再认识并重视正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病
糖尿病肾脏疾病（diabetic kidney disease，DKD），旧称糖尿病性肾病（diabetic nephropathy，DN），是糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者最常见的微血管并发症，也是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一，大约30%~50%的终末期肾病（end-stage kidney disease，ESKD）来源于DKD［1］。研究显示，欧美国家20%~40%糖尿病患者会发生DKD，我国尚缺乏全国范围的DKD流行病学调查资料［2, 3］。自2007年，美国肾脏病基金会首次提出了DKD这一概念之后，引起医学学术界广泛的认同，相关研究随之不断加深。各种专业术语也从笼统变得更加精准，相关标志物的发现也越来越多。
此前，Viberti等发现1型糖尿病患者尿总蛋白在参考区间内，而尿白蛋白（urine albumin，UAlb）排泄增加，提出了“微量白蛋白尿（microalbuminuria）［此为旧称，现称为白蛋白尿（albuminuria）］”概念，即白蛋白排泄率（albumin excretion rate，AER）在30~300 mg/d，并以此作为糖尿病早期肾损害的敏感指标［4］。因此，最初一直认为DM并发慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的过程，是临床表现依次为UAlb排泄增加、微量白蛋白尿、大量白蛋白尿（其间伴肾小球率过滤降低）、最终发展至ESKD的典型疾病发生发展过程。然而，其后发现有的DM患者表现为正常范围的白蛋白尿，但伴有肾功能不全［eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2］，该现象被Lane等［5］于1992年首次注意到，后称之为正常白蛋白尿糖尿病性肾病（normoalbuminuric diabetic kidney disease，NADKD）。随后越来越多的文献报道这类病例在临床上十分常见［6, 7, 8, 9, 10, 11］。20多年过去了，对NADKD的认识依然不足，关键的原因可能是其临床表现不明显，实验室常规检查多显示为“正常”或“阴性”，因此极易被临床医生忽视。基于此，笔者参照相关诊疗指南，就NADKD的临床研究进展进行阐述，以期提高对该病的认识并能予以重视。
一、重新定义NADKD
DKD系慢性高血糖所致的肾脏损害。早期认为其病因在于DM患者蛋白尿所致，临床上以持续性白蛋白尿和（或）肾小球滤过率进行性下降为主要特征，可进展为ESKD［12, 13］。该定义依据CKD的传统诊断指标-蛋白尿，即最初仅限于有大量蛋白尿的DM患者，而病理组织改变或eGFR降低的患者则尚未被考虑在内。其后，随着医学检验技术的革新，检测尿白蛋白的方法变得更灵敏，相对于早期只能检出“大量白蛋白尿”，新技术检测出的蛋白尿被称为“微量白蛋白尿”，带有“微量白蛋白尿”的糖尿病患者被诊断为“早期肾病”。因一直缺乏统一的命名，临床研究过程中，一些学者根据其临床表现或特征，也将NADKD称为糖尿病肾脏疾病无白蛋白尿（diabetic kidney disease without albuminuria）［6］，无白蛋白尿肾病（non-albuminuric renal disease）［7］，无白蛋白尿形式的糖尿病肾脏疾病（the non-albuminuric form of diabetic kidney disease）［8］，正常白蛋白尿糖尿病肾病（normoalbuminuric diabetic nephropathy）［9］，正常白蛋白尿糖尿病肾功能不全［normoalbuminuric diabetes with renal insufficiency（NADRI）］［10］，或者正常白蛋白尿肾功能不全（normoalbuminuric renal insufficiency）［11］。另外还有学者将尿蛋白和尿白蛋白等同，称为非蛋白尿DKD（non-proteinuric diabetic nephropathy）［14］。根据临床实际，笔者认为称NADKD为“non-albuminuric，or without albuminuria”是不当的，应该称为“normoalbuminuric”，因为即使是健康人，其尿液中或多或少也会出现一些白蛋白分子或其片段，只是因为量极少，用常规的方法难以检测出而已。
