关于发热的十个建议
在危重患者中，发热是疾病常见的症状，其病理生理学总结见图1。在个别病例中确定病因可能是非常困难的，就像确定最佳治疗方案一样。在许多患者中，可能存在对发热的过渡治疗。过度治疗会导致许多副作用，也可能会使病情恶化。对于有特定情况的个别患者，可能存在一个最佳体温或最佳体温的范围。在控制发热之前，需要更好地了解危重疾病患者的体温调节。
文献非常有限，这里我们提供了10个仅限于成人非中性粒细胞减少症患者发热的治疗建议。
01
一定要准确测量体温
体温有一个从核心到皮肤的梯度。核心体温能最准确地反映内部器官的温度。在危重患者中，有创监测提供了对核心体温的最佳估计。在一项以肺动脉导管测量为参照的对比研究中，从食道、直肠、腋窝、腹股沟和膀胱获得的读数与肺动脉温度的差异最小。考虑到经肺动脉导管测量体温的可操作性不强，以上结果支持在可能的情况下常规测量膀胱温度以估计核心体温。
02
记住:发热的定义各不相同
正常核心温度设定在37℃，生理变化范围在0.5℃~ 1℃之间。指南建议体温≥38.3°C定义为发热，但免疫功能低下患者应采用更低的阈值。在诊断发热时应排除环境因素，以及一些可能干扰体温的因素，如肾脏透析治疗，或使用氯胺酮等干扰体温的药物。综上所述，制定发热定义的目的是为了引起人们对有感染风险患者的关注。
03
仅对部分发热患者进行全面的诊断检查
为确定导致发热的感染源，常会进行诊断性检查，包括收集样本和影像学检查。对于经验性使用抗生素治疗的患者，建议采取这些步骤。然而，全面的检查并不是对所有发烧的患者都适用，例如：那些与炎症反应高峰相对应的术后立即发热的患者，全面检查将增加花费和不适当的治疗。在一项针对100名术后早期发热患者进行的队列研究中显示，检查仅对9%的患者有获益。发热评估应该规范化，以减少不必要的检查。
04
考虑非感染性原因引起的高热
大多数感染性疾病通常不会导致核心体温>38.9°C。然而，在极少数情况下，核心体温会在感染期间超过 41.1°C（"高热"），并可能造成一定的危害，但在这种情况下的最佳处理方法仍不明确。由于非感染性高热症的许多病因都需要进行专门的评估和治疗，如果处理不当，可能会造成致命后果，因此，对于严重的高热，必须考虑非感染性病因。5-羟色胺综合征、恶性高热、抗精神病药物恶性综合征、甲状腺危象、中暑、急性溶血性输血反应和严重药物反应都属于这一类。
05
积极治疗恶性高热
恶性高热，表现为高碳酸血症、肌肉僵硬、心律失常和体温过高，可能由于接触麻醉触发剂而发生。其机制可能与镁抑制肌浆网钙释放和细胞外钙内流有关。一般来说，治疗方法包括氧气支持、体外降温、低温液体静脉输液、镇静和使用特殊药物，如丹曲林。
06
脓毒症患者应注意控制发热
超高体温与脓毒症的死亡率相关，可能是由于代谢需求的增加。动物研究表明，降低体温可以改善脓毒症的预后。然而，一项人类败血症试验表明，治疗性低温(32-34℃)实际上会加重器官衰竭。控制发热产生了相互矛盾的结果，一项试验证明低温可使脓毒症患者血流动力学得到了改善，但另外两项研究则得到相反的结果。可能，不同的脓毒症亚群对于控制发热有不同的反应。
07
对乙酰氨基酚和降温设备不能改善发热脓毒症患者的预后
对乙酰氨基酚常用于脓毒症患者。然而，证据并不支持这种做法，因为在一项试验中，700名疑似或证实为脓毒症的发热患者随机服用对乙酰氨基酚或安慰剂，存活率相似。在另一项研究中，对乙酰氨基酚组患者的体温略有下降，但平均动脉压和心率显著下降。尽管有可能改善患者的舒适性，但使用对乙酰氨基酚治疗发热在降低死亡率方面无效，并可能使脓毒症患者的血流动力学恶化。此外，有报告显示使用对乙酰氨基酚还有其他有害影响，如肝酶升高。相比之下，冷却装置能有效降低体温，即使是重症脓毒症患者也不例外。不同降温方法的比较表明血管内冷却和水凝胶冷却系统比表面冷却装置具有更高的效率。然而，对于有发热症状的脓毒症患者，外部或内部降温对预后没有影响。
08
脓毒症患者不发热不是好兆头
在感染过程中，病原体相关的分子模式会诱发发热，与免疫细胞相互作用，增强先天性和获得性免疫反应。因此，脓毒症患者未出现发热可能反映了其存在免疫缺陷，如淋巴细胞减少和低温脓毒症患者人类白细胞抗原(HLA)-DR单核细胞表达减少所提示的那样。然而，这种表述可能过于简单，因为有发热症状和无热症状的脓毒症患者的促炎细胞因子谱并无差别。相反，无发热症状的脓毒症患者可能存在心血管/血液动力学风险因素。无论原因如何，低温脓毒症患者的死亡率是发热患者的两倍。然而，这些低温患者是否应该复温尚不清楚。
09
控制脑损伤患者的发热？
即使在没有感染的情况下，脑损伤患者也会发生体温过高，通常是由于神经原性原因。诱导低体温是一种没有证据支持的做法。虽然发热与脑损伤后的不良后果相关，但是因为缺乏关于脑损伤发热控制效果的数据，在三个创伤性脑损伤指南中仅有一个建议控制发热，另外两个指南中没有提到。在常规护理中，避免极端体温是护理这些患者的重要因素。
10
控制心脏骤停后的发热！
在心脏骤停后的患者中，预防发热是一种得到实验和临床研究支持的治疗措施。然而，到目前为止，仍然不清楚过低体温是否比主动预防发热更有效。根据指南，心脏骤停后昏迷的患者应在损伤后第一个72小时内持续控制发热。
参考文献
Leone M, Juffermans NP, Nielsen ND. Ten tips on fever. Intensive Care Med. 2023. 49(5): 587-590.
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