经皮肺穿刺对确定无反应肺炎病原体的意义
经皮肺穿刺对确定无反应肺炎病原体的意义
无反应肺炎(nonresponding pneumonia)是近几年提出的临床概念，临床上并不少见，但是目前尚缺乏统一标准。美国感染病学会/美国胸科学会(IDSA/ATS)于2007年共同发布的成人社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)诊治指南中首次正式提出无反应肺炎的概念，即在接受抗感染治疗的情况下，CAP患者没有获得显著改善的一种临床情况(临床症状恶化或无变化)[1]。近年来有学者将其概括为：抗生素治疗至少10 d后，仍有肺部浸润影以及肺部急性感染的临床表现，临床症状无改善或恶化，或肺炎发病12周后影像学仍表现为肺部阴影无明显吸收[2,3]。CAP患者中6%～15%初始经验性抗感染治疗无效[4,5]，且病死率从4%上升到14%[6]。无反应肺炎的病死率为CAP的3～5倍，可高达49%，其中早期治疗失败的病死率为27%[1]。导致病死率高的原因在于仅依据病史、临床症状、肺部影像及常规实验室检查仍有部分患者无法明确病原体，致使初始经验性治疗失败。CAP的病原学和微生物学检查难以在48 h内完成，难以获得病原学诊断，但此检查十分重要[7]。本研究探讨经皮肺穿刺涂片、培养及病理检查对获取肺炎病原体的价值及其安全性。
对象与方法
收集2012年2月至5月河南省人民医院诊断为无反应肺炎的患者35例，男25例，女10例，年龄16～87岁，平均(57±17)岁。既往体健者23例，合并其他基础疾病者12例。患者入院时均行穿刺术前常规检查如血常规、肝肾功能、凝血功能、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病及胸部CT (必要时行增强CT以观察病灶与纵隔、心脏及血管之间的关系)等，且各项检查均在正常范围内。所有患者均同时符合CAP[8]及无反应肺炎[2,3]的诊断标准。本研究已通过单位伦理委员会批准。
详细记录病史、症状、体征、影像学资料、实验室检查和诊断情况。向患者及家属告知风险并签署知情同意书。术前预选穿刺部位及路径，嘱患者仰卧、俯卧或侧卧位。在预选穿刺部位固定金属栅栏，应用4排螺旋CT定位扫描(美国通用电气公司)，根据扫描结果确定进针点和进针角度，计算进针点距离胸膜、病灶近端及远端的距离。穿刺点消毒，2%利多卡因逐层浸润麻醉。选择Franseen 18 G穿刺针(美国MDTECH公司)，根据预定的角度及路径进针，针尖到达壁层胸膜深度时，行病灶区扫描，确定针尖的位置，必要时调整；叮嘱患者屏住呼吸同时进针，针尖到达病灶附近时再次扫描，确定针尖位置，必要时将穿刺针退至胸壁进行调整；待针尖进入病灶内部后，连接活检枪，切割长约1 cm的组织条若干，分别送检涂片并行革兰及抗酸染色、培养及病理(4%甲醛固定)。术后再次行CT扫描，观察有无气胸及出血。35例患者中19例经皮肺穿刺前行气管镜检查，获取灌洗液及组织学标本，分别送检涂片、培养及细胞病理；刷片及活检组织病理检查以明确诊断。
判定标准：(1)细菌感染：经皮肺穿刺组织涂片革兰染色或组织培养发现病原菌，抗炎治疗有效。(2)肺结核：痰及肺组织涂片抗酸染色阳性；肺组织病理表现为上皮样肉芽肿、干酪样坏死、多核巨细胞及大量淋巴细胞围绕等典型结核病变，有无抗酸染色阳性结果或上皮样细胞聚集，周围淋巴细胞少或无淋巴细胞包绕，或肺泡腔内渗出及坏死，不形成肉芽肿等非典型结核病变，但必须有抗酸染色阳性；经抗结核治疗有效，肺部阴影吸收。(3)肺部真菌感染：病理检查发现真菌，在≥2个密闭的无菌体腔中发现同一种真菌。
研究结果采用SPSS 16.0统计软件进行分析，经皮肺穿刺结果与痰涂片、培养及纤维支气管镜检查结果的比较应用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
35例中21例院外应用过抗生素，10例用药史不详，4例院外未应用过抗生素。21例中用过2种抗生素者6例，用过3种抗生素者3例，用过至少4种抗生素者6例，其余9例抗生素应用种类不详。影像学提示病变位于左肺8例，右肺14例，双肺多发13例。35例患者获取的组织标本量不同，其中13例行肺穿刺物培养。
经皮肺穿刺结果：35例患者共穿刺37次，均成功获取穿刺标本，共获得阳性诊断20例，包括抗酸杆菌11例，革兰阴性菌4例，革兰阳性菌3例，真菌2例。35例患者中肺组织涂片阳性12例，包括抗酸杆菌5例，革兰阴性菌4例和革兰阳性菌3例；13例肺组织培养中阳性2例，铜绿假单胞菌及烟曲霉各1例；组织病理学检查阳性10例，分别为抗酸杆菌8例，真菌2例(表1)。