过去，将UAlb排泄在30~300 mg/d，或其随机尿白蛋白浓度为20~200 mg/L，或AER在30~300 mg/d，或尿白蛋白肌酐比（urine albumin-creatinine ratio，UACR）在30~300 mg/g之间的尿称为“microalbuminuria”。为避免“微量白蛋白”与“小白蛋白分子（small albumin molecule）”相混淆，美国肾病教育计划（National Kidney Disease Education Program，NKDE）和国际临床化学联合会（International Federation of Clinical Chemistry，IFCC）尿白蛋白检测实验室工作组建议将“microalbuminuria”和“macroalbuminuria”统一于术语“尿白蛋白”，摒弃“微量白蛋白（microalbumin）”［15］（图1）。改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）在2012年发布的慢性肾病治疗指南中也建议不再使用术语“微量白蛋白尿”［16］。尽管术语“微量白蛋白尿”与“尿微量白蛋白”还在某些领域使用，但其目的旨在警示糖尿病和心血管疾病患者存在易发慢性肾病的可能，并不只针对DKD患者［16］。为了加强对慢性肾病患者蛋白尿的管理，美国肾脏基金会（National Kidney Foundation，NKF）和食品药品监督管理局（FDA）于2009年对白蛋白尿进行了重新定义［17］，将UACR①>300 mg/g者，称为极高（very high）水平白蛋白尿（此前称“大量白蛋白尿”）；②在30~300 mg/g之间者，称为高（high）水平白蛋白尿（此前称“微量白蛋白尿”）；③在10~29 mg/g之间者，称为低（low）水平白蛋白尿；④只有当UACR<10 mg/g时，才将其视为NADKD（图2）。按NKF/FDA工作组的这一定义，旧称NADKD（旧）实际包含了低水平白蛋白尿（UACR：10~29 mg/g）和正常白蛋白尿（UACR<10 mg/g）这两部分患者，其更准确的定义应该是非高白蛋白尿DKD（non-high albuminuria DKD，NHADKD）［18］。根据这一新定义，不难发现过去称之为NADKD（旧）的患者，其实不是真正意义上的“正常白蛋白”DKD。因为对概念的划分不同，迄今为止仍有许多学者将微量白蛋白尿（ACR在30~300 mg/g之间）作为DKD早期诊断的生化标志物，将NHADKD（包括NADKD）视为白蛋白尿DKD的早期阶段。然而，临床上不断发现部分DKD患者表现为正常白蛋白尿，仅伴有eGFR降低的肾功能减退［1］，即使eGFR持续降低至3期CKD水平，仍表现为正常白蛋白尿。因此，不能再将NADKD简单看作白蛋白尿DKD的早期阶段，需要重新认识并重视NADKD。
本文为正确区分不同水平白蛋白尿的DKD患者，笔者根据NKF/FDA新定义引入新概念，将旧称NADKD（旧）改称为NHADKD，将UACR在10~29 mg/g之间的患者定义为低水平白蛋白尿糖尿病肾脏疾病（low albuminuric diabetic kidney disease，LADKD），将UACR<10 mg/g时，称为NADKD（新概念，本文中未注明时均为新概念）；将有高水平白蛋白尿（high albuminuria）的DKD患者称为高水平白蛋白尿糖尿病肾脏疾病（high albuminuric DKD，HADKD），将有极高水平白蛋白尿（very high albuminuria）的DKD患者称为极高水平白蛋白尿糖尿病肾脏疾病（very-high albuminuric DKD，VADKD）。根据新的定义，为叙述方便本文将LADKD、HADKD和VADKD统称为尿白蛋白增高糖尿病肾脏疾病（increased albuminuria DKD，or DKD with increased albuminuria，IADKD）（图2）。值得注意的是UACR使用单位较多［17］，常见的有“mg/g”和“mg/mmol”，二者在数值上相差较大。
