美国《传染病诊断微生物实验室使用指南》：血流感染实验室诊断

美国《传染病诊断微生物实验室使用指南》

——血流感染实验室诊断

编译者按：

2024年3月5日，美国传染病协会(the Infectious Diseases Society of America, IDSA)和美国微生物学会(The American Society for Microbiology, ASM)更新了《传染病诊断微生物实验室使用指南（Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases）》（发表在Clin Infect Dis. doi: 10.1093/cid/ciae104.）。这是继2013年首次发布该指南后的第三次更新。在本次更新版本中，结合后疫情时代的特征，更新和增加新发突发感染的内容，并就新的实验室程序提出了建议，以协助临床和疾控部门更好地确认传染病的原因。

基于血流感染感染在临床感染中的重要地位，本文节选自该指南第二部分内容（Bloodstream Infections and Infections of the Cardiovascular System）。

文章内容

诊断血流感染（BSI）是临床微生物实验室最重要的工作之一。对于绝大多数 BSI 的病原体，传统的血培养方法可在24-48小时内得出结果；如果使用现代自动连续监测血培养系统和培养基，则可以在5天之内，这包括HACEK菌群（嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、艾肯菌属和金杆菌属）和布鲁氏菌属等微生物。一些微生物，如痤疮杆菌、分枝杆菌和双相真菌，则需要更长的培养时间和特殊的培养基或非培养基方法 (DOI: 10.1016/j.cmi.2016.12. 026)。虽然丝状真菌通常需要特殊的肉汤培养基或特殊的标本处理（如裂解-离心）才能检测，但大多数念珠菌属都能在标准血培养肉汤中生长，除非患者接受过抗真菌治疗。遗憾的是，近一半疑似念珠菌血症患者的血培养结果并不呈阳性。表 1 综合大多数目前BSI的诊断方法。

采集血培养（Blood culture collection）：

传统的血培养方法能够培养到大多数感染性心内膜炎的病原体。然而，目前的血培养方法无法检测到一些不太常见的病原体。巴尔通氏体属（Bartonella spp）和贝纳柯克斯体（coxiella burnetii）可通过常规血清学检测而确诊。同时，亦可使用分子扩增方法来检测这些病原体以及其他病原体（如惠普尔养障体，Tropheryma whipplei）。在极少数培养阴性的心内膜炎病例中，采用16S PCR 和 DNA 测序以及瓣膜组织培养可能有助于确定病原体。

一次血培养（也称为一套血培养，由一次静脉穿刺或一次导管抽取获得的所有培养瓶组成）所获得的血量是决定能否从血流感染患者体内检测到细菌和真菌的最重要变量。对于成人，建议每套血培养采集20-30毫升血液；同时根据不同的血培养系统，可能需要接种两个以上的培养瓶。需氧瓶和厌氧瓶均应接种。对于儿童，应培养与年龄和体重相适应的血液量（表 2）。第二个重要决定因素是在特定脓毒症发作（septic episode）期间进行血培养的次数。一般来说，对于怀疑有BSI的成人，每次脓毒症发作都应进行两套（有时是三套）血培养进行评估。

血培养的污染非常常见，一方面增加了医疗系统的成本，同时也经常导致临床医生困惑。为了最大限度地降低皮肤正常菌群对血培养污染的风险，静脉穿刺前的皮肤准备工作应按具体要求进行。此外，目前已有一些产品可以摒弃最有可能引起污染的采集初期几毫升血液。指南和专家共识建议将外周静脉穿刺作为血培养采集血液标本的首选技术，因为有数据显示，与通过血管内导管或其他装置获取的血液相比，外周静脉穿刺获取的血液受污染的可能性更低。多项研究表明，碘酊、过氧化氯和葡萄糖酸氯己定作为血培养时的皮肤消毒剂优于聚维酮碘制剂。碘酊和CHG需要 30 秒左右才能发挥杀菌作用，而聚维酮碘制剂则需要1.5-2 分钟。最近研究表明，通过碘酊和CHG皮肤消毒后的血培养污染率类似。不建议 2 个月以下的婴儿使用CHG，但建议使用聚维酮碘，然后再用酒精消毒。

