整DMARDs的使用（1C）；对重症复发的TAK患者，推荐使用大剂量激素重新诱导缓解，或按照初发疾病增加激素剂量，并调整DMARDs的使用（1C）；对经csDMARDs治疗复发的或难治型TAK患者，可考虑使用生物DMARDs等（2C）
问题7：如何进行TAK的维持治疗
推荐意见：当TAK病情达到缓解后，推荐在DMARDs维持下，激素逐渐减量，2~3个月逐渐减至15~20 mg/d，一年后逐渐减至≤10 mg/d（GPS）
问题8：TAK患者如何进行抗栓管理
推荐意见8：不建议常规进行抗血小板、抗凝治疗，存在发生脏器缺血、血栓形成、心脑血管疾病如急性冠状动脉综合征、卒中等并发症的高风险因素、或外科干预的围手术期和术后的TAK患者，建议加用抗血小板药物（2D）
问题9：TAK患者如何进行外科干预，如何进行围术期的药物治疗
推荐意见9：TAK患者若出现危及生命的急危重症或严重组织器官缺血及相应并发症时，需行急诊或限期外科干预（1D）。建议在疾病稳定期进行择期外科干预（2C）。手术时机和手术方式的选择应由多学科团队共同决定（2D）。术前、术后及围术期优化的免疫调节治疗和抗栓治疗能显著改善接受外科干预的患者预后（2C）
问题10：如何对TAK患者进行长期管理
推荐意见10：TAK患者需长期随访，定期监测病情，建议疾病活动期每1~3个月随访1次，疾病稳定期每3~6个月随访1次。随访内容包括病情评估、监测并发症和药物不良反应（2D）。推荐对患者进行疾病健康教育，督促患者进行自我管理、保持健康的生活方式（1B）
问题11：如何进行TAK患者的围妊娠期管理
推荐意见11：有生育需求的育龄期TAK患者，若疾病缓解至少6个月，无重要脏器损害，停用可能致畸的药物至足够安全的时间，可在完成孕前咨询与风险评估后，按计划备孕（2C）。对妊娠的TAK患者，需多学科合作，密切监测TAK病情及胎儿生长发育情况，及时识别和处理并发症，根据病情调整用药（2C）
TAK是我国成人最常见的大血管血管炎，可引起主动脉弓及其一级分支动脉的狭窄、闭塞或动脉瘤，造成肾、心脏、脑和肺等重要脏器损害，早期诊断、规范治疗是减少重要脏器损害、减少并发症、改善患者长期预后和提高生存率的关键。本指南不仅参考了国际上已公开发表的指南，亦以循证证据为依据，结合我国实际情况，因此可操作性强，必将对提高我国TAK诊治的规范程度起重要的指导作用，惠及广大TAK患者。
引用：国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心北京协和医院）, 中国医师协会风湿免疫专科医师分会血管炎学组, 海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会血管炎学组, 等. 中国大动脉炎诊疗指南（2023)[J]. 中华内科杂志, 2024, 63(2: 132-152.