二、NADKD的患病率
NADKD在DKD中的患病率随蛋白尿（绝大多数为白蛋白检测）测定方法、患者所在地区、纳入标准和蛋白尿判断线的不同，其结果差异较大。需要表明的是，现有文献能检索到的NADKD患病率，实际是旧概念所指的NHADKD患病率。例如日本一项研究显示NHADKD患者在DKD患者中占比仅为3.6%［19］，而中国的一项研究却高达77.9%［20］。据研究报道，NHADKD在DKD中的占比大多数在20%~70%［21, 22, 23, 24, 25, 26］。最近的一项meta分析［27］结果表明，在2型糖尿病合并肾功能不全患者中，NHADKD的患病率为45.6%；在DKD（蛋白尿或肾功能不全）患者中，NHADKD的患病率为24.7%，在所有2型糖尿病患者中，NHADKD的患病率为8.4%。导致NHADKD患病率高的原因可能与其发病机制有关，但是，问题的关键在于这些报道均以ACR>30 mg/g或UAER>30 mg/d作为区分NHADKD和白蛋白尿DKD的判断线。其中将LADKD判断成了NADKD，而LADKD在其中的占比是高是低并不清楚。因此，根据最新定义，大致可靠的NADKD发病率，只有在新定义的基础上重新调查才能明确。
三、NADKD发生机制及实验室影响因素
（一）NADKD的发病机制
研究发现NADKD发生可能是DM引起肾脏病理改变的另一种形式［28, 29, 30］。DKD的特异性病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张、结节性病变、肾小球硬化和小动脉透明质病。与蛋白尿DKD患者相比，NADKD倾向于更严重的小管间质和血管病变，而典型肾小球病变并不明显，其具体机制有待进一步阐明［27，31］。目前，NADKD的发病机制尚未完全阐明。综合已发现的研究结果，可确认其致病机制是多因素的、复杂的，可能涉及如下高危因素。
1.代谢综合征：肥胖的不良影响可能包括胰岛素抵抗、轻度炎症和内皮功能障碍，这些途径已被报道为肾功能损伤的潜在机制［32, 33］。血糖控制不佳是正常白蛋白尿的1型糖尿病（Type 1 diabetics，T1DM）患者进展为终末期肾病的独立预测因子。平均收缩压每增加10 mmHg，肾功能不全（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2或血肌酐水平翻倍）的危险比就会增加15%［34］。最近的一项研究发现，脂质异常（高甘油三酯、高总胆固醇或低高密度脂蛋白胆固醇）在NADKD的发生发展中起一定作用［35］。一项针对1 052例患者的大型研究表明，血清高尿酸血症可能在伴有正常白蛋白尿的老年DM患者eGFR降低中发挥重要作用［36］。
2.肾小管间质及血管病变：在糖尿病患者中，肾小管间质损伤（如间质纤维化或肾小管萎缩）［26，37］和血管病变（大血管病变多于微血管病变）是与蛋白尿无关的eGFR降低的相关因素［37］，据此推测eGFR的下降可能部分地与NADKD的肾小管间质和血管病变有关。
3.年龄相关的肾衰老：关于NADKD的一些临床研究表明，NADKD患者年龄更大，年龄是正常白蛋白尿的2型糖尿病（type 2 diabetics，T2DM）患者肾功能不全的独立危险因素［11，25］。
4.基因多态性：研究发现NADKD的患病率因种族而异，表明该疾病的发展可能涉及遗传易感性［38, 39］。
5.性激素异常：流行病学调查表明，NADKD患病率在女性中较高。该现象可能是由CKD风险的性别差异所导致，女性是肾脏损害的独立危险因素［40, 41］。糖尿病可引起性激素紊乱，影响雌激素受体在肾组织中的分布，雌激素对糖尿病患者肾脏没有保护作用，反而加重了GFR的下降［42］。
6.炎症及氧化应激：研究发现炎症细胞因子与早期肾损害相关，并可用于预测无蛋白尿患者的疾病进展［43］；Li等［11］研究发现，肿瘤坏死因子α（TNF-α）是T2DM患者正常白蛋白尿肾功能不全的独立危险因素，而细胞内氧化应激的敏感标志物8-羟基脱氧鸟苷是NADKD的独立危险因子。
7.使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）抑制剂：既往的研究表明，在糖尿病患者中使用RAAS抑制剂可以预防微量白蛋白尿的发生［44］。在一项关于NADKD肾脏结构的研究中，10例正常白蛋白尿患者中有2名在停止RAAS抑制剂治疗4~6周后出现微量白蛋白尿［29］。