血培养在采集过程中受到皮肤正常菌群的污染虽然常见，但如果采用最佳方法，实验室可以将污染率控制在3%以下，而目标污染率为1%。实验室应制定相关程序，以缩短常见血培养污染菌（如凝固酶阴性葡萄球菌、类白喉杆菌、炭疽杆菌以外的芽孢杆菌）的检测和报告时间。这些程序可包括简单快速的菌体鉴定、不进行药敏试验，以及在培养结果被认为有临床意义并需要进一步检查和进行药敏结果时，及时与临床医生进行沟通。

当血培养报阳时，实验室应作为危机值通报医生，因为BSI往往是危及生命的事件。

基于核酸的检测可提供多重检测，鉴别从血培养中分离出来的最常见细菌和真菌；其中包括检测抗菌药耐药性标记物和/或进行表型抗菌药物敏感性测定。当然，结果应结合检测到的微生物进行解释。其他非核酸检测方法（如 MALDI-TOF MS）可直接从阳性血培养物中鉴定细菌和真菌。这些检测可在一至三小时内鉴定出病原体。

血流感染实验室诊断要点（Key points for the laboratory diagnosis of bloodstream infections）

最关键的是采血量，而不是采血时间  

对于成人和2个月以上的儿童，

用洗必泰或2%碘酊消毒静脉穿刺部位

（小于2个月的儿童不建议使用洗必泰） 

在患者开始抗菌治疗前采血进行血培养

导管抽取的血培养有较高的污染风险（假阳性）。

不要将导管尖端送去培养

 培养前切勿冷藏血液

成人一套血培养应有2-3瓶血培养，

其中至少一瓶需氧瓶和一瓶厌氧瓶；

儿童使用1-2 瓶需氧瓶。

肺炎链球菌和其他一些革兰阳性菌在

厌氧瓶中的生长可能优于需氧瓶。

表1. 大多数血流感染的诊断方法摘要

a HACEK 细菌包括副流感嗜血杆菌（Haemophilus parainfluenzae）、嗜血杆菌（Aggregatibacter (Haemophilus) aphrophilus）、放线菌（Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemcomitans）、人心杆菌（Cardiobacterium hominis）、啮蚀艾肯菌( Eikenella corrodens）和金氏菌属（Kingella kingae）。

b通常情况下，血液标本分为需氧和厌氧血培养瓶。在特殊情况下（如怀疑是酵母菌引起的真菌血症），可以省略厌氧瓶，将血液分装在需氧瓶中。

c 根据采血量和制造商的说明，使用儿科血瓶或常规有氧血瓶。表 3 列出了儿科血液量。如果采血量为10毫升或更少时，应将其接种到单个需氧血液培养瓶中。

d 即使采用最佳方法，血液中巴尔通氏体属检出率也极低，因此不建议将其作为常规方法。

e 在撰写本文时，美国还没有商业化的裂解离心管。未来的商业供应情况尚不可知。

f 军团菌菌血症发生率极低，即使采用最佳培养技术，也很少能从血液中检出军团菌。

g 最佳尿液标本是当天第一次排空的标本。

h 由于酵母菌高度需氧，当怀疑是酵母菌引起的真菌血症时，为了谨慎起见，在一系列血培养中，至少将一份血液标本接种到两个需氧瓶中，而不是习惯上的需氧瓶和厌氧瓶。

i 某些患者的外周血涂片上可以用各种真菌染色法观察到一些双相真菌和酵母菌（如马拉色菌属）。

表 2. 儿科患者建议的培养用血量

编译：陈云波 审核：肖永红

来源于血流感染细菌监测BRICS

好记性不如点个赞！收藏起来以防忘记哦！

小师妹和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。