血液透析滤过质量控制临床实践指南（第1-5部分）

血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）是终末期肾病的主要治疗模式，中国血液净化病例信息登记系统数据显示，截至2021年底我国正在接受血液透析治疗的患者为75.1万；其中34.9万具有HDF登记数据的患者中，62.5%的患者接受HDF治疗。

一篇针对35项随机对照试验4 039例维持性血液透析患者的荟萃分析结果显示，与血液透析比较，HDF可显著降低心血管病死亡率、透析期间低血压发生率和透析前β2-微球蛋白水平，提高透析充分性^［1］。此外，在线HDF（on-line HDF）方式被认为是最先进和最适合的临床肾脏替代治疗模式^［2］。

我国HDF的标准化和规范化亟待提高。4项随机对照研究结果显示，每周3次的后稀释on-line HDF治疗时，每次置换液剂量17~23 L才能降低全因死亡和心血管病死亡风险^{［3, 4, 5, 6］}。2 293例接受后稀释的on-line HDF治疗，随访至少2年的维持性透析患者队列研究中，每周置换液剂量>56.8 L（32.7 L/m²）才能显著增加患者生存率^［7］。国内单中心139例维持性透析患者的回顾性队列研究结果显示，与高通量血液透析比较，高通量血液透析联合每周1次HDF可显著提高尿毒症患者短期生活质量，改善营养状况，降低住院时间及住院人次，减少促红细胞生成素及静脉铁剂用量，降低病死率^［8］。但是，2021年底中国血液净化病例信息登记系统中的HDF登记数据显示，HDF治疗频率每周1次仅为19.4%，每2周1次为35.2%，每4周1次为37.2%。因此，为更好地指导我国HDF临床实践和临床研究，提高HDF医疗质量的标准化、规范化和同质化，中国医师协会肾脏内科医师分会组织我国血液净化领域专家共同制订《血液透析滤过治疗质量控制临床实践指南》（以下简称“本指南”）。

第一部分 指南制订方法

本指南制订方法遵循《世界卫生组织指南制订手册》（第二版）^［9］及《制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序》^［10］，并依据国际实践指南报告标准^［11］和指南研究与评价工具^［12］撰写。中国医师协会肾脏内科医师分会组织血液净化、肾脏病和医疗质量控制专家建立指南撰写专家工作组，重点针对HDF的适应证、治疗模式选择、置换液的选择与成分调整、血管通路、抗凝治疗、处方设置以及相关并发症防治等HDF的临床及其医疗质量控制问题，检索Medline、Embase、Web of Science、Cochrane Library、Epistemonikos、中国生物医学文献、万方和中国知网等数据库，形成指南循证医学证据。采用2009版牛津大学循证医学中心的证据水平和推荐级别（表1）^［13］。

本指南的推荐意见采用专家一致性原则，存在不同专家意见时，采用投票超过2/3的专家意见。经过6次专家讨论会进行修改，共同编制了《血液透析滤过治疗质量控制临床实践指南》，并广泛征求了血液净化、肾脏病等专业医护人员的意见，完成定稿。本指南推荐意见的目标人群是我国接受血液透析的尿毒症患者，供血液净化专业人员使用。本指南不具备强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据；指南发布后将根据实际临床应用情况，计划3~5年更新。

第二部分 HDF治疗的定义与适应证

一、定义

HDF是一种将血液透析和血液滤过（hemofiltration，HF）相结合，采用高通量透析膜，通过弥散和对流2种机制清除溶质的血液净化技术。因而HDF具有2种治疗模式的优点，能更高效地清除血液中蓄积的小分子和中大分子物质/毒素。HDF治疗过程中超滤清除的液体量大大超过设定的体重减少量（净超滤量），因而需要输注无菌、无致热原的置换液来维持患者的容量平衡。

鉴于临床上绝大多数维持性血液透析患者接受on-line HDF治疗，本指南重点针对on-line HDF的医疗质量控制进行规范。

二、适应证

推荐意见1：推荐HDF用于终末期肾病患者的维持性透析治疗。（A1a）

越来越多的证据显示与血液透析比较，高容量HDF能有效改善患者长期生存，减少心血管事件发生，并且具有良好的安全性。透析结果和实践模式研究（Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study，DOPPS）结果显示，与低通量血液透析比较，高容量HDF（置换液15~25 L/次）减少患者全因死亡率35%^［14］。最具代表性的欧洲4项前瞻性、随机对照研究中，虽然714例维持性血液透析患者的比较on-line HDF与低通量血液透析的全因死亡和心血管预后（CONTRAST）研究和782例维持性血液透析患者的比较on-line HDF与高通量血液透析的全因死亡和心血管事件（TURKISH）研究的初始分析均未发现HDF治疗较血液透析减少患者的死亡风险，但亚组分析显示，当置换液量≥22 L/次时，2项研究均显示显著的患者生存获益^［3, 4］。906例维持性血液透析患者的比较on-line HDF与高通量血液透析的全因死亡（ESHOL）研究中，HDF治疗患者的平均对流量达到22.9~23.9 L/次，其全因死亡率和心血管病死亡率均较高通量血液透析患者下降30%；并且HDF组的低血压事件、脑卒中及感染的发生率分别下降了28%、61%和55%^［5］。FRENCHIE研究是在65岁以上终末期肾病患者中进行的，重点关注了HDF的安全性，结果发现HDF较高通量血液透析患者发生透析低血压、肌肉痉挛的比例明显减少^［6］。基于以上4项随机对照研究2 793例患者个体数据的汇总分析中，在平均2.5年的随访中出现769例死亡（其中292例死于心血管事件）；结果分析发现置换液量>23 L/1.73 m²体表面积时，HDF组较血液透析组的全因死亡和心血管病死亡风险分别下降22%和31%^［15］。