8.急性肾损伤（AKI）：在糖尿病患者中，由于各种因素，如缺血、感染、肾毒性或梗阻等，AKI通常以轻微或难以识别的形式发生，导致与蛋白尿无关的肾功能进行性下降。Onuigbo和Agbasi［39］也报道，一旦糖尿病患者发生AKI，肾功能降低的可能性更大，而这与蛋白尿无关。
因此，当DM患者存在以上高危因素时，应高度重视是否发生或可能发生NADKD。因为该状态下DM患者尿液中可能无白蛋白或仅有少量白蛋白出现，而肾功能损伤已经发生。
（二）实验室因素
受实验室检测方法的影响，一些尿样本中的UAlb可能不能被检出，从而导致检测结果大大降低，将HADKD患者中接近30 mg/g浓度的结果检测低到LADKD或NADKD内，导致不当甚至错误的实验结论。
1.生理变化：个体生物学差异可致UAlb排泄率4%~103%的变化［15］，因此，不同个体或同一个体尿液样本留取的时间不同，结果可能不同，甚至差异很大，尤其在不同个体之间的差异可能更大。
2.UAlb分子的免疫反应性：尽管目前临床实验室用于检测UAlb的方法有免疫学法和色谱法两大类，但免疫学法（抗原抗体反应）仍然在临床实验室中占主导地位。免疫学法只能检测具有免疫反应性的UAlb。但是，当血浆Alb流经肾脏时，在溶酶体酶的作用，仅<1%的完整Alb分子滤过，>99%被生化修饰，被降解为分子大小不等的Alb衍生片段（albumin derived fragments），导致许多UAlb分子没有免疫反应性；另外，肾小管内溶酶体可致Alb抗原决定簇构象改变，使之形成二聚体或多聚体，使完整的Alb分子失去免疫反应性。失去免疫反应性的尿Alb分子，不能被免疫学法检出，导致结果降低［22, 23，45］。
3.标准品选择：目前用于UAlb检测的候选参考物质主要有3种［46］：①欧洲参考物质-DA470（European Reference Materials DA470，ERM-DA470）和国际临床化学学会研制的欧洲参考物质-DA470K（European Reference Materials DA470K/International Federation of Clinical Chemistry，ERM-DA470K/IFCC）；②纯化人血清白蛋白（human serum albumin，HSA）；③15N-标记的重组人血清白蛋白（15N-labeled recombinant human serum albumin，15N-rHSA）。但这3种物质均基于人血清Alb，而非人UAlb。然而，尿道与血管中蛋白酶的类型或水解部位不尽相同，其作用后产生的Alb分子和分子片段可能有所不同。因此，可以说目前尚无基于人尿液基质的UAlb的参考物质，这必将导致系统误差。
4.其他：样本收集与贮存容器、防腐剂、运输方式、贮存时间，以及受试者体位、运动、血压、蛋白摄入量、体温、情绪及药物（如青霉素、心痛定、乙酰水杨酸、去甲肾上腺素）等均可导致对UAlb检测的影响。
四、NADKD的诊断
由于对NADKD的认识有限和所持的观点不同，目前尚无任何机构给予临床制定出明确的NADKD诊断标准。
DKD诊断的金标准是肾穿刺病理活检，但多数指南建议对于有糖尿病史伴有糖尿病视网膜病变，并且具有典型糖尿病肾损害的患者可以临床诊断DKD，不必肾穿刺活检，除非怀疑非DKD［13］。肾组织活检要求光镜、电镜和免疫荧光检查同时进行，并根据美国肾脏病理协会（Renal Pathology Society，RPS）标准对DKD患者肾小球病变进行分级［47］。临床上，DKD通常是基于蛋白尿和（或）eGFR降低的存在而做出的临床诊断，而无其他肾脏损害主要原因的体征或症状［48］。然而，NADKD患者并不出现UACR，若仅依靠eGFR作出诊断将存在较大困难。eGFR是计算指标，基于血清（浆）肌酐和/或胱抑素C，其中血清肌酐水平不仅容易受到肌肉质量，膳食蛋白质摄入量，高脂血症，溶血等因素的影响，而且受检测方法（Jaffe′s法或酶法）的影响。可见，eGFR显示出明显的可靠性不足［10］。因此，NADKD的诊断异常困难。