隐匿性乙型肝炎病毒感染研究进展

HBV感染是一个极其严重的全球公共卫生问题，全球约有2.57亿慢性HBV感染者，每年约有88.7万人死于HBV感染相关疾病。我国慢性HBV感染者约7 000万例^[1]，是导致我国病毒性肝炎和肝硬化、肝癌、肝衰竭的主要病因。HBV感染的主要特征是患者血清中可检测到HBsAg，但在临床实践中有部分人群血清中检测不到HBsAg，但血清和（或）肝脏组织中可检测到HBV DNA，这种现象被称为隐匿性HBV感染（occult hepatitis B virus infection,OBI）。OBI是一种进展缓慢乙型肝炎相关性疾病，发病隐匿，诊断困难，容易漏诊。

本文总结了OBI的定义、诊断、发病机制、流行现况、临床危害的最新观点，为临床医生提高认识提供参考。

一、OBI的定义

OBI是指患者血清HBsAg无法被检测到，但血清或肝组织中仍存在HBV，它是HBV感染的一种特殊形式。2008年欧洲肝脏研究协会（EASL）将其定义为：排除HBV窗口期感染，用现有血清学检测技术测HBsAg阴性，但肝组织中HBV DNA阳性，对应血清HBV DNA低于检测下限或低值阳性（<200 IU/mL)^[2]；2018年定义更新为：应用目前HBsAg检测方法，测出HBsAg为阴性的人体肝脏组织中，可检测到存在复制能力强的HBV DNA（即cccDNA），和（或）血清中HBV DNA阳性^[3]。我国2019版指南将OBI定义为：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性^[1]。美国肝病研究学会（AASLD）及亚太肝脏研究协会（APASL）指南尚无针对OBI的定义。各指南对OBI定义的争议在于：血清HBV DNA检测下限如何界定，肝脏组织中检测到cccDNA是否是必要条件，肝组织中与血清中检测到HBV DNA两者是"和"还是"或"的关系。

二、OBI的诊断

OBI诊断的金标准是肝组织中检出HBV DNA,但由于肝脏穿刺术属于有创检查,不便常规用于OBI诊断,所以一般通过检测患者血清中的HBV DNA来诊断OBI。鉴于单独抗-HBc阳性的OBI患者约占所有OBI患者80%^[4],抗-HBc可帮助初步判断OBI是否存在,有研究使用血清抗-HBc作为替代标记物诊断OBI^[5]。但Im等^[6]研究显示，抗-HBc检测OBI的灵敏度为77%(95%CI: 62%~88%),特异度为76%(95%CI: 68%~83%),不建议将抗-HBc作为唯一的血清标志物诊断OBI，且其不能作为HBV DNA核酸检测的替代标记物。因此血清抗-HBc是否可作为OBI的诊断方法有待进一步研究论证。

OBI诊断的准确性受多种因素影响，主要取决于HBsAg和HBV DNA的检测灵敏度，前者可干扰OBI诊断，后者则可提高OBI诊断率。当检测HBsAg的方法灵敏度不足或者HBV基因S区变异导致HBsAg检测不到时，HBsAg表现为假阴性，HBV显性感染将误诊为OBI。已建立的HBsAg商业检测分析最低检测下限（lower limit of detection, LLOD）为0.05 IU/mL，而最近开发的HBsAg检测试剂的LLOD为0.000 5 IU/mL，随着检测HBsAg准确度的提高，一部分OBI患者将会被诊断为HBV显性感染^[4]。不同的研究人群、检测方法的灵敏度、是否在一个或多个时间点进行采样，都会影响到OBI患者血清中的HBV DNA检出率。OBI患者血清中的HBV DNA是被间断性检测到，且病毒载量大多低于200 IU/mL（约1 000拷贝/mL）^[7]。建议诊断OBI时使用高灵敏的HBV DNA检测方法，若在某个时间点未检测出HBV DNA，也不可轻易排除OBI，对高度怀疑OBI的高危人群需要多次检测。

根据血清学特征，可将OBI患者分为血清学阳性OBI患者[抗-HBc和（或）抗-HBs阳性]和血清学阴性OBI患者[抗-HBc和（或）抗-HBs阴性]。血清学阳性OBI患者（单独抗-HBc阳性）约占所有OBI患者的80%^[4]，主要见于获得HBsAg清除的CHB者，其次为急性乙型肝炎自愈者。上述两种情况可在一定时期后转变为血清学阴性OBI。此外，接受了免疫阻断的HBsAg阳性的母亲分娩的新生儿，虽然血清HBsAg阴性、抗-HBs阳性，但仍可从血清中检测到HBV DNA，说明这些新生儿即使免疫阻断成功，也可能会发生OBI^[4]。血清学阴性OBI患者在所有OBI患者中占1%~20%^[3,4]，有可能是因为乙型肝炎抗体（抗-HBc和抗-HBs）进行性减少至消失，也有可能是从初始感染以来乙型肝炎抗体就一直为阴性。后一种情况已在隐性土拨鼠肝炎病毒（WHV）感染模型中描述^[4]。上述不同情况所致的OBI对免疫功能的消耗也不相同，其传染性和发生并发症（肝硬化、HCC和HBV再激活）的风险也不同，由获得HBsAg清除的CHB导致的OBI者传染性和发生并发症的风险要比急性自限性乙型肝炎和婴儿免疫阻断后OBI者要高^[4]。