推荐意见2：推荐合并以下并发症的维持性血液透析患者优先选择HDF治疗，包括：（1）反复透析低血压（A1b）；（2）合并心脏疾病（A1a）；（3）高β2-微球蛋白血症及透析相关淀粉样变性（A1a）；（4）炎症/微炎症状态（B2b）；（5）促红细胞生成素治疗反应不佳的肾性贫血（B2b）；（6）营养不良/蛋白能量消耗（B2b）；（7）不宁腿综合征（C4）。

一篇针对35项随机对照试验4 039例维持性血液透析患者的荟萃分析结果显示，与血液透析比较，HDF或HF显著降低透析期间低血压的发生率（RR=0.72，95%CI：0.66~0.80）和心血管病死亡率（RR=0.75，95%CI：0.58~0.97，I²=0）以及透析前β2-微球蛋白水平［平均差值（MD）=-5.77 mg/dl，95%CI：-10.97~-0.56，I²=94%］，并提高透析充分性［尿素清除指数（Kt/V）的MD=0.10，95%CI：0.02~0.19，I²=85%］；但全因死亡率、非致命性心血管事件和住院治疗率无明显差别^［1］。另一篇基于65项随机对照试验（29项交叉试验和36项平行臂试验）12 182例维持性血液透析患者的荟萃分析结果显示，与低通量血液透析比较，HDF/HF显著降低透析相关低血压（RR=0.55，95%CI：0.35~0.87，I²=99%）和心血管病死亡率（RR=0.84，95%CI：0.71~0.98，I²=0），全因死亡率和全因住院率无明显差别；显著增加β2-微球蛋白清除率（MD=64.8 ml/min，95%CI：46.8~82.8）和降低血清β2-微球蛋白水平（MD=-9.94 mg/dl，95%Cl：-12.42~-7.46）^［16］。

基于4项比较血液透析和后稀释on-line HDF随机对照试验患者个体数据的具体死亡病因分析结果显示，平均随访2.5年期间on-line HDF（平均置换液量22 L/次）较血液透析显著减少全因死亡（HR=0.86，95%CI：0.75~0.99）、心脏疾病死亡（HR=0.64，95%CI：0.45~0.90）和包括猝死的心血管疾病死亡（HR=0.81，95%CI：0.65~1.00）；其中减少的全因死亡71%的病例来源于减少心血管疾病死亡病例，减少的心血管疾病死亡73%的病例来源于减少心脏疾病死亡病例；on-line HDF较血液透析显著减少全部心脏事件（HR=0.64，95%CI：0.45~0.90）以及心肌梗死或心律失常（HR=0.58，95%CI：0.36~0.91）的发生^［17］。10例失代偿性充血性心力衰竭［纽约心脏病协会（NYHA）Ⅲ~Ⅳ级］患者前瞻性对照研究结果显示，HDF与呋塞米治疗均可显著减少体重和血清脑钠肽水平；但HDF治疗后血清白细胞介素（IL）-8［（30.7±25.1）比（45.6±48.3）pg/ml，P<0.05］和单核细胞趋化蛋白-1［（2.3±0.3）比（10.9±4.5）pg/ml，P<0.05］水平显著降低，呋塞米剂量显著减少［（75±38）比（180±80）mg/d，P<0.05］，而静脉注射呋塞米后均无明显变化；提示HDF可有效降低晚期充血性心力衰竭患者的循环脑钠肽水平和细胞因子水平，恢复呋塞米治疗反应性^［18］。

45例每周3次血液透析≥2个月患者的前瞻性随机对照试验显示，后稀释on-line HDF［超滤量（21±1）L/次］较高通量血液透析能更有效清除β2-微球蛋白（治疗前后变化率73%比58%），透析前β2-微球蛋白浓度在随访1年中逐渐下降，且在HDF治疗组中下降更为明显^［19］。69项临床研究1 879例患者的6 771个测量数据的随机效应荟萃分析和荟萃回归分析结果显示，HDF/HF的平均β2-微球蛋白清除率显著高于高通量血液透析（87.06比48.75 ml/min），透析膜成分与特性、净化方式（弥散或对流）、血流量和置换液量等是影响β2-微球蛋白清除的关键因素^［20］。6 444例维持性血液透析患者的前瞻性观察研究结果显示，与血液透析患者比较，校正年龄和糖尿病后HDF/HF患者需要腕管综合征手术风险降低42%，调整年龄、性别和合并症后HDF/HF患者的死亡风险降低10%^［21］。1 196例日本透析治疗协会登记患者分析结果显示，透析相关淀粉样变性治疗效果较差的风险以低通量血液透析为1.0时，高通量血液透析的风险为0.489，非联机HDF风险为0.117，on-line HDF的风险为0.013，推拉式HDF风险为0.017，联合应用β2-微球蛋白吸附柱的血液透析风险为0.054^［22］。

血液透析患者常由于尿毒症毒素、透析膜生物不相容性等多种因素处于炎症/微炎症状态，直接影响患者预后。多项临床研究证实on-line HDF较血液透析显著降低C反应蛋白、IL-6等炎症标志物水平^［23］。16例接受高通量血液透析治疗患者的前瞻性交叉对照研究证实，HDF较高通量血液透析可显著降低炎症指数，改善患者的微炎症状态和内皮损伤^［24］。CONTRAST研究405例患者随访3年的高敏C反应蛋白和IL-6测定结果显示，与血液透析比较，长期使用超纯透析液的HDF可减少炎症活动^［25］。103例儿童维持性血液透析患者12个月的前瞻性队列研究也证实，HDF较血液透析可减轻炎症反应，增加骨形成^［26］。

促红细胞生成素低反应在维持性透析患者中并不少见，确切机制不明。22个国家560个透析中心的回顾性研究中，倾向评分匹配后平均随访1.3年的on-line HDF与高通量血液透析患者各3 373例分析结果显示，与高通量血液透析比较，on-line HDF组的促红细胞生成素抵抗指数下降更快，促红细胞生成素使用剂量减少更多，血红蛋白水平更高^［27］。观察性研究也证明on-line HDF能更有效地改善肾性贫血，减少促红细胞生成素使用剂量，可能与其改善患者微炎症状态、促进铁利用等相关^{［28, 29］}。