根据现有实验室检测指标和CKD相关诊断指南［16, 17，48］，NADKD/NHADKD必须满足以下条件才可能诊断：（1）符合最新的世界卫生组织（WHO）或美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断标准，诊断为糖尿病；（2）有下列情形超过3个月以上：尿沉渣异常［红细胞、白细胞和（或）肾小管上皮细胞增加］，或肾小管功能紊乱导致的电解质和其他异常，或组织学检查异常，或影像学检查结构异常，或肾移植史，或eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2；（3）每月检查1次，3个月内至少2次，如果AER<30 mg/d或ACR<30 mg/g，诊断为NHADKD；如果AER<10 mg/d或者ACR<10 mg/g（或当地实验室所制定的参考值范围）［17］诊断为NADKD。根据这一认可的NADKD诊断方案，若DM患者仅发现尿中有某一种或几种特殊蛋白异常，而组织活检、尿沉渣、GFR和UACR均正常，则不应考虑为NADKD/NHADKD。
五、NADKD的临床特点与防治
DKD（包含NADKD）作为DM患者常见的并发症之一，改变生活方式在其预防和治疗中起着至关重要的作用［49, 50, 51, 52］，其防治离不开科学的日常生活管理，包括运动管理，嗜好管理（如吸烟与饮酒），以及蛋白质、脂肪、糖类、电解质、微量元素和维生素等营养物质的摄入管理等。目前，对NADKD的认识尚浅，因此，对其治疗也尚无有效方法［31］。
NADKD患者肾脏病理改变与带蛋白尿DKD患者有所不同，NADKD主要表现为肾小管及肾间质损伤。与带蛋白尿DKD患者相比，NADKD患者年龄更大，女性患者更多，DM病程更短，糖化血红蛋白A1c（HbA1c）水平更低，血压更低，发生糖尿病视网膜病变或使用RASS抑制剂的概率更低，但心血管疾病发病率更高［27］。有研究表明NADKD患者全因死亡率较带蛋白尿DKD患者明显下降。但NADKD患者较DM正常eGFR患者的全因死亡风险明显增加，且是独立于蛋白尿的死亡危险因素［53］。因此，对于NADKD患者，由于其ACR不会出现异常，定期检测eGFR水平尤为重要，以便早发现、早诊断、早干预。
六、NADKD相关生物标志物
就肾损害而言，DKD的本质也是一种CKD，NADKD只是DKD中正常白蛋白尿的病例部分。KDIGO给CKD的定义是肾结构和功能异常超过3个月，导致人体健康受影响。根据该指南，通过组织学（肾活检）检测或影像学检测（CT、MR或超声波）可发现肾结构异常，但该方法不能判断患者是否发生蛋白（或白蛋白）尿，需再借助ACR/AER才可鉴别诊断DKD和NADKD。因此，传统肾功能指标中，临床医生诊断DKD和NADKD主要依靠ACR/AER和eGFR的检测（图3）。但是因为检测方法繁琐（AER）、影响因素多（肌酐）［16］和普及程度不一（胱抑素C）［16］，再加之因无特别要求，除欧美一些国家的临床实验室外，其他国家的临床实验室并非都报告eGFR。众所周知，传统的生物标志物（ACR/AER和eGFR）对CKD诊断的敏感性较差，即用于诊断DKD/NADKD存在较大难度。很显然，仅依靠传统的生物标志物已无法满足NADKD诊断的临床应用。因此，一些新颖的生物标志物应运而生。
根据文献显示，临床用于研究、筛查或诊断NADKD的标志物有近百种之多，然而，目前真正能在临床实验室实现常规检测的项目只有中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、胱抑素C、肝型脂肪酸结合蛋白和血管内皮生长因子，这些项目在DKD/NADKD的研究和临床应用中也最多。虽然有研究表明NADKD可能是肾小管和肾间质损伤所致，但一些现有的肾小管损伤标志物，如α1微球蛋白、β2微球蛋白和视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）等，尚未见能用以诊断NADKD或反映其严重程度的报道。可能是因为其病理改变较小，临床症状轻微，而这些标志物或其检测方法尚缺乏足够的敏感性。
（一）中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白