三、OBI的发病机制

虽然OBI发病机制尚未完全阐明，但普遍认为OBI产生是多因素作用的结果。可能的发病机制包括以下几种。

（1）HBV基因突变：S区基因突变可能会致HBsAg的抗原性受影响，表现为一级结构中的氨基酸替换、缺失或残基插入，造成HBsAg无法被识别，从而导致假阴性结果。HBsAg的主要亲水区域（MHR）中的"α"决定簇（位于HBsAg的aa残基124和147之间）的基因突变会导致蛋白构象的改变（如G145R、Q129R和M133T），从而影响了其免疫学性质，致使HBsAg无法检出。此外，HBV基因组发生突变，会抑制HBsAg的表达、减少其分泌^[8,9]。

（2）HBV表观遗传变异：HBV cccDNA甲基化是一种重要的表观遗传机制，是一种宿主的防御机制。当发生感染HBV时，宿主肝细胞会作出反应，提高DNA甲基转移酶的表达量，使HBV CpG岛发生甲基化，抑制病毒的基因表达与减少病毒的复制^[10]。

（3）宿主免疫控制：这是OBI发生的重要机制。细胞免疫介导的免疫应答是终止HBV复制或被清除的主要机制，机体抗病毒T淋巴细胞应答与HBV抑制有关，宿主免疫系统会抑制HBV的复制，将病毒复制抑制到低水平，造成HBsAg无法被检测到，形成OBI^[11]。在接受抗CD20单克隆抗体治疗的患者中会发生HBV再激活，提示体液免疫也可能在OBI患者控制HBV复制中发挥重要作用^[12]。此外，先天免疫也可能在OBI中的HBV控制起作用，但目前鲜见相关研究。

（4）免疫复合物的形成：HBsAg与抗-HBs会形成免疫复合物致HBsAg无法检出。

（5）其他因素：当合并慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染时，由于HCV的核心蛋白可以与HBx和HBV聚合酶（Pol）的作用，从而会抑制HBV基因表达和复制，导致OBI的发生^[13]。

四、OBI的流行现况

OBI的全球流行情况差异很大，不同地域、不同人群中OBI流行率不尽相同，流行率1%~87%^[14]。

造成这些差异的主要原因有：

（1）检测HBsAg和HBV DNA的灵敏度不同；

（2）存在不同HBV暴露的危险因素；

（3）所在地区的HBV患病率不同；

（4）各国乙型肝炎疫苗接种率不同；

（5）被检人群可能合并其他肝脏疾病、严重程度等^[15]。

目前关于OBI流行率的数据多来自献血、慢性肝病、血液透析、HIV等人群。有研究显示在伊朗地区献血者中OBI的流行率为0.004%（2/50 000)，隐源性肝脏疾病患者中OBI的流行率为14%^[16,17]。以往数据显示，在埃及地区血液透析患者中OBI的流行率为4.1%~26.8%，在我国地区乙型肝炎基因B型和C型的患者中OBI流行率为45.5%，而在韩国乙型肝炎基因C2型的患者中OBI的流行率为1.7%~6.6%^[14,15]。Ji等^[18]研究显示高危人群中OBI的流行率也具有显著差异，HIV人群中OBI的流行率为1.01%~63.10%，慢性肝病患者中OBI的流行率为0~70.37%，血液透析患者中OBI的流行率为0~28.87%。

最近的一项研究显示，献血人群中OBI流行较低，HBsAg阴性的献血人群中HBV DNA检出率一般低于0.5%^[4,7]。OBI流行率在世界上乙型肝炎流行的地区较高，而有些研究认为在HBV感染高发的亚洲和非洲地区OBI流行率较低^[11]。最近一项研究表明，OBI流行率最高的国家是低社会人口指数（SDI）和高HBV流行水平的国家。OBI流行率在高SDI国家为0.36%（95%CI: 0.20%~0.55%），在高-中SDI国家为0.68%（95%CI: 0.44%~0.97%），在中等SDI国家为0.36%（95%CI: 0.18%~0.57%），在中低SDI国家为2.36%（95%CI: 1.34%~3.62%），在低SDI国家为30.94%（95%CI: 26.89%~35.15%）；在低HBV流行水平国家为0.25%（95%CI: 0.14%~0.39%），中低级HBV流行水平国家为4.58%（95%CI: 2.60%~7.05%），中高级HBV流行程度国家为0.43%（95%CI: 0.30%~0.56%），高HBV流行水平国家为18.04%（95%CI:9.57%~28.43%）^[18]。我国属于中等SDI水平，高HBV流行水平的国家,因此OBI流行情况可能被低估，需要引起重视。