营养不良/蛋白能量消耗（protein-energy wasting，PEW）与透析患者的死亡风险密切相关。一项33例维持性高通量血液透析患者的前瞻性、开放标签对照研究显示，随访12个月后on-line HDF组患者较高通量血液透析患者能有效保持肌肉量，增加蛋白摄入，减少炎症状态，从而维持更好的营养状况，改善PEW^［30］。on-line HDF与血液透析患者各10例的观察性研究中，当达到相同Kt/V时，前稀释on-line HDF较血液透析患者损失的谷氨酰胺和精氨酸以及非必需氨基酸显著减少，可使患者维持更好的营养状态^［31］。

不宁腿综合征是维持性血液透析患者的常见并发症，严重影响患者生活质量；不宁腿综合征的发病机制主要涉及中枢神经系统多巴胺能神经元功能障碍，并可继发于铁缺乏；目前主要的治疗方法是给铁缺乏患者补充铁剂治疗，或者给予加巴喷丁、普瑞巴林及多巴胺激动剂等。病例报告结果显示，2例复发性不宁腿综合征患者经过高容量HDF治疗后症状缓解，笔者提出HDF治疗不宁腿综合征的靶目标是α1-微球蛋白下降率>40%^［32］。单中心87例维持性血液透析患者435例次on-line HDF治疗结果显示，on-line HDF治疗后α1-微球蛋白下降率为33.8%±9.4%^［33］。因此对于合并不宁腿综合征患者可尝试on-line HDF治疗。

此外，HDF对减少透析期间肌肉痉挛发生、纠正顽固性高血压、改善血磷、瘙痒等方面的获益均有报道，但存在一定争议，临床医师可根据患者具体情况选择。

推荐意见3：治疗无绝对禁忌证，但存在以下情况患者应当谨慎使用：（1）首次透析或诱导期透析的患者；（2）各种原因所致的严重低血压、休克、血流动力学不稳定患者；（3）严重心律失常等难以耐受治疗者；（4）精神障碍不能配合治疗者。（D5）

对上述患者应在治疗前做好充分病情评估，权衡利弊，并告知患方治疗相关风险。在有其他替代治疗方法时，可选择风险更小的治疗模式，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）、腹膜透析等。

三、治疗前患者评估

终末期肾病患者接受HDF治疗前应经过仔细、充分评估，以确保患者治疗安全和有效，包含导入前评估和治疗期间的定期评估。

推荐意见4：准备接受HDF治疗的患者，应进行导入前病情评估。（D5）

导入前患者评估主要目的是全面了解患者的病情，以便制定合理的治疗方案，主要内容包括：（1）一般情况：原发病、教育程度、营养和精神状态及合作程度等；（2）血管通路：通路类型、血流量、有无通路相关并发症等；（3）出凝血情况：有无活动性出血、凝血功能障碍或高凝状态等；（4）心血管并发症：如高血压、心律失常、心力衰竭、缺血性心脏病等，可结合动态血压、血管超声、心脏超声、心电图、血清N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）和肌钙蛋白等检查进行评估；（5）其他常见并发症：如贫血和铁代谢异常、慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常（CKD-MBD）、营养不良等；（6）重要的合并症：如糖尿病、肿瘤、肝硬化、脑血管意外等；（7）服药情况：如抗凝药物、抗血小板药物、抗生素等，以及是否存在药物过敏；（8）心理评估：是否存在焦虑、抑郁等精神心理异常情况。

推荐意见5：接受HDF治疗的患者应每次治疗前后进行相关评估。（D5）

主要内容应包括：（1）治疗前询问有无腹泻、水肿、呼吸困难、外伤、出血、手术操作等情况，测量生命体征与体重，心肺及下肢等体格检查情况；（2）治疗前评估血管通路状况：有无血管通路闭塞、出血及感染等；（3）治疗期间监测血压、跨膜压、透析器及管路与透析器凝血情况等；（4）治疗结束后测量生命体征与体重，记录治疗过程中急性并发症的发生与处理、净超量、抗凝剂总剂量、动静脉内瘘压迫止血时间等。

推荐意见6：接受HDF治疗患者应定期评估疗效及并发症，除常规血液透析监测指标外，有条件的单位重点监测β2-微球蛋白、C反应蛋白等相关指标。（D5）

目的是评估治疗效果，及时调整治疗方案，建议定期监测评估以下指标。

1. 血常规、血肌酐、血尿素氮及血清电解质：每1~3个月检查1次透析前血常规、血肌酐、血尿素氮及血清电解质［钾、钠、氯、钙、磷、HCO₃^-或二氧化碳结合力（CO₂CP）等］。在贫血治疗的开始阶段、方案调整阶段以及病情不稳定时，应增加监测频率，及时调整治疗方案。

2. 铁代谢指标：每3~6个月检测1次铁代谢指标，包括血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等；铁剂治疗期间需增加检测频率，以便评估疗效，调整方案。

3. 血清甲状旁腺激素：每3~6个月检测1次血清甲状旁腺激素，根据患者接受药物的情况相应增加检测频率。

4. 营养评估和炎症状态评估：每3~6个月1次进行营养评估和炎症状态评估，包括血清营养学指标、高敏C反应蛋白、标准蛋白分解率（normalized protein catabolic rate，nPCR）及营养相关的体格检查指标等。

5. 透析充分性评估：每3~6个月评估1次透析充分性，包括Kt/V和尿素下降率（urea reduction rate，URR）。

6. 传染病学指标：包括乙型和丙型肝炎病毒标志物、艾滋病病毒和梅毒血清学指标。建议开始透析不满6个月患者，每1~3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，每6个月检测1次。