中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）是脂质运载蛋白超家族中一种重约25 000的小分子蛋白。NGAL产生于缺血性近端肾小管细胞，参与缺血性肾损伤后的近端肾小管细胞的再生、修复，同时具有减少肾小管细胞凋亡的作用。因此，NGAL可作为缺血性肾损伤患者尿液早期的生物学标志物。已发现血清和尿液NGAL可能是急性肾损伤的早期预测生物标志物。尿液中NGAL水平增高表明可能存在早期肾小管损伤，其比白蛋白尿的出现更早［54］。在白蛋白尿T2DM患者中，尿NGAL水平与尿白蛋白浓度呈正相关，表明尿NGAL可预测T2DM患者的疾病进展，是T2DM患者不依赖于UACR和eGFR的重要预测因子［55, 56］。T1DM患者的NGAL在微量白蛋白尿出现之前增加，可用于评估糖尿病过程中的早期肾脏受累［9］。许多研究表明，NADKD患者血和尿液中NGAL水平显著高于健康对照和/或DM患者，说明血和尿NGAL有助于NADKD的早期诊断、疾病分期和预后评估［11，19，54，57, 58, 59］。
（二）胱抑素C
胱抑素C（Cys C）不仅可以用于计算eGFR，而且可以直接用来诊断肾功能损伤，KDIGO建议基于肌酐检测的eGFR在45~59 ml·min-1·1.73 m-2的患者应该测定Cys C以确诊或排除CKD［16］。Cys C是一种13 000的半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由有核细胞以恒定速率产生，可从肾小球自由过滤，几乎全部（99%以上）在近曲小管上皮细胞重吸收降解，不会以原型回到血循环。因此，血液中的Cys C水平主要取决于GFR［60］。对于白蛋白尿DKD患者，Cys C在蛋白尿出现之前即可升高，是DKD的早期诊断标志物［61, 62］。不仅如此，许多研究表明，血清Cys C在NADKD中升高，可用于NADKD的诊断和预后评估［54，57，61，63］，同时，用以计算eGFR或与肌酐一起计算eGFR，可提高eGFR诊断的敏感性［10］。
（三）脂肪酸结合蛋白
脂肪酸结合蛋白（fatty acid-binding protein，FABP）是一组14 000~15 000的低分子量蛋白质，目前已经在哺乳动物中至少确定了10种FABP亚型，其中肝型（FABP1，L-FABP）、心型（FABP3，H-FABP）、脂肪细胞型（FABP4，A-FABP）和表皮细胞型（FABP5，EFABP）被发现与DM血管病变相关（主要是L-FABP）［29］，这些FABP是联结DM的关键炎症分子，在DM血管病变中发挥重要作用。有研究报道NADKD患者尿中L-FABP水平显著高于正常对照组，且能反映DKD的严重程度［10，29］。表明L-FABP可能有助于NADKD的诊断。FABP可用于识别蛋白尿高危患者［56］。
（四）血管内皮生长因子
血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF））是血管生成的重要调节剂，是与肾脏疾病相关的最重要的血管生成因子［21］。在肾脏表达于肾小球足细胞、远端肾小管和集合管，在近端肾小管也有少量表达，对维持肾小球滤过屏障的完整性和足细胞活性有意义［27］。DN初期，损伤的足细胞会释放胞质内贮存的VEGF，从而提高肾小球滤过膜的通透性，由于肾小球长期处于高滤过状态，VEGF的水平势必会越来越高。
研究表明不仅T2DM患者血清VEGF显著高于对照组［24, 25］，正常白蛋白尿和血压正常的T1DM儿童和青少年的尿VEGF水平也升高［26］，还发现在正常白蛋白尿的T2DM患者中，VEGF的排泄值高于对照组，并随ACR的增加而增加［24, 25，45］。因此，VEGF可作为诊断DKD发生和疾病进展的生物标志物，特别是在无白蛋白排泄的患者中［64］。而特异性抑制或阻断VEGF的表达可能成为治疗DKD的新靶点［65］。
（五）其他生物标志物
1.多个实验室研究：一些标志物，虽然尚未证实可应用于临床，但已有3个甚至更多的实验室研究报道其可能是诊断NADKD的潜在标志物。虽然其中一些标志物的研究结果距今已久，但全面了解这些标志物对NADKD的诊断价值，也有助于我们更深入和系统地认识NADKD的发生发展过程。
（1）肾损伤分子-1（kidney injury molecule-1，KIM-1）：KIM-1是一种跨膜蛋白，其表达具有较高的组织特异性，在正常的肾组织中几乎不表达，在缺血、肾毒性等导致损伤的肾小管上皮细胞中呈高表达。研究发现，NADKD患者血清KIM-1水平明显高于健康对照组［29］，且KIM-1水平随着CKD的进展而升高［30］，提示KIM-1可用于NADKD的诊断及疾病严重程度判断。
