中心静脉压、血压、尿量：够吗？

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危重患者的治疗，最主要的问题是血流动力学监测。我们不得不评估并决定使用的工具是否能充分应对即将发生的临床状况，显然危重患者心血管和肺功能的信息是非常有意义的。遗憾的是，这些规范没有建立，即使这些监测是有用的，甚至有时是强制性的，得到的信息可以改善预后。这篇报告我试图去了解是否基础的监测工具已经足够了。

问题1：有血压、尿量和中心静脉压就够了吗?

案例1

这一外伤病例回答了此问题。

男，25岁，车祸，胸和头部受伤，送到急诊。

在急诊监测如下参数:

问题2：可能的诊断是什么?

各位的诊断非常明确。事实上根据此例患者的血压、尿量和中心静脉压已经足够进行诊断。

问题3：接下来要做什么?

此例患者的血压和中心静脉压准确的反映了患者的低血容量。根据患者的临床表现我们已经不需要它们了。此外，这例患者的数据和病例已经足够评估他的状况并制定治疗方案。然而，事情并没有那么简单。

案例2 

男，55岁，因急性心肌梗死送到重症监护室。经检查，患者低血压、低血氧，尿量少。置管后完全机械通气。有肺水肿的临床症状，去甲肾上腺素维持下血压正常(131/69)，心率 80，速尿灌注后尿量110ml/hr。患者CVP约为3cmH20。中心静脉压告诉主治医师什么?患者低容量还是过量，或者容量状态良好?患者情况复杂，中心静脉压很难说明问题。中心静脉压低不能真实反映患者前负荷或心功能。10分钟后他的中心静脉压为10cmH20。

问题4：如何改善患者的血流动力学?

事实上，检查发现压力传感器被错误地放置在患者的床上 (图A)，与患者的肩部齐平，从而得到了错误的读数。当它调整位置后中心静脉压为10cmH2O(B)。文献中有很多证据表明中心静脉压测量过程中的不确定性及其对容量管理潜在的影响(1,2,3,4)。

案例3 

女，64岁，因结肠肿瘤弥散至腹腔送入手术室做减积手术。注射2mg咪达唑仑和100mg芬太尼后， 120mg异丙酚和40mg爱可松麻醉诱导。麻醉后患者的血压跌 至80/46mmHg，中心静脉压为6mmHg，并放置导尿管。问题是下一步做什么？患者需要液体来改善血流动力学吗？需要苯福林改善血管收缩吗？注射肾上腺素或去甲肾上腺素增加因麻醉药物而下降的心排量？这些都是麻醉科医生每天面对的问题。

麻醉后立即置入PiCCO导管，参数如下:

根据上面的参数，患者因为低血容量需要补液（低CI、低GEDI、高SVV)。随后她的心排量显著改善。

围术期优化容量管理值得吗？从两个荟萃分析的证据表明，目标导向血流动力学治疗减少严重胃肠道并发症(5)、改善整体预后(6)。我们知道应该优化围术期血流动力学， 但可能需要更先进的监测工具使得我们能够做到这些。

最后，尿量如何？有很多原因可以导致患者在围术期少尿，包括低容量、低血压、急性肾损伤、肾病综合征和抗利尿激素分泌异常综合征。所以依据尿量指导患者是否需要补液是粗糙和不准确的。

案例4
男性患者，食道切除术后送入ICU。低血压(血压 100/56mmHg)，中心静脉压为14mmHg，完全机械通气，低血氧。尽管注射了利尿剂，他的尿量仍旧非常少。

置入PiCCO导管后，得到如下数据:

尽管血管外肺水指数非常高（EVLWI 16），但由于前负荷低(GEDI 600)、容量反应性(SVV 22%)，还是对患者进行补液。接下去的12小时，前负荷（GEDI）和心指数CI上 升，血管外肺水EVLW和每搏量变异SVV下降。

全心舒张末期容积指数（GEDI）上升后，心指数CI增加。尽管进行扩容，血管外肺水指数下降。

因此，最重要的问题并非有CVP、血压和尿量就足够了；应当为：它们总是足够的吗？如最后一题的答案所示——大家达成共识这并非个案，许多情况复杂的患者需要更先进的监测。

问题5：血压、CVP和尿量:它们足够吗?

所以观众几乎达成一致——许多病例事实上需要更先进的监测

关键信息：

• 血压、CVP和尿量对血流动力学状况的指导是粗糙的

• 对于部分的患者，病史和临床表现足够制定治疗方案

• 对于复杂的状况，血流动力学管理需要更多数据——心排量、容量前负荷和容量反应。

—— 选自《PiCCO案例汇编 二》

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