惠普尔病致肺部感染（临床病例）

惠普尔病致肺部感染

惠普尔病是由一种革兰阳性菌——惠普尔养障体引起罕见的全身性感染疾病^[1]，1907年美国病理学家George Hoyt Whipple首次提出惠普尔病病名^[2]。1991年Wilson等^[3]通过PCR技术检测Whipple病患者肠组织的RNA，确定惠普尔病是由惠普尔养障体引起。该病临床表现多样，无特异性，可累及多器官或组织，以往对惠普尔病缺乏了解且诊断技术有限，易造成误诊误治。

数十年来，随着检测技术和分子生物学的发展，对该病的认识也逐渐深入，已有1 200多例惠普尔养障体感染报道^[4]。

杭州市中医院确诊1例以肺部感染为表现的惠普尔病，现报道如下并对相关文献进行复习。

1　资料与方法

患者男，58岁，因"气急2 d"于2021年11月24日至***市中医院就诊。

患者2 d前无明显诱因下出现气急，伴咳嗽咳痰，痰量不多，未就诊，11月24日晨8:00患者家属发现患者气促明显，后出现呼之不应，家属遂呼120送至本院急诊就诊，急诊立即行气管插管，为进一步诊治入EICU进一步治疗。

患者昏迷状态，纳寐可，二便无殊，近期体重未见明显增减。

既往史：

既往体质差，有2型糖尿病病史10余年，血糖控制差；有尿毒症病史8年余，2013—2018年行血透治疗，2018年曾行左肾移植术，现服用泼尼松片、麦考酚钠肠溶片、环孢素等；有肾性高血压病、高脂血症、高尿酸血症病史；曾行右肺肺叶切除术（具体不详）。否认药物过敏史；否认传染病史。

入院查体：

体温36.7℃，脉搏79次/min，呼吸15次/min，血压129/79 mmHg，体重100 kg，昏迷状态，气管插管呼吸机辅助呼吸。双瞳孔等大等圆，直径约2 mm，双瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未及明显湿啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，肠鸣音3次/min，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力正常，双下肢中度水肿，双侧巴氏征阴性。

入院检查：

血气分析：pH值7.10，二氧化碳分压92.3 mmHg，氧分压29.1 mmHg，乳酸3.0 mmol/L；

血常规：快速C-反应蛋白70.5 mg/L，白细胞计数6.80×10⁹/L，中性粒细胞77.2%；

生化：谷草转氨酶46 U/L，乳酸脱氢酶267 U/L，磷酸肌酸激酶234 U/L，肌酸激酶同工酶43.4 U/L，白蛋白32.5 g/L，尿素16.40 mmol/L，肌酐125 μmol/L，肌钙蛋白0.08 ng/mL，肌钙蛋白T 43.00 ng/L；

凝血功能：D-二聚体0.63 mg/L FEU，纤维蛋白原5.29 g/L；

脑利钠肽前体2 814 pg/mL；

红细胞沉降率30 mm/h；

抗链球菌"O"溶血素132.00 IU/Ml。

尿液分析：隐血++/μL，镜下白细胞++/HP，镜下红细胞++(>30)/HP。

甲状腺功能、类风湿因子、抗核抗体谱、大便常规无异常；

淋巴细胞亚群CD3⁺T淋巴细胞42.8%，CD56⁺/CD3^- NK细胞43.5%，CD4⁺细胞17.0%；

痰培养提示白色假丝酵母菌++。

心脏超声：左房增大；左室壁弥漫性增厚；三尖瓣轻度反流伴轻度肺动脉高压；左室舒张功能减退。

肺部CT：两侧胸腔积液伴两下肺实变、不张，两肺散在炎症，右侧叶间胸膜包裹性积液，心影增大，主动脉及冠状动脉硬化。

头颅CT无异常。

治疗上予气管插管、血流动力学监测，药物上予镇静、祛痰、平喘、抗炎、护胃、降压、降糖、调脂控制斑块，营养治疗等治疗，经验性予亚胺培南西司他丁钠针1.0 g静滴每8 h一次（q8h）抗感染，患者气促，痰量多，发热，体温波动在36.6~38.0℃。

住院第2天行气管镜检查，送检肺泡灌洗液行定量宏基因二代测序，住院第3天测序结果回报：在人源指数高于98%的同类标本下检测出微生物包括惠普尔养障体（相对丰度82.41%），卡他莫拉氏菌（相对丰度9.26%），美罗培南针敏感；未检出支原体、衣原体、立克次体、分枝杆菌、真菌、DNA病毒、RNA病毒、寄生虫；NGS外周血DNA+RNA测序未培养出微生物。

当天调整抗感染方案：美罗培南2 g q8h静滴联合复方磺胺甲噁唑片0.96 g 3次/d（tid）口服抗感染后，患者体温逐渐下降，气促好转，痰量减少，肺部啰音减少，复查血炎症指标下降。