（2）神经轴突导向因子1（netrin-1，NTN-1）：NTN-1属于一种血管生成因子，在正常肾脏中，其表达仅局限于内皮细胞，而在肾小管上皮细胞中表达很少［38］。NTN-1在肾损伤后高表达并随尿液排泄［19］，NADKD患者尿NTN-1水平显著高于健康对照［20，28, 29, 30］，且随尿白蛋白水平增加而增高［20］，但其血清水平变化不明显［30］。因此，尿NTN-1可作为预测NADKD的生物标志物并且与DKD的进展密切相关，T2DM并发的DKD患者NTN-1排泄量高于T1DM患者［20］。
（3）微小RNA（mircoRNA，miRNA）：MiRNA是一类短的非编码RNA，它是基因表达的重要转录后调节因子。相比其他器官，肾脏组织中会表达一些特异的miRNA［66］。有研究发现NADKD患者尿液中miRNA 21和miRNA 124升高［67］；NADKD患者的miRNA谱与非DM对照组间存在差异，其中miRNA 145与miRNA 130要高于对照组。这些结果提示miRNA有助于NADKD的诊断。但这些结论多出于单中心研究，若真正用于临床，可能要经大规模的多中心验证，加之miRNA的检测要求较高，导致其较难推广。
（4）单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1）：MCP-1是一种趋化因子，人体多种细胞均可表达，但正常肾组织细胞仅分泌微量的MCP-1，趋化少量单核细胞浸润，以清除有害物质，对肾脏起保护作用。患者DM发生导致多种代谢途径紊乱，MCP-1 mRNA及蛋白质在多种肾组织细胞中高表达，引起巨噬细胞和成肌纤维细胞聚集，导致肾小管损伤，肾损害程度与血清和尿液MCP-1水平呈正相关，表明MCP-1可能是区分NADKD和IADKD早期的标志物［68］。
（5）结缔组织生长因子（connective tissue growth factor，CTGF）：对于DM患者，CTGF可直接或间接影响肾脏组织细胞的生理功能，影响细胞炎性反应、基质胶原蛋白合成、纤维粘连蛋白合成以及诱导细胞凋亡、促进成纤维细胞分化，导致肾损伤。早期对NADKD的研究显示，血清CTGF水平与白蛋白排泄率呈正相关，表明其在DKD发生发展中有着重要作用［69］。
（6）骨膜素（periostin）：骨膜素最初在小鼠的成骨细胞系中分离得到，被命名为成骨细胞特异性因子2，可与多种细胞因子及炎性介质相互作用，引起炎症以及组织器官纤维化。近期有研究［70］表明，血清骨膜素水平在NADKD和IADKD均增高，且与UACR水平呈正相关，表明骨膜素可能是DKD早期肾损伤、疾病进展和分期的标志物。
2.单一实验室研究：尽管对NADKD的认识尚不够深入，但临床对其研究却与日俱增，有数十种相关生物标志物因此被发掘和认识［71］。但这些标志物仅出自于某一单中心实验室，未能得到其他研究室的应答和支持，其是否真正对DKD/NADKD的诊断、治疗和（或）预后有帮助，还需要更多，更广的实验给予验证和评价，在此不予以罗列。
七、结语
DKD是DM患者常见的严重并发症，与肾功能衰竭、心血管疾病和过早死亡相关。众所周知DKD发生的病理机制极为复杂，近年来，发现NADKD在DM或DKD患者中的比例逐渐上升，虽然推测这可能与DM治疗效果提高及NADKD潜在的肾脏病理改变有关，但这给DKD的诊断带来更大困难。过去将NADKD判断为典型DKD的早期阶段，这可能与NADKD的疾病分层有关，错将LADKD判断为了NADKD。早期诊断对于改善DM患者预后至关重要。但是，对于NADKD的早期诊断，目前除外肾组织活检，还没有可推荐的生物标志物。在对DM进行的临床管理中，除传统（ACR/AER和eGFR）标志物外，一些敏感性更高，特异性更好的新颖标志物，如血清NGAL、Cys C、VEGF和尿L-FABP应该作为常规性评价指标，通过定期检查来预测DM并发症的发生和疾病进展，以便尽可能的早期筛查出临床表现隐匿的NADKD患者，及时给予个性化的干预和/或治疗，真正达到正确管理DM及控制其并发症发生发展的目的。
引用：吴碧涛, 安娜, 杨渝伟, 等. 再认识并重视正常白蛋白尿糖尿病肾脏疾病[J]. 中华预防医学杂志, 2023, 57(10): 1663-1673.