静脉血栓栓塞症临床诊疗对实验室检查的实际需求
▲ 为防失联点击上方“离床医学”，再点击右上角的“···”，选择设为星标，文章每天自动推送
静脉血栓栓塞症临床诊疗对实验室检查的实际需求
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonary thrombosis，PE)，应该说是一个疾病的两个不同阶段。肢体深静脉血栓脱落随血液行至肺部可造成致命性肺栓塞。尽管近些年对于VTE的诊治临床已有了长足的进步，仍有50%患者可发展为血栓后综合征(PTS)以及肺动脉高压严重影响患者生活质量[ 1 ]。通过临床症状疑诊VTE的患者实际发病率<20%[ 2 ]，而延误诊断及治疗会严重影响患者的生活质量，甚至造成死亡。经过大量研究证实，实验室检查对VTE的诊断具有很高的价值。
一、VTE的流行病学特点及诊断现状
1．临床症状不明显：
VTE的临床症状无特异性且80%的患者无症状，故其精确年发病率很难获得，根据流行病学研究资料，普通人群的VTE发病率约为每年0.1%～0.3%，美国为(0.96～3.00)/1 000，欧洲为(0.75～2.69)/1 000[ 3 ]。VTE的临床漏诊率较高，不经治疗的患者病死率高达25%～30%，主要死于PE，美国每年至少有5万人死于PE，占全部疾病死亡原因的第三位，经积极治疗后PE患者的病死率可降至2%～8%[ 4 ]。
2．VTE的危险因素：
VTE危险因素包括遗传性易栓倾向和获得性危险因素。其中获得性危险因素包括：高龄、肥胖、近期手术史、创伤、活动受限、长途旅行、妊娠、口服避孕药或激素治疗等。VTE多发生于各种制动状态，如各种手术后、重病卧床或骨折固定等，外科手术和创伤是并发VTE最常见的诱因。有资料显示，未经抗血栓治疗的脊髓损伤患者，其VTE发生率可高达60%～100%，髋、膝关节骨折或关节置换术后患者的VTE发生率为40%～60%[ 5 ]。
遗传性致栓因素：包括先天性抗凝血酶Ⅲ缺乏症、活化蛋白C抵抗、蛋白C和蛋白S缺乏、纤维蛋白原异常、凝血因子异常或高同型半胱氨酸血症等。
尽管目前对VTE的发病有了深入的认识，但部分患者的病因仍然未明。若没有发现明确的危险因素，称之为特发性VTE。
3．VTE的影像学诊断：
(1)彩色多普勒超声：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。(2)下肢深静脉造影：将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度。对于高、中度的患者，建议行血管造影等影像学检查。可直观判断静脉有无血栓及血栓的位置、大小形态和侧支循环情况。缺点在于有创，可能发生过敏反应。(3)CTV和MRV：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。缺点是费用较高，可能发生过敏反应。(4)肺动脉造影：诊断急性肺栓塞的"金标准"，在其他检查难以诊断时可行造影检查，必要时可行经皮导管介入治疗。
其他检查如CT肺动脉造影、肺通气灌注扫描及磁共振肺动脉造影等在诊断VTE时也具有特殊意义，但由于各种缺点目前还无法普及。
总体来说VTE发病率较高且有一定的隐匿性，诱发因素存在于院内住院患者的每个环节，VTE的诊断方法丰富但实际开展均有限制，除彩超外其他检查均为有创操作，存在主观因素影响，而且不能对血栓的稳定性做明确的判断。而临床医生决定实施治疗方案必须了解VTE的稳定状态，如：目前患者处于急性状态还是慢性状态？血栓稳定性如何？有无溶栓的必要等，这些信息必须通过检验数据来提供。笔者多年来研究D-二聚体的变化来确定血栓的稳定状态，血栓治疗过程中D-二聚体升高说明血栓有新的形成崩解，反之下降则说明血栓相对稳定机化，是否科学尚需大数据验证。影像学诊断只能提供大血栓形成的证据，而临床医生希望能通过检验数据获得血栓前状态、微血栓的行成及血栓稳定性状态判断，而血栓稳定性决定着治疗方案的选择。
二、VTE的主要实验室检查和治疗方法
VTE早期的准确诊断是十分必要的，因其临床症状不典型并且早期难以观察到，临床诊断多依赖于影像学检查以及实验室检查。现有的检查方法如何结合实验室检查是临床医生更为关心的问题。