住院第9天复查CT提示两肺散在少许炎症，较前片吸收，成功脱机拔管。

第13天转出EICU，第16天再次复查肺部CT提示感染较前明显吸收（图1）。

第17天治疗好转出院。

图1患者胸部CT影像：A为住院第1天，B为住院第9天，C为住院第16天

2　讨论

惠普尔病是一种慢性复发性并累及多系统的疾病，发病率约为百万分之一，发病平均年龄50岁左右，男女患者比例约为8∶l^[5]。惠普尔养障体是一种外界环境中广泛存在微生物，有污水、污土接触史及免疫缺陷的人群易感，有研究显示HIV、HLA-B27抗原阳性等免疫缺陷患者中惠普尔病发病率较高^[6,7]。该病以慢性感染为主，偶见急性感染起病，可累及胃肠道、骨骼系统、中枢神经系统、心血管系统、呼吸系统及皮肤等^[8]。据报道，在典型的惠普尔病中，有30%~40%患者发生肺部受累，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难、胸膜黏连、肺活量减少等症状^[9]。

惠普尔养障体诊断较困难，临床通常表现出多样的无特征性的临床症状，实验室检查无特异性表现，随着诊断技术的不断进步，目前诊断惠普尔病的方法有免疫组化、PCR、血清学抗体检测、组织病理学检测等，其中PCR技术相对具有更高的特异度和敏感度^[10,11]。目前最新研究表明，宏基因组检测技术（mNGS）^[12]可以实现一万种以上病原微生物（细菌、病毒、真菌、寄生虫）的鉴定，可以筛查出惠普尔养障体，能够显著提高检出率^[13]。

迄今为止针对于惠普尔病的治疗尚无统一的治疗标准，主要的治疗原则为抗感染、纠正水电解质紊乱、营养支持等^[5]。由于临床病例较为罕见，国内外临床试验尚少，治疗方案和用药疗程均依据前期经验及专家意见。该病曾推荐使用的抗感染药物先后有四环素、青霉素G、氯霉素、头孢曲松、链霉素等^[14,15]，但复发率较高，平均5年后仍有2%~33%的病例出现临床复发，且复发通常以神经系统受累为特征^[15,16]，目前抗菌药物更倾向于选择复方新诺明这类能够跨越血脑屏障的抗菌药物。2010年一项40例患者的随机对照试验研究表明^[17]，静脉注射美罗培南或头孢曲松，随后口服复方新诺明1年的方案，基本能达到临床治愈。另一项2015年文献中提到，对于惠普尔养障体引起的感染性心内膜炎，予2~4周头孢曲松或青霉素G，后予甲氧苄啶/磺胺甲恶唑的方案治疗（800 mg，q12h）具有良好的疗效，随访期间无复发^[18]。

多数文献报道此病主要集中于胃肠道症状、骨骼关节症状、神经系统症状等表现，肺部病变的相关报道十分稀少，检索2013年9月至2023年9月PubMed数据库，关键词为"lung"、"Whipple disease"，共检索到相关英文文献7篇，中文以"惠普尔病"为关键词检索，共检索到中文文献14篇，大多数为病例报道，其中以肺部受累为表现的病例共4例^[19,20]。其中有1例患者为青年男性，近5年有大量酗酒史，因"气促、腹泻"入院，胸部CT提示双肺实变病灶，予头孢曲松+甲氧苄啶-磺胺甲唑治疗后好转。另1例重症肺炎患者为69岁女性，既往有肾病综合征，长期口服激素治疗，因发热、咳嗽、呼吸困难，双肺CT提示弥漫性磨玻璃影，支气管镜肺泡灌洗液宏基因测序提示为惠普尔养障体、热带念珠菌混合感染，给予美罗培南、复方磺胺甲口恶唑、氟康唑治疗好转。结合本例患者，患者临床表现为气急，干咳，发热，急性起病，进展快，无特异性，患者肥胖，基础疾病多，既往曾行肺切除，且在肾移植术后长期应用免疫抑制剂，患者自身的免疫缺陷是导致对惠普尔养障体具有易感性的一个重要因素，mNGS肺泡灌洗液DNA+RNA提示惠普尔养障体为主要病原体，使用美罗培南2 g q8h静滴联合复方磺胺甲噁唑片0.96 g tid口服抗感染治疗，经治疗患者无发热，咳嗽咳痰气急好转，临床症状疗效显著，复查炎症指标提示C-反应蛋白下降，胸部CT提示感染好转，较前明显吸收，出院后患者规律口服复方磺胺甲噁唑片0.96 g tid 1年，随访20个月未复发。

综上所述，惠普尔病致肺部感染临床罕见，与其他呼吸道疾病鉴别比较困难，临床表现缺乏特异性，对该病认识不足，易造成误诊误治，其确切的发病机制、诊断、鉴别诊断和治疗仍需进一步研究和探讨，该病的长期预后仍待继续观察。

引用: 汪潞, 叶远玲, 卢军锋, 等.  惠普尔病致肺部感染1例 [J] . 中华急诊医学杂志, 2024, 33(1) : 101-103.

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