并发症：35例中8例(22.9%)出现并发症，其中气胸3例(8.6%)，2例量少未给予特殊处理，1例为迟发型气胸，量约700 ml，行胸腔穿刺抽气；出血5例(14.3%)，量少，均给予止血药物对症治疗。1例患者术前合并肺癌10个月，术后随访半年，未见肿瘤沿针道转移。
痰涂片、痰培养及气管镜检查：在肺穿刺前，16例行痰涂片，2例阳性，为革兰阳性链球菌及抗酸杆菌各1例；12例行痰培养，1例阳性，为烟曲霉；19例行气管镜检查，包括灌洗液(涂片、培养及细胞病理)，刷片及活检组织病理，1例灌洗液培养阳性，为肺炎链球菌，与肺穿刺涂片及痰涂片结果一致。应用χ2检验将经皮肺穿刺的阳性率与三者的阳性率相比较(χ2值分别为8.922、8.613、13.947，均P<0.05)，表明经皮肺穿刺的阳性率与三者间差异有统计学意义，即经皮肺穿刺的诊断价值高于痰涂片、痰培养及气管镜检查。
临床结果及预后：患者的最终临床诊断均与经皮肺穿刺结果相一致。按照穿刺结果给予相应的药物治疗后，患者临床症状及体征均明显好转。患者出院后随访半年，均未见病情恶化及复发。
讨论
CAP是呼吸科住院患者常见疾病，但其诊断和治疗对于临床医生仍是巨大挑战，因为临床医生需要在最短的时间内对CAP患者的病情进行评估并选择相应的治疗方案[8]。CAP的致病菌已经得到广泛且系统的研究，尽管相关指南推荐了对应的治疗方案[9]，但初始经验性抗菌治疗失败的患者仍不在少数，如结核分枝杆菌感染的患者若入院时未行病原学检查，而给予喹诺酮类药物治疗，由于喹诺酮类药物对普通细菌及结核分枝杆菌均有效，可能会因经验性治疗暂时有效的假象延误最佳治疗时机。因此CAP患者入院时的病情评估、常规实验室检查及初始治疗失败后发展为无反应肺炎时选择其他方法重新评估病情、反复检测病原体以指导临床治疗极其重要。研究结果表明经皮肺穿刺对良性病变的敏感度为84.6%，特异度为63.6%[10]。50%的CAP患者可以通过常规检查(痰培养、血培养、血清学检查)获取病原菌[11]，其余未明确病原菌的患者行经皮肺穿刺抽吸检查可以达到65%的阳性率。本研究经皮肺穿刺对肺炎病原体的诊断阳性率与国内外研究结果基本吻合[11,12]，以肺组织涂片阳性率最高，组织病理其次，培养阳性率最低。Zalacain等[13]使用抗菌药物治疗后行经皮肺穿刺查找病原菌，其培养的阳性率为22.8%，明显低于未经抗菌药物治疗的患者(52.9%)。抗菌药物的应用使病原菌易受损伤，且在培养基上不易生长，对病原菌的查找影响较大，但不影响涂片染色后镜下观察，因此建议临床医生进行涂片镜下查找病原体，而不是仅仅依靠培养结果。组织病理的阳性率之所以低于涂片，主要考虑组织病理最常用为HE染色[14]，此法主要用来观察组织细胞的形态及结构变化，但对于细菌的观察则常用革兰染色，故对普通细菌性肺炎组织病理阳性率不及组织涂片，但结核可选择特殊染色以便观察。
经皮肺穿刺可能出现的并发症有气胸、出血、空气栓塞及恶性细胞针道种植等，其中气胸及出血为主要并发症，发生率在5%～23.4%[15,16,17]，出血的发生率在5.2%～19%[16,18]，空气栓塞及肿瘤扩散的发生率较低但后果较为严重[19]。本研究中并发症仅有气胸及出血，均在文献报道的范围内。空气栓塞及肿瘤针道转移等严重并发症虽未出现，但仍应重视，故需严格掌握经皮肺穿刺的禁忌证[20]，主要包括严重的肺气肿、肺大疱及肺纤维化，肺动脉高压，有出血倾向者，严重咳嗽或呼吸功能不全和肺内血管性病变。
痰标本虽然简单易行，但易被口腔定植菌所污染，可信度低。Ewig等[21]报道CAP患者中仅36.2%能成功获得痰标本，此类痰标本中55.0%合格。本研究中2例痰涂片结果阳性，1例痰培养结果阳性，表明痰液检查的结果价值不高。
气管镜检查具有临床价值，但易受病变部位及防污染措施等多种因素的影响。Arancibia等[6]发现气管镜防污染标准毛刷(PSB)、BALF及经支气管壁活检的阳性率分别为42%、40%及57%，但是PSB造价高昂，患者难以接受。本研究中仅1例BALF培养阳性，比之前研究报道低，可能原因是患者行气管镜前应用2%利多卡因局麻灌洗时混入灌洗液中，影响细菌生长。
综上所述，经皮肺穿刺检查与痰涂片、痰培养及气管镜检查相比较，对于无反应肺炎患者有较高的诊断价值，且安全性高。当常规检查方法不能明确病因时，经皮肺穿刺检查应当纳入考虑范畴，但应重视肺组织涂片，不能单纯依靠培养的结果。即使气管镜检查无法明确病因时，经皮肺穿刺检查仍有较高的阳性率。经皮肺穿刺检查虽然伴随并发症，但大都较轻微，故值得向广大临床医生推荐使用。