7. 心血管结构和功能检查：每6~12个月进行1次心血管结构和功能检查，包括心电图、心脏超声、外周血管多普勒超声等。

8. 血管钙化评估：每12个月进行1次腰椎侧位X线检查，评估血管钙化。

9. 中分子毒素和炎症指标：有条件的单位建议对患者中分子毒素和炎症指标等（如IL-6、IL-18、β2-微球蛋白、α1-微球蛋白、成纤维细胞生长因子23等）进行检测评估，每3~6个月1次，以便更好地评价HDF的疗效。

四、HDF适应证与评估的医疗质量控制指标

推荐意见7：建议HDF适应证与评估按以下指标进行医疗质量控制。（D5）

（一）HDF治疗率

单位时间内，接受HDF治疗的患者占同期维持性血液透析患者比例。

（二）接受HDF治疗患者定期评估完成率

1. 血常规定期检验完成率：每3个月完成血常规检验患者占接受HDF治疗患者的比例。

2. 血液生化定期检验完成率：每3个月完成血液生化（包括肝肾功能、电解质、血脂等）检验患者占接受HDF治疗患者的比例。

3. 甲状旁腺激素定期检验完成率：每6个月完成全段甲状旁腺激素（iPTH）检验患者占接受HDF治疗患者的比例。

4. 血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定期检验完成率：每6个月完成血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检验患者占接受HDF治疗患者的比例。

5. 血清前白蛋白定期检验完成率：每6个月完成前白蛋白检验患者占接受HDF治疗患者的比例。

6. C反应蛋白定期检验完成率：每6个月完成C反应蛋白检验患者占接受HDF治疗患者的比例。

7. Kt/V和URR定期记录完成率：每6个月完成Kt/V和URR记录患者占接受HDF治疗患者比例。

8. β2-微球蛋白定期检验完成率：每6个月完成β2-微球蛋白检验患者占接受HDF治疗患者比例。

9. 血源性传染病标志物定期检验完成率：每6个月完成乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病标志物检验患者占接受HDF治疗患者比例。

第三部分 HDF的治疗模式与选择

一、on-line HDF治疗模式种类及特点

on-line HDF治疗模式根据置换液接入位置分为前稀释HDF、后稀释HDF和混合稀释HDF。由于能够进行混合稀释HDF治疗的透析机目前我国使用率很低，且混合稀释HDF治疗的有效剂量的临床研究证据不足；因此本指南主要介绍前稀释HDF和后稀释HDF。

1. 前稀释HDF：置换液由透析器上游（动脉端）接入。与后稀释HDF相比，前稀释HDF可实现更高的超滤率（可高达血流速度的100%），避免后稀释HDF相关的血液浓缩，具有血流阻力小，残余血量少，不易形成滤过膜上的蛋白覆盖层，不易发生体外循环凝血等优点。然而，前稀释HDF治疗时血室内溶质浓度的降低导致通过扩散和对流清除溶质的效率下降。因此为了达到相同的清除效率，前稀释HDF的置换液剂量至少要达到后稀释HDF的2倍以上。

2. 后稀释HDF：置换液由透析器下游接入，通常注入静脉壶中。HDF治疗中的超滤率很高，故能有效防止高通量HD治疗中容易发生的反向超滤现象。后稀释HDF是最有效的溶质清除方法，但其潜在的缺点是较高的超滤率会引起血液浓缩，从而导致血浆蛋白沉积于半透膜的表面，堵塞透析器的膜孔和血液通道。这些效应会升高跨膜压（transmembrane pressure，TMP）引发报警，降低溶质清除能力并可能导致体外循环凝血的发生。

前稀释和后稀释HDF治疗模式的优缺点和适用人群见表2。

二、不同HDF治疗模式的选择

推荐意见8：需结合患者病情、技术设备的可及性及医疗保险政策等多种因素进行综合考虑选择HDF模式。（D5）

目前欧洲国家90%的患者采用后稀释治疗模式，对流量>21 L/次，每周3次，每次4 h，平均血流量350 ml/min；日本90%的患者采用前稀释模式，平均对流量40 L/次，每周3次，每次5 h，平均血流量180 ml/min^［34］。

建议基于上述2种治疗模式的优缺点和适用人群，以及医疗机构的技术设备的可及性及医疗保险政策等多种因素进行综合考虑选择HDF模式。

推荐意见9：推荐血流速250~300 ml/min或>300 ml/min的患者，结合红细胞比容水平，选择后稀释HDF治疗模式（A1a）；也可根据病情需求选择应用（D5）。

后稀释HDF的置换液用量较前稀释置换法少，而清除效率较前稀释置换法高，但容易导致高凝状态的患者滤器凝血^［35］。多中心、前瞻性、随机对照的ESHOL研究证实高容量后稀释HDF显著降低患者的全因死亡和心血管病死亡风险^［5］。基于4项随机对照研究的患者个体数据汇总分析也证实，高容量后稀释on-line HDF治疗能降低全因死亡和心血管病死亡风险^［15］。Basile等^［36］系统综述了高容量后稀释HDF相关研究，认为大多数可用数据支持选择高容量后稀释HDF。

值得注意的是，成功的高容量后稀释HDF治疗离不开有效的对流量，因而要求患者具有良好的血管通路满足较高的血流量，充分抗凝，无血黏度增高的情况（肾病综合征、冷球蛋白、单克隆丙种球蛋白血症）等^［33］。此外，后稀释HDF治疗过程中，置换液输注前，透析器中血液浓缩会导致血浆蛋白在透析膜表面沉积，阻塞膜孔增高TMP。并且，血小板激活在HDF期间比血液透析期间更明显和更持久^［37］。血液浓缩总体限制治疗过程中滤过分数为血流量的20%~25%。因此建议使用具有自动TMP控制功能的设备^［38］，其可以根据透析器中血黏度调节置换液速度，使滤过分数达到血流量的30%。

