别以为自己看片子厉害：看看书本上没讲过的识别气胸好方法

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导语

气胸（气体进入胸膜腔）是一种可危及生命的常见疾病。其临床表现可能不具有特异性，因此胸片对于确诊很重要。它对制定合适的治疗方法以及评估干预结果也很重要。

气胸的不同类型包括：原发性自发气胸、继发性自发气胸、创伤性气胸、张力性气胸、液气胸或血气胸

立位胸片上气胸的主要影像学指征为脏胸膜线和边缘肺纹理缺失（见图 1）。常存在少量胸膜液。

图 1：左侧气胸 (P)

这张立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示）。边缘肺纹理缺失。这是由胸膜腔内的聚集的气体压迫肺实质造成的。

处于立位时，空气会升至肺尖部，但是仰卧位投照显示空气聚集在心膈角和肋膈角处（见图 2），并勾勒出心脏边缘（见图 3a 和 3b）。

图 2：正常仰卧位胸片显示出了心膈角 (CA) 和肋膈角 (CO)

因为这是一张仰卧位胸片，应仔细查看这些区域，以辨识气胸。

图 3a：患创伤性右气胸的插管患者的仰卧位胸片

在此患者体内，空气聚集到了纵膈旁（白色箭头所示）。由于空气聚集在右心缘处，因此右心缘特别清晰（透明箭头所示）。已置入右侧胸腔的引流管（箭头所示）。

图 3b：几小时后拍摄的胸片

现在，右心缘旁的空气更加明显（箭头所示）。

深沟征

胸膜积气使肋膈角加深时，将这种形态称为深沟征（见图 4）。

图 4：对重症监护病房的机械通气患者拍摄的这张仰卧上腹部 X 光片显示存在左肺基底气胸。

胸膜积气导致的左肋膈角（箭头所示）扩大被称为深沟征。

侧位 X 光片可能有帮助，但可能难以解读。应在这些投影上寻找胸膜内空气和脏胸膜线 — 这是一条边缘白线，与后前位 X 光片上看到的相似。在侧位光片上，从前面看可见其位于胸骨后，从后面看可见其覆盖胸椎（见图 1）。有时，侧位光片上气胸的唯一特征为气液平面（见图 5）。

图 5：侧位胸片，显示了呈水平直线的气液平（箭头所示）

这可能是侧位胸片上气胸的唯一指征。应在前部的胸骨后区域和后部的脊柱前方区域寻找气胸证据。

气胸的间接证据

引起相邻结构受压迫或移动的胸膜腔内的空气（见图 6）或纵膈内（见图 7）、颈部皮下组织内或胸壁内的空气是证明气胸存在的间接证据（见图 8）。对于大量气胸，可能存在肺实质受压迫造成的局灶性致密影。这可能被误认为肺部块状阴影（见图 6）。当肺部萎陷，更多空气进入胸膜腔时，纵膈向远离气胸的方向偏移（见图 6）。

图 6：这张后前位胸片显示了左侧大量气胸 (P) 合并左肺萎陷

请注意，纵膈结构向右偏移（黑色箭头所示）。不应将萎陷的肺 (L) 误认为肺门肿块（白色箭头 = 脏胸膜线）。

这张胸片上显示的纵膈移位意味着您应该评估此患者的张力性气胸临床指征。

虽然张力性气胸会造成纵膈移位，但张力是一种临床诊断，无法仅通过胸片上的形态推断出来。

学习小知识：
高气道压力

高气道压力可能由潜在的实质性肺部疾病或机械通气产生，这两种状况均使患者容易发展成气胸。患者也可能由于通气受损发展成气胸。

气道压力增大可能使组织面破裂，从而使纵膈（见图 7）和颈部及胸壁软组织（见图 8）内出现空气夹层。能够辨识出这些位置的空气非常重要，这样您就能将这些空气与胸膜积气区分开来。抽吸或引流治疗后，您还可以看到皮下组织内的空气。针对漏入这些位置的空气进行具体治疗通常没有必要。

连续膈膜指征

聚集在心脏下方的空气形成一条清晰的透光线（见图 7 的透明箭头），这条线与相邻的膈膜轮廓是连续的。

图 7：纵膈气肿

纵膈内的空气使纵膈胸膜侧向偏移，呈现一条可见的不透 X 光的线（箭头所示）。

图 8：这张胸片显示了右胸壁和颈部存在的广泛皮下气肿（箭头所示）

线状影是由沿组织面的空气夹层形成的。

继发性和局限性气胸

许多实质性肺部疾病与气胸风险增加有关。这类疾病包括慢性阻塞性气道疾病，以及间质性肺部疾病，例如肺纤维化、组织细胞增多症X和淋巴管肌瘤病。

造成实质性肺损害的疾病，例如空洞性肺炎或肿瘤（特别是骨肉瘤转移），也与气胸有关联（见图 9a 和 9b）。

图 9a：继发性气胸

这张后前位胸片显示了一种未自行消退的明显的自发性的右气胸（箭头所示）。几个月前，患者接受了下肢骨肉瘤切除手术。

图 9b：继发性气胸

两个月后的轴向 CT 扫描显示右肺存在软组织密度影，斜裂增厚，与转移增生物相符（透明箭头）。在随后的检查中，增生物迅速增大。

囊性纤维化或艾滋病患者同时患有多处间质病变和肺泡病变，这类人群非常容易罹患气胸。（见图 10a 和 10b）。

图 10a：继发性气胸

这是一名艾滋病患者的胸片，此人患有卡氏肺孢子菌肺炎 (PCP)。胸片显示出遍布肺实质的多处囊性病变，以及左侧大量气胸（箭头所示）。患者最近出现过右侧气胸，通过肋间置管引流对其进行了治疗。

图 10b：继发性气胸

这是一名长期纤维化肺部疾病患者的胸片，此人出现左肺尖部气胸（箭头 = 脏胸膜线） 肺实质中可见粗糙的间质变化。

临床医生能够辨识出潜在肺部疾病非常重要，从而将气胸归类为继发性。从而使临床医生进行适当治疗，从而防止气胸发生。

虽然原发性气胸会显示出上述经典形态，但在一些继发性气胸中，潜在炎症性肺部疾病的存在可能引起胸膜和肺实质粘连。

除诊断易混淆外，这种气胸在没有图像引导下进行引流手术时会存在很多风险。若试图穿过胸膜粘连区域放置胸腔引流管，可能造成肺组织损伤，加重漏气（见图11a和11b）。因此选择局限性气胸的引流入路时，必须仔细观察可用的影像学检查结果。对于难度较大的病例，可在X线透视或CT的实时引导下进行引流手术。

图11a：局限性右基底气胸胸片（P）

空气由于胸膜粘连被局限在肺基底，而非向顶部聚集。若将大口径引流管侧向插入第五肋间隙中（建议的盲插部位—箭头），则可能刺入肺实质，造成严重漏气。

11b：主要位于基底部位的局限性左侧气胸以及半侧胸廓（P）中的其它部位通过传统路径（箭头所示）放置引流管可能损坏肺实质。

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