危重患者能量和蛋白质摄入目标及计算方法

危重患者往往病情严重、病程较长，机体处于高分解状态，容易出现营养不良。

尽管多项系统评价结果均提示能量摄入的高低并不影响危重患者的病死率，但营养摄入不足可能会导致危重患者机体免疫功能紊乱、感染发生率升高、机械通气时间延长及重症监护病房（ICU）住院天数增加。

此外，过度喂养〔>125.5 kJ·kg-1·d-1（>30 kcal·kg-1·d-1）〕也会造成危重患者发生代谢并发症，包括肝功能和中性粒细胞功能受损、血脂和电解质紊乱、加重肝肾负担、胰岛素用量显著增加，以及机械通气的分钟通气量（minute ventilation，MV）和腹泻频次增加等。由此可见，喂养不足和喂养过度均会影响危重患者的预后。

因此，了解危重患者的实际能量消耗，准确判定其能量需求，并科学地制订相应个体化、精准化的营养支持方案，进行合理的营养支持，对于改善危重患者的预后具有重要意义。

目前临床通常在机械通气、体温及躁动得到良好控制的基础上，基于静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）来确定危重患者能量需求。

目前，间接测热法被公认为静息能量测定的"金标准"，多项指南均推荐采用间接测热法测定患者的能量需求，但由于其设备昂贵、操作复杂，暂未被推广应用，仍需发掘可行的方法予以替代，以指导临床营养管理工作。

鉴于此，本研究系统检索了国内外关于成人危重患者能量和蛋白质摄入目标及计算方法的文献，并进行了质量方法学评价和最佳证据综合，为正确实施营养支持提供了参考。

讨论

1　能量目标计算方法：

在营养支持过程中通常基于估计REE来确定能量需求，常用的方法包括间接测热法、二氧化碳产生量（carbon dioxide production，VCO₂）评估法、预测方程和简易计算公式。

间接测热法被视为估计REE的"金标准"，可通过动态测定耗氧量（oxygen consumption，VO₂）和VCO₂计算患者24 h全身能量利用率，制定个体化营养方案。由于间接测热仪较昂贵，暂未推广应用。

有学者指出，在无间接测热仪的ICU病区，可基于肺动脉导管的VO₂或呼吸机的VCO₂来评估重症患者能量消耗。

有研究者对比了通过间接测热法与VCO₂评估法测得的REE，发现不同呼吸熵会影响准确性。

同时，VO₂或VCO₂评估法仅适用于留置肺动脉导管的患者或具备相应测量功能的特殊呼吸机，临床适用性有限。

为此，国内外指南推荐使用Harris-Benedict公式、宾州州立大学能量方程和Mifflin-St.Jeor公式等预测方程计算能量需求。但有研究者指出，在13个预测方程的160个变量中，分别有38%、12%的变量会低估或高估危重患者实际能量需求超过10%，仅50%的变量预测目标接近间接测热法测得的能量消耗（误差<10%）。

因此，使用预测方程计算能量目标时，仍需重症医护人员密切关注相关营养指标，随时调整方案以取得良好的营养支持效果。

此外，如不具备使用间接测热法和VCO₂评估法的条件，以及预测方程的专业知识，可采用基于体质量的简单计算公式法计算能量摄入量，目标为104.6~125.5 kJ·kg^-1·d^-1（25~30 kcal·kg^-1·d^-1） 。

总之，不同ICU应根据设备及人员条件选择合适的能量计算方法，并结合观察性证据和临床经验进行动态评估、调整，从而最优化重症营养支持。

2　剂量体质量：

剂量体质量即用于计算热量和蛋白质摄入量的合适体质量，需根据体质量指数（BMI）调整。

准确获得体质量是开具营养支持处方的前提，危重患者入院时可根据情况选择体质量秤、体质量床、询问家属等方式，并排除强力容量复苏和明显液体潴留的干扰，尽可能获得BMI标准值，并基于此调整剂量体质量。

针对体质量低下、正常、超重的危重患者（BMI<30.0 kg/m²），应以当前体质量作为初始剂量体质量，其中体质量低下患者（BMI<18.5 kg/m²）在病情稳定后，可增加热量以尝试增加体质量，避免早期基于理想体质量给予的初始热量过多引起再喂养综合征。

针对肥胖患者（BMI为30.0~50.0 kg/m²），建议以当前体质量作为剂量体质量，将热量摄入目标调整为46.0~58.6 kJ·kg^-1·d^-1（11~14 kcal·kg^-1·d^-1）；对于严重肥胖患者（BMI>50.0 kg/m²），建议以调整体质量作为剂量体质量，计算公式为标准体质量+0.4×（超重体质量），并将热量摄入目标调整为92.0~104.6 kJ·kg^-1·d^-1（22~25 kcal·kg^-1·d^-1）。