推荐意见10：建议血流速≤250 ml/min或红细胞比容>35%的患者选择前稀释HDF治疗模式。（B2b）

日本HDF中90%以上采用前稀释治疗模式。基于日本透析治疗学会肾脏数据注册数据库创建的5 000对患者的血液透析或前稀释on-line HDF倾向匹配队列研究证实，置换量>40 L/次的前稀释HDF患者的1年全因死亡率和心血管病死亡率均显著低于血液透析患者^［39］。90例维持性血液透析患者的前瞻性随机平行交叉研究中期分析结果显示，前稀释和后稀释治疗模式患者的血压、透析中低血压频率或任何低血压测量频率无显著差异，β2-微球蛋白清除率和患者生活质量也无显著差异，但单次透析过程中后稀释治疗模式的白蛋白丢失显著大于前稀释治疗模式（4.87 g比3.78 g）^［40］。日本采用前稀释HDF治疗模式的主要原因包括：（1）有效清除分子量大于β2-微球蛋白的中大分子量蛋白（包括炎性细胞因子、其他生物活性蛋白和蛋白结合的尿毒症毒素）：尽管后稀释HDF较前稀释HDF更有效地清除分子量≤β2-微球蛋白的低分子量蛋白，当采用大孔滤过器清除低分子量蛋白时，后稀释HDF治疗模式存在显著的白蛋白丢失风险；但是，可以通过选择合适的孔径和控制对流速度调节低分子量蛋白清除，但通常需要更多的置换液剂量，因此需要更高的血流量。（2）日本透析患者的血流速较低，平均为200 ml/min；但前稀释on-line HDF可无限制地增加置换液剂量^［40］。

因此，前稀释HDF适用于血管通路不佳导致血流量较低，伴有高凝状态或红细胞比容较高难以接受后稀释HDF治疗的患者。

三、HDF治疗模式选择的医疗质量控制指标

推荐意见11：建议HDF治疗模式按以下指标进行医疗质量控制。（D5）

1. 后稀释HDF治疗适应证符合率：血流量250~300 ml/min或>300 ml/min结合红细胞比容水平采用后稀释HDF治疗模式患者占接受HDF治疗患者的比例。

2. 前稀释HDF治疗适应证符合率：血流量≤250 ml/min或红细胞比容>35%患者采用前稀释HDF治疗模式占接受HDF治疗患者的比例。

第四部分 置换液的选择与成分调整

HDF治疗用置换液包括：联机法（on-line）获得的置换液和商品化置换液。On-line获得的置换液用于on-line HDF治疗；商品化置换液用于非联机HDF治疗，适用于需要调整置换液中电解质浓度治疗的合并严重电解质紊乱、严重血糖异常以及合并出血或高危出血风险采用局部枸橼酸钠抗凝治疗的患者。

一、HDF置换液的选择

推荐意见12：推荐on-line HDF置换液用于终末期肾病患者维持性治疗。（A1b）

全球范围内大量随机对照和观察性临床研究已证实联机生产HDF置换液的有效性和安全性^{［34，41］}。on-line HDF置换液制备过程包括：从透析用水和浓缩液中制备透析液，然后经过内毒素过滤器等对该透析液进行处理，获得可直接注入血液中的HDF治疗置换液。每一步均应严格按照相关标准执行并做好检测。

二、置换液成分的调整

推荐意见13：置换液的基本成分应与人体内生理浓度相符。（D5）

HDF置换液作为直接输入血液的成分，其溶质成分主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖等，配方原则上要与生理浓度相符，并能改善终末期肾病患者的内环境。常用置换液配方：钠135~145 mmol/L、钾2.0~3.0 mmol/L、钙1.25~1.75 mmol/L、镁0.50~0.75 mmol/L、氯103~110 mmol/L、碳酸氢盐30~34 mmol/L。

推荐意见14：根据患者病情对置换液成分进行适当调整，达到个体化治疗。（D5）

on-line HDF置换液成分相对固定，而商品化置换液可根据患者电解质水平对钾、钠、钙等电解质浓度做出调整。如对严重高钠血症患者，一般调整置换液钠浓度至低于患者血钠浓度10 mmol/L，以防血钠浓度下降过快造成中枢神经系统等损害。对低钾血症的患者，可在置换液中加入适量氯化钾。高钙患者可选用生理钙置换液（1.25 mmol/L）。常规置换液中不含磷，但对低磷血症或需要长时间治疗的患者推荐配制置换液的磷浓度为0.7~1.0 mmol/L。血糖代谢异常患者推荐调整商品化置换液葡萄糖的浓度于5~12 mmol/L。此外，对肝功能严重异常的患者建议使用Port配方或改良Port配方治疗，高出血风险患者可适用枸橼酸置换液并在滤器后补充钙^［42］。

三、置换液和透析液的质量控制

推荐意见15：置换液应严格符合国际标准。（D5）

HDF治疗中置换液直接进入血液，因此对其品质和成分有严格的要求。国际标准化组织（International Organization for Standardization，ISO）发布的血液透析及相关治疗用水标准（ISO 11663：2014）提出用于HDF治疗的置换液必须无菌且无致热原^［43］。商品化置换液一般参考静脉输液标准：内毒素<0.03活性单位（EU）/ml且细菌数<1×10⁶菌落形成单位（CFU）/ml。此外，置换液中的溶质浓度应与上述生理浓度相符。

推荐意见16：透析用水应达到国家医药行业标准YY 0572-2015《血液透析及相关治疗用水》质量标准，浓缩透析液应达到国家医药行业标准YY 0598-2015《血液透析及相关治疗用浓缩物》质量标准，透析液应达到超纯透析液质量标准。（D5）