Mak等^[4]研究显示存在HBV感染危险因素的群体中OBI流行率较高，HCV感染者（22%~73%）、血液透析者（0~58%）、静脉药瘾者（45%）、HIV感染者（10%~45%）、地中海贫血和血友病患者（5%~15%）存在OBI。一些患有慢性肝病者OBI流行率也较高，如原位肝移植患者（42%~64%）、HCC患者（62%）、隐源性肝硬化患者（32%）存在OBI。Ji等^[18]研究表明普通人群OBI流行率为0.82%（95%CI:0.69%~0.96%），HIV人群为16.26%（95%CI:10.97%~22.34%），其他肝病患者为13.99%（95%CI:8.33%~20.79%），血液透析患者为4.25%（95%CI:1.64%~7.87%），其他危险因素患者为5.14%（95%CI:2.26%~9.01%)。最近的两项研究显示在非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）人群中也有OBI流行。其中一项研究收集374份NAFLD患者血清学（HBsAg阴性）样本，使用替代标记物抗-HBc作为确诊方法，OBI流行率为15.5%（58/374），且该研究表明OBI可能是导致NAFLD患者肝脏疾病进展的一个危险因素^[5]。另一项研究纳入226例接受减肥手术的非酒精性肝炎（NASH）患者，对其使用OBI检测金标准（肝脏穿刺活检）进行肝组织HBV DNA检测,结果显示OBI流行率为12.8%（29/226），该研究认为OBI是接受减肥手术肥胖人群中罹患NASH较强的危险因素之一^[19]。皇旭等^[20]通过回顾性分析481例低病毒载量[HBV DNA≤2 000 IU/mL(10⁴拷贝/mL)]HBV相关肝硬化患者中发现95例HBsAg阴性的患者，OBI流行率为19.75%。

五、OBI的临床危害

1．OBI存在传播风险

有OBI的献血者可致受血者感染HBV，因此需要定期对献血者检测抗-HBc，无论抗-HBs滴度如何，一旦抗-HBc阳性，则应放弃使用该血液，同时应对其进一步检测HBV DNA。最近Candotti等^[7]研究发现3名HBsAg、高灵敏HBV DNA均为阴性的献血者将HBV传播给了9名受血者，这是因为导致HBV感染的病毒载量比当前的核酸检测下限值还低。该研究建议将既往预测HBV感染最低剂量由20 IU/mL降为3.0 IU/mL，并将核酸检测灵敏度从目前的3.4 IU/mL降至0.15 IU/mL。

当器官移植（肝脏、肾脏、骨髓、心脏）的供体为血清学阳性的OBI者时亦可造成血清学阴性的受者感染HBV^[21]，OBI是否会对移植患者的长期预后产生影响尚存争议。有研究通过随访30例因HCV肝移植患者中发现有14例患者移植肝脏样本存在OBI，在接受肝移植的受体中，OBI更容易发生于老年供体者，且它可能导致HCV阳性患者移植后肝脏疾病进展更快^[22]。一项研究纳入1 385例接受了供体为HBsAg阴性、抗-HBc阳性的肾脏器官的肾移植患者，移植后有0.3%患者HBsAg转阳、2.3%患者抗-HBc阳性。虽然这种HBV感染风险很低，但仍应该进行抗病毒治疗以防止HBV感染。目前对于这些非肝移植受者的预防性治疗最佳持续时间尚未确定,但多数建议持续时间为6~12个月^[23]。最近有研究表明1名OBI多器官捐献者最初血清检测HBsAg与HBV核酸检测均阴性，但抗-HBc阳性，骨样本携带HBV DNA。1名接受该捐献者肝脏的受者移植前HBsAg阴性、抗-HBc阴性，在移植后24 h内接种了乙型肝炎疫苗。该受者在器官移植后19个月抗-HBc呈阳性，抗-HBs增加（从移植前的<10 IU/L增加到14 IU/L），HBsAg保持阴性，说明即使外周血中未检测到病毒，HBV仍可存在于骨髓中导致HBV传播^[24]。