此外，由于现有危重患者营养支持推荐意见大多基于国外人群数据，医护人员可根据我国肥胖工作组提出的标准（BMI<28.0 kg/m²为非肥胖，BMI≥28.0 kg/m²为肥胖），确定肥胖危重患者能量摄入的剂量体质量，从而更符合我国人口特征。

3　能量摄入目标：

除采用正确方式在启动营养治疗前确定相应能量目标外，动态评估危重患者病情变化和营养支持效果同样重要，建议评估频率为每周≥1次。

由于危重患者急性期（入ICU 1~3 d）生命体征不稳定，且分解代谢大于合成代谢，而外源性能量供给无法抑制内源性葡萄糖的产生，在该阶段充分补充外源性能量可能会导致过度喂养。因此，在急性疾病早期建议采取低热量喂养。

间接测热法是通过测定VO₂和VCO₂动态评估患者能量需求，能够在早期逐步实施等热量喂养。

预测方程法未考虑危重患者急性期的病理生理特征，建议在评估能量摄入目标时，从低于目标能量的70%开始启动营养支持治疗；如患者胃肠功能耐受，3 d后能量摄入可逐步提高至目标能量的80%~100%。

此外，采用简单计算公式时，早期热量目标可以设置为33.4~41.8 kJ·kg^-1·d^-1（8~10 kcal·kg^-1·d^-1），同时在5~7 d后调整为75.3~104.6 kJ·kg^-1·d^-1（18~25 kcal·kg^-1·d^-1）。

此外，还应关注营养处方外的能量摄入，包括丙泊酚、葡萄糖溶液等，如丙泊酚输注速度为20 mL/h，脂肪摄入量为48 g/d〔约1 882.8 kJ/d（450 kcal/d）〕。

因此，医护人员应根据不同计算方法调整早期能量目标，并动态评估能量达标情况，避免能量摄入不足或摄入过多等情况。

4　蛋白质摄入目标及计算方法：

系统评价显示，与低蛋白组相比，高蛋白组肌肉衰减程度减轻，而两组病死率、感染相关并发症、机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间差异无统计学意义。

基于"补充蛋白质可减少肌肉蛋白质分解为氨基酸（氨基酸随后会成为糖异生作用底物），从而有利于恢复氮平衡"这一理论，目前仍推荐为危重患者补充蛋白质。

建议根据血尿素氮（BUN）损失或去脂体质量（使用CT或其他工具测量）持续评估并调整蛋白质摄入目标。

氮平衡（g/24 h）＝摄入蛋白（g/24 h）/6.25－〔尿液中BUN（g/24 h）+4〕。

如果无法测定BUN损失或去脂体质量，非肥胖患者可以基于实际体质量采取简易公式法计算蛋白质摄入量，目标为1.2~2.0 g·kg^-1·d^-1，肥胖（30.0 kg/m²≤BMI<40.0 kg/m²）及严重肥胖（BMI≥40.0 kg/m²）患者可调整其剂量体质量，并基于此分别给予2.0 g·kg^-1·d^-1和2.5 g·kg^-1·d^-1蛋白质。

与能量摄入相同，蛋白质的补充可从75%目标蛋白质摄入量开始，并在4~7 d达到目标。

当血糖高〔>10 mmol/L（>180 mg/dL）且胰岛素>4 U/h，血磷<0.65 mmol/L〕时，蛋白质/氨基酸应减量。

因此，重症医务人员应根据患者的临床状况调整其蛋白质摄入目标。

综上所述，基于本研究循证总结的成人危重患者能量和蛋白质摄入目标及计算方法的最佳证据，临床医务人员可在有条件情况下选择间接测热法计算能量目标，准确获取患者身高、体质量数据，并根据BMI确定剂量体质量，根据不同计算方法调整早期能量目标，采用BUN损失、去脂体质量、简易公式等方法持续评估并调整蛋白质摄入目标。

由于针对能量和蛋白质摄入目标及计算方法难以开展严格的随机对照试验，其证据整体以专家共识为主，在使用证据时应结合观察性证据及临床经验动态评估、调整，从而最优化重症营养支持。

现有相关证据以国外人群样本为主，其人种体质量数据与我国存在差异，应参考我国人群肥胖界定标准，确定肥胖危重患者能量摄入的剂量体质量，以更符合我国人口特征，为临床医务人员实施重症营养支持提供循证依据。

摘自: 邓瑛瑛, 任英, 王为杰, 等.  危重患者能量和蛋白质摄入目标及计算方法最佳证据总结 [J] . 中华危重病急救医学, 2023, 35(8) : 849-855.

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