国家医药行业标准YY 0572-2015《血液透析及相关治疗用水》规定：透析用水中毒性污染物最大允许值：总氯（氯和氯胺）0.1 mg/L、铝0.01 mg/L、铜0.1 mg/L、氟化物0.2 mg/L、铅0.005 mg/L、硝酸盐（氮）2 mg/L、硫酸盐100 mg/L、锌0.1 mg/L，微量元素最大允许值：锑0.006 mg/L、砷0.006 mg/L、钡0.1 mg/L、铍0.000 4 mg/L、镉0.001 mg/L、铬0.014 mg/L、汞0.000 2 mg/L、硒0.09 mg/L、银0.005 mg/L和铊0.002 mg/L；细菌和内毒素的最大允许量分别为100 CFU/ml和0.25 EU/ml，并且明确提出对细菌和内毒素含量必须建立干预水平，通常干预水平是最大允许水平的50%。

国家医药行业标准YY 0598-2015《血液透析及相关治疗用浓缩物》规定：钠离子浓度应为标示量的97.5%~102.5%。其他溶质浓度应为标示量的95.0%~105.0%；细菌总数≤100 CFU/ml，真菌总数≤10 CFU/ml。大肠杆菌应不得检出；配制成的透析液内毒素≤0.5 EU/ml；不溶性微粒：≥10 μm的微粒≤25个/ml，≥25 μm的微粒≤3个/ml。

《血液净化标准操作规程（2021版）》中超纯透析液的质量标准：细菌数<0.1 CFU/ml，内毒素<0.03 EU/ml。

四、透析用水和透析液的监测频率与质量要求

（一）透析用水的监测频率与质量要求

1. 透析用水硬度：每天监测1次透析用水的硬度，推荐<1格令（GPG）或17.1 mg/L。

2. 总氯量：每天监测1次活性炭罐出水总氯，要求总氯量<0.1 mg/L。

3. 生物污染监测：细菌培养应至少每个月1次，要求细菌数≤100 CFU/ml；内毒素检测至少每3个月1次，要求内毒素≤0.25 EU/ml。

4. 化学污染物：至少每年检测1次，需达到上述国家行业标准《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015）的要求。

（二）透析液的监测频率与质量要求^［41］

1. 细菌监测：每个月1次，每次至少检测2台血液透析机，每台机器每年至少检测1次；要求细菌数<0.1 CFU/ml。

2. 内毒素检测：每3个月1次，每次至少检测2台血液透析机，每台机器每年至少检测1次；要求内毒素<0.03 EU/ml。

3. 内毒素过滤器：按照产品使用说明中限定的次数要求进行更换。

（三）HDF置换液和透析液的医疗质量控制指标

推荐意见17：建议HDF置换液和透析液按照以下指标进行医疗质量控制。（D5）

1. on-line HDF治疗率：on-line HDF治疗患者占接受HDF治疗患者的比例。

2. 透析用水微生物污染检验合格率：血液透析室（中心）透析用水微生物污染检验合格的月份/季度在当年所占的比例。

3. 超纯透析液检验合格率：单位时间内，血液透析室（中心）符合超纯透析液标准的HDF治疗透析机数量占全部HDF治疗透析机数量的比例。

第五部分 血管通路

HDF治疗使用的血管通路基本上与血液透析一致，但后稀释HDF需要更高的血流量。因此，选择动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVFs）和移植物内瘘（arteriovenous grafts，AVGs）作为血管通路时，应使用16 G以上内径更大的穿刺针；选择带隧道带涤纶套中心静脉导管（tunneled cuffed central venous catheters，TCCs）作为血管通路时，应选择可满足较大血流量（≥300 ml/min）的TCCs。

一、HDF血管通路的选择

推荐意见18：选择HDF治疗的血管通路，应评估患者血管条件、心脏功能及全身整体状态与预期生存时间等临床情况进行综合决策（D5）；同等条件下优先选择AVFs，其次选择AVGs、TCCs（A1a）。

（一）评估患者血管条件和全身状态等，选择血管通路

针对2 088例AVFs和1 728例AVGs具有不同特征患者的临床情况，11名国际血管通路专家采用兰德/加州大学洛杉矶分校（RAND/UCLA）适宜性方法，对每种情况的适宜性进行了两轮评级，结果显示，年龄较小（<60岁）、流出静脉直径>2 mm、正常或肥胖体质指数、流入动脉直径>2 mm和患者功能状态较高与AVFs的适宜性相关；年龄较大（>75岁）、透析依赖性和静脉直径<2 mm与AVGs的适宜性相关；性别、糖尿病和冠状动脉疾病与AVFs或AVGs的适宜性无关；透析状态（透析前或透析依赖）与AVFs的适宜性无关；体质指数（正常、肥胖或病态肥胖）和功能状态（独立、不独立居家或居住养老设施）与AVGs的适宜性无关^［44］。

23项对照试验930例糖尿病和3 137例非糖尿病终末期肾病患者的荟萃分析结果显示，合并糖尿病患者的AVFs失败风险增加（OR=1.682，95%CI：1.429~1.981，I²=9.7%）^［45］。10项队列研究1 171例成年和670例老年终末期肾病患者的荟萃分析结果显示，与老年患者比较，成人患者12个月（OR=1.525，95%CI：1.189~1.957）和24个月（OR=1.357，95%CI：1.062~1.751）的AVFs通畅率均显著增加；老年患者行桡动脉-头静脉吻合AVFs的手术失败率显著增加（OR=1.790，95%CI，1.136~2.821）；老年患者中AVGs与桡动脉-头静脉吻合AVFs的手术失败率无明显差别^［46］。