2．OBI者可以出现病毒再激活，导致肝病进展

OBI患者在接受免疫抑制治疗和（或）癌症化疗时会发生病毒再激活导致肝炎活动，甚至肝衰竭。OBI患者在接受抗CD20和造血干细胞移植治疗时再激活风险较高（>10%），研究发现HBV再激活的决定因素包括年龄≥50岁及慢性移植物抗宿主病，基于这些参数的治疗策略需要防止HBV再激活和随后的并发症。同时建议所有接受利妥昔单抗或奥伐单抗治疗的患者都需要进行HBsAg和抗-HBc筛查，并进一步评估是否需要进行病毒学监测和抗病毒治疗^[25,26]。

OBI患者在接受其他抗癌治疗、大剂量皮质类固醇、TNF-α或器官移植等这些治疗中，HBV再激活风险为中度（1%~10%）或低度（<1%）。有研究表明当OBI患者接受TNF抑制剂治疗期间发生HBV再激活的风险为5%，接受TNF-α抑制剂（依那西普、英夫利昔单抗和阿达木单抗）发生HBV再激活的风险为0~5%，在使用6-巯基嘌呤治疗发生HBV再激活的风险很有可能低于0.1%^[26,27]。Giannitti等^[27]研究发现，131例脊椎关节炎和HBV既往感染患者接受TNF-α治疗前或治疗期间均未使用抗病毒治疗，随访结束时均未发生病毒再激活，该研究认为预防性抗病毒治疗可能不是必要的常规措施，但需严格监测AST/ALT水平、血清学标志物和HBV DNA，以识别早期病毒再激活。同时，也有新近研究表明OBI患者进行肿瘤坏死因子抑制剂治疗^[28]和使用直接抗病毒药物治疗HCV^[29]发生再激活风险极低。OBI合并HIV感染者使用抗逆转录病毒药物兼有抗HBV活性,因而HBV再激活现象很罕见^[30]。因此，针对OBI患者HBV再激活的不同风险级别应采取不同的防治策略，对于高风险分级（>10%）必须预防性抗病毒治疗，中风险分级（1%~10%）建议预防性抗病毒治疗，也可以密切随访，当有HBV再激活表现时立即抗病毒治疗，低风险分级（<1%）应密切随访。

3．OBI增加肝细胞癌（HCC）发生风险

OBI是发生HCC的危险因素，与HCC疾病进展、预后关系密切。研究发现HBsAg阴性的慢性肝炎患者中HCC大多来源于隐匿性HBV携带者，土拨鼠动物实验模型证实了OBI持续性的致病力以及其会导致HCC^[4]。OBI导致HCC的机制尚未明确，但可能与HBV DNA整合对肝细胞周期的影响、促癌蛋白的产生、持续性低度的坏死性炎症等有关^[4]。在亚洲和欧洲一些隐源性肝HCC者的回顾性研究中，发现60%~70%的患者肝脏组织中存在HBV^[4,31]。Wong等^[31]对110例行肝脏切除或肝脏活检的HBsAg阴性患者（90例HCC患者和20例非HCC患者）研究发现，69%（62/90）HCC患者存在OBI，47%（29/62)HCC合并OBI者肝细胞中检测到cccDNA，69%(43/62）HCC合并OBI患者的肝细胞DNA与HBV DNA发生整合。33例肝组织中检测不到cccDNA的患者中有29例（88%）出现HBV DNA整合，29例肝组织存在cccDNA患者中有14例（48%）出现HBV DNA整合（P=0.001）。研究表明OBI可能是隐源性HCC的主要始动因素，HBV DNA整合到肝细胞DNA，此外HBV DNA整合主要发生在与肝癌相关的基因附近，这可能会促进HCC的发展。Xia等^[32]研究发现，OBI相关HCC在HBV相关HCC中约占19.8%（138/698），该研究认为老年男性（79.7%）、香烟（55.8%）和酒精（47.8%）是OBI相关HCC的前三个危险因素。

六、结语

总之，以往针对OBI研究更多关注输血安全和免疫抑制和移植后安全，而目前更多关注OBI在诱发和（或）加重隐源性肝病、其他非乙型肝炎肝病、甚至相关肝硬化、HCC、肝衰竭中的作用。OBI的流行率、确切发病机制、在其他原因慢性肝病中的长期影响均需要进一步明确。

未来尚待解决的问题有：

（1）开发更灵敏、便捷的血液和肝组织HBV DNA检测方法，提高OBI诊断率；

（2）OBI患者如何管理、何时需要抗病毒治疗、获益如何；

（3）是否有必要把OBI患者纳入扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗范围。

综上所述，为防止OBI患者发生临床严重结局，应该尽早诊断、加强监测、积极控制相关危险因素。

引用: 和蓓露, 孙丽华. 隐匿性乙型肝炎病毒感染研究进展 [J] . 国际流行病学传染病学杂志, 2023, 50(3) : 219-223.

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