（二）优先选择AVFs

200项对照/非对照试验875 269条血管通路的荟萃分析结果显示，2年初级通畅率，AVFs为55%，AVGs为40%，TCCs为50%；2年间AVGs感染率显著高于AVFs（13%比2%），59周TCCs感染率为16%；患者病死率，TCCs为26%，AVGs为17%，AVFs为15%，且AVGs高于AVFs（HR=1.278，95%CI：1.139~1.435）^［47］。62项队列研究586 337例的随机效应荟萃分析结果显示，与AVFs比较，TCCs增加患者全因死亡率（RR=1.53，95%CI：1.41~1.67，I²=83.1%）、致命感染（RR=2.12，95%CI：1.79~2.52，I²=0）和心血管事件（RR=1.38，95%CI：1.24~1.54，I²=85.2%）的风险；与AVGs比较，TCCs增加患者致命感染（RR=1.49，95%CI：1.15~1.93，I²=25.6%）和心血管事件（RR=1.26，95%CI：1.11~1.43，I²=0）的风险；与AVFs比较，AVGs增加患者全因死亡（RR=1.18，95%CI：1.09~1.27，I²=80.9%）和致命感染（RR=1.36，95%CI：1.17~1.58，I²=0）的风险^［48］。

推荐意见19：未建立AVFs急诊行HDF治疗，或HDF治疗期间血管通路失功，或腹膜透析临时转为HDF治疗时，可选择无隧道无涤纶套中心静脉导管。（D5）

HDF治疗前未建立AVFs患者，由于心力衰竭、肺水肿、严重电解质紊乱、尿毒症脑病或消化道出血等需要急诊透析；或AVFs、AVGs或TCCs不能提供满足透析处方需求的血流量或因感染等原因无法继续使用；或腹膜透析患者由于任何原因必须暂停腹膜透析，需要转为HDF治疗时，可留置无隧道无涤纶套中心静脉导管^［49］。

二、HDF血管通路的使用与维护

HDF血管通路的建立技术以及治疗时血管通路的上下机具体操作，同血液透析；应依据《血液净化标准操作规程（2021版）》进行具体操作^［42］。

推荐意见20：AVFs术前和术后应评估AVFs不成熟的临床表现和基于超声检查的血流动力学风险，对于术后AVFs不成熟应及时进行挽救手术或球囊血管成形术；不建议使用球囊血管成形术联合副静脉闭塞术挽救未成熟AVFs。（B2b）

术前AVFs不成熟风险评估及术后早期评估血流动力学可以有效地识别出有AVFs不成熟风险的患者，并通过早期干预得到有效治疗。基于33项研究（21项为AVFs不成熟风险分析，12项为AVFs不成熟干预）的系统综述结果显示，对于早期AVFs不成熟风险，术前具有临床危险因素患者的绝对风险21%（95%CI：11%~30%）和相对风险1.7（95%CI：1.3~2.1），具有血流动力学危险因素患者的绝对风险50%（95%CI：42%~58%）和相对风险1.7（95%CI：1.4~2.0）；术后不久出现血流动力学危险因素患者的绝对风险50%（95%CI：42%~58%）和相对风险4.3（95%CI：3.4~5.5）；对于AVFs不成熟患者，早期手术治疗的平均成功率86%，1年初级通畅率51%，并发症发生率9.3%；86%（95%CI：74%~98%）的AVFs不成熟患者，可通过挽救手术至少使用1次AVFs进行血液透析，1年平均初级通畅率51%（95%CI：28%~68%），1年平均次级通畅率76%（95%CI：72%~95%）^［50］。

球囊血管成形术或球囊血管成形联合副静脉闭塞术（经血管内套圈或外科手术结扎）均具有很好的技术成功率（治疗后AVFs血流量>300 ml/min）和临床成功率（治疗后AVFs可完成1次透析）以及显著的3、6个月初级通畅率和3、6、12个月的次级通畅率，2种技术间无明显差别。一篇针对14项研究1 030例应用球囊血管成形术或球囊血管成形联合副静脉闭塞术抢救未成熟AVFs患者的荟萃分析结果显示，球囊血管成形术或球囊血管成形联合副静脉闭塞术的技术成功率（93.6%比93.4%）和临床成功率（92.4%比88.1%）无明显差别，3个月（75.2%比75.7%）、6个月（67.6%比58.4%）和12个月（61.4%比52.7%）的初级通畅率无明显差别，3个月（91.2%比92.9%）、6个月（86.3%比90.0%）和12个月（80.1%比83.1%）的次级通畅率无明显差别^［51］。

推荐意见21：推荐AVFs使用绳梯式或扣眼式穿刺方法。（B2a）

使用AVFs进行维持性血液透析患者的11项随机对照试验和4项连续对照试验的荟萃分析结果显示，与绳梯式穿刺比较，扣眼式穿刺显著减少了动脉瘤形成（RR=0.18，95%CI：0.1~0.32，I²=12%）、狭窄（RR=0.44，95%CI：0.25~0.77，I²=21%）、血栓形成（RR=0.4，95%CI：0.2~0.8，I²=0）和血肿（RR=0.63，95%CI：0.40~0.99，I²=51%）；但≤6个月和>6个月的血管通路感染以及AVFs存活率均无明显差别^［52］。

推荐意见22：基于血流测量或多普勒超声筛查的预防性干预，可显著减少血管通路的血栓形成。（A1a）

基于14项随机/准随机对照试验1 390例接受/计划开始血液透析患者的荟萃分析结果显示，在接受血液透析治疗的患者中，与无监测和延迟（发生血管通路功能失调后）矫正比较，基于监测的预防性狭窄矫正显著降低血栓形成风险（RR=0.79，95%CI：0.65~0.97，I²=30%），但血管通路失功无明显差别；亚组分析中，预防性狭窄矫正显著降低AVFs的血栓形成（RR=0.50，95%CI：0.35~0.71，I²=0）和失功（RR=0.50，95%CI：0.29~0.86；I²=0）风险，但未降低AVGs的血栓形成或失功的风险；预防性狭窄矫正显著降低住院率（RR=0.54，95%CI：0.31~0.93，I²=67%）和中心静脉导管使用率（RR=0.58，95%CI：0.35~0.98；I²=53%），但显著增加诊断程序（RR=1.78，95%CI：1.18~2.67，I²=62%）；感染和病死率二者无明显差别^［53］。

推荐意见23：远红外线治疗可改善AVFs的通畅率，并降低患者针刺疼痛的程度。（B2a）

一篇针对21项随机/准随机对照试验的960例接受红外线治疗和939例接受安慰剂治疗患者的荟萃分析结果显示，红外线治疗可显著增加血管通路的血流量（MD=81.69 ml/min，95%CI：46.17~117.21，I²=86%）、AVFs直径（MD=0.36 mm，95%CI：0.22~0.51，I²=68%）及其初级通畅率（RR=1.24，95%CI：1.12~1.37，I²=0），显著降低AVFs闭塞率（RR=0.20，95%CI：0.08~0.46，I²=0）和针刺疼痛程度（RR=0.08，95%CI：0.06~0.10，I²=99%）^［54］。

推荐意见24：推荐使用低浓度（1 000 U/ml）肝素和低浓度（<5%）枸橼酸钠封管液。（A1a）

基于5项随机对照试验和3项对照研究916例患者的荟萃分析结果显示，与高剂量（≥5 000 U/ml）肝素比较，低剂量（<5 000 U/ml）肝素封管可以显著降低出血相关并发症的发生率（RR=3.29，95%CI：2.19~4.94）和导管相关感染发生率（RR=1.66，95%CI：1.01~2.73）；导管存活时间以及导管血栓形成/闭塞或导管功能障碍发生率均无明显差别^［55］。184例随机对照研究结果证实，与1 000 U/ml肝素比较，5 000 U/ml肝素封管的功能存活时间、导管闭塞率和感染率无明显差别；但显著延长封管后10 min的活化部分凝血活酶时间（APTT）［（30.1±34.4）s比（32.2±5.0）s，P<0.05］，显著增加伴有血流动力学变化的大出血发生率（9.5%比1.1%，P<0.05）和红细胞比容下降速率［（-2.30±1.73）%/d比（-1.37±1.82）%/d，P<0.05］^［56］。

基于13项随机对照试验1 770例患者221 064个导管日的荟萃分析结果显示，与肝素封管比较，1.04%~4%枸橼酸钠封管（RR=0.38，95%CI：0.25~0.58，I²=10%）和4.6%~7%枸橼酸钠封管（RR=0.27，95%CI：0.12~0.64，I²=0）的导管相关血流感染发生率显著降低，但30%~46.7%枸橼酸钠无明显差别（RR=0.50，95%CI：0.14~1.83，I²=83%）；与肝素封管比较，枸橼酸钠封管显著降低出血事件发生率（RR=0.48，95%CI：0.30~0.76），但出口部位感染、移除导管、溶栓治疗、全因死亡、导管血栓形成、平均导管生存时间及无导管相关血流感染的导管存活率及导管相关再入院率均无明显差别^［57］。

推荐意见25：对于高危/合并导管功能障碍患者，推荐重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）封管；对于高危/合并导管相关感染患者，推荐抗凝剂联合抗生素/抗菌剂封管，可考虑优先选择枸橼酸钠+庆大霉素。（A1a）

一篇针对28项随机对照试验3 081例使用中心静脉导管的血液透析患者的荟萃分析结果显示，5 000 U/ml肝素是对照组最常使用的封管液（18/28项试验）；与对照组比较，rt-PA封管液显著降低导管功能障碍（RR=0.58，95%CI：0.37~0.91）；而枸橼酸钠、口服华法林、联合抗生素/抗菌剂封管液和低剂量/无肝素封管液均不影响导管功能障碍发生率；枸橼酸钠（RR=0.49，95%CI：0.34~0.72，I²=32.7%）、抗生素/抗菌剂（RR=0.27，95%CI：0.11~0.70）和rt-PA（RR=0.35，95%CI：0.13~0.93）封管液均可显著减少导管相关菌血症，而口服华法林全身抗凝和低剂量/无肝素封管液无明显效果；rt-PA封管液显著减少抢救性溶栓药物的使用（RR=0.21，95%CI：0.07~0.59），而枸橼酸钠无明显作用；使用rt-PA封管液和华法林的出血事件无明显差别^［58］。

基于18项随机对照试验2 395例中心静脉导管的血液透析患者的贝叶斯网络荟萃分析结果显示，与肝素相比，庆大霉素联合枸橼酸钠（OR=0.07，95%CI：0~0.48）和庆大霉素联合肝素（OR=0.04，95%CI：0~0.23）封管显著降低导管相关血流感染，而米诺环素+乙二胺四乙酸（EDTA）、乙醇、枸橼酸钠、头孢噻肟+肝素、牛磺罗定+枸橼酸钠、万古霉素+肝素及头孢唑林+枸橼酸钠封管液无明显差别；米诺环素+EDTA、庆大霉素+枸橼酸钠、枸橼酸钠、庆大霉素+肝素、牛磺罗定+枸橼酸钠及万古霉素+肝素的出口部位感染无明显差别；米诺环素+EDTA、庆大霉素+枸橼酸钠、枸橼酸钠及庆大霉素+肝素的全因死亡率无明显差别^［59］。

三、血管通路的医疗质量控制指标

推荐意见26：建议HDF血管通路按以下指标进行医疗质量控制。（D5）

1. HDF患者血管通路建立前血管条件和全身状态评估完成率：血管通路建立前完成血管条件和全身状态评估的患者占接受HDF治疗患者的比例。

2. HDF患者AVFs使用率：HDF治疗患者中使用AVFs的患者比例。

3. AVFs长期生存率：HDF治疗患者中同一动静脉内瘘持续使用时间>2年的患者比例。

引用: 中国医师协会肾脏内科医师分会血液透析滤过质控指南工作组. 血液透析滤过质量控制临床实践指南 [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(8) : 571-593.

血液透析滤过质量控制临床实践指南（第6-9部分），见本号今日推文

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。