(一)内皮功能
1．血管性血友病因子(vWF)：
由内皮细胞合成，功能为介导血小板黏附和聚集于血管损伤部位而启动血栓，故VTE时内皮细胞的受损直接参与凝血过程，vWF升高时表明已有血栓形成，可作为血液高凝状态的指标。由于血栓形成后堵塞血管，引起局部血流切应力的改变和局部的缺血缺氧，导致血管内皮功能受损，破坏正常的凝血、抗凝血和纤溶系统之间的平衡，促使局部血栓的形成和进一步扩大。
有研究结果显示老年VTE患者的vWF水平高于健康老年对照组，差异有统计学意义，表明血管内皮细胞的损vWF是血栓性疾病的一个独立预测因子，较高水平的vWF既是VTE的原因又是其发生发展的必然结果[ 6 ]。因此vWF虽然不直接参与凝血过程，但其升高时表明已有血栓形成，故又可作为血液高凝状态的指标。
2．凝血酶调节蛋白(TM)：
是血管内皮细胞膜上的一种糖蛋白，可与凝血酶相结合，最终作用于蛋白C，在机体抗凝机制中发挥重要的作用。TM主要表达于血管内皮细胞，血管内皮细胞受损后引起TM的异常表达并释放入血，因此TM是内皮细胞损伤的一种标志物。TM可促使形成活化蛋白C，VTE时内皮受损使蛋白C活化障碍，增加血栓风险。研究发现TM具有抗凝等功能[ 6 ]。TM与凝血酶结合后，一方面直接减弱凝血酶催化纤维蛋白原生成纤维蛋白的活性，同时也减弱凝血酶活化凝血因子Ⅴ、Ⅷ及血小板的活性；另一方面将凝血酶活化蛋白C的速度提高1 000倍以上，活化的蛋白C可以使因子Ⅴa和因子Ⅷa失活，从而抑制凝血反应；TM-凝血酶复合物促进了凝血酶与凝血酶激活的纤溶抑制物(TAFI)的结合及TAFI的活化，活化的TAFI可抑制纤维蛋白的溶解。
(二)凝血类标记物
1．凝血酶：
由凝血因子级联激活产生，可使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。凝血酶是VTE发生的危险因子，其升高可以增加VTE的发生风险其减低会造成出血倾向。van Veen等[ 7 ]报道具有VTE危险因素的一类患者，包括蛋白C和S缺乏的患者，口服避孕药的女性以及正在进行激素替代治疗的患者，其凝血酶生成均明显升高。
Sonnevi等[ 8 ]研究也发现，凝血酶生成与VTE的复发密切相关。有VTE发生史的患者会造成内生性潜在凝血酶及凝血酶曲线峰值的升高[ 9 ]。结果显示凝血酶生成峰值低于300 nmol/L的患者相对于那些凝血酶生成峰值高400 nmol/L的患者具有更低的复发风险。因此凝血酶含量的测定，对预测VTE的复发和指导抗凝的时间具有潜在的临床应用价值，但这还需要更多的临床实验加以验证。
2．凝血因子：
作用是通过级联放大反应激活凝血酶原，是凝血过程中关键的一环。其中研究最多的为FⅧ，而新近提出了因子Ⅻ与DVT的发生也具有相关性，FⅧ为初发及复发VTE的独立危险因素，并且具有剂量依赖性[ 10 ]。FⅫ缺乏会造成动静脉血栓形成的高风险和活化部分凝血酶原时间(APTT)延长，研究提示FⅫ缺乏患者需长期服用抗凝药物[ 11 ]。大量的实验结果表明凝血因子可以成为一种原发性和复发性VTE诱发的风险预测指标，然而由于缺乏适当的干预试验来指导抗凝治疗的持续时间，因此凝血因子对VTE诊断和治疗的关键性作用仍然受到广泛质疑。
(三)纤溶系统
1．纤维蛋白单体(FM)：
凝血启动后纤维蛋白原在凝血酶的作用下形成纤维蛋白单体。纤维蛋白单体是血栓前状态的标志物。FM反映了凝血酶的活性，是凝血功能增强的早期分子标志物。正常人血液中仅有微量或不存在FM，当FM水平升高，即血液中有凝血酶生成的标志，表示凝血机制已活化。在深静脉血栓的诊断中，Schutgens等[ 12 ]对464例门诊患者进行FM和D-二聚体检测，FM的特异度为59%，明显高于D-二聚体，当超声检测正常，D-二聚体值升高提示DVT时，FM检测可以做为补充以排除DVT。FM可用于观察老年人的高凝状态和血栓形成倾向，老年患者骨科手术后测定FM，对判断术后血栓形成倾向具有重要价值。可溶性纤维蛋白单体反应映凝血的早期阶段，而D-二聚体反映了纤溶。FM比D-二聚体更能在早期预测血栓形成的状态。
2．D-二聚体：
可溶性纤维蛋白单体复合物，经活化的因子Ⅻ和钙离子的作用下形成较稳性的交联纤维蛋白，其被纤溶酶水解后产生的片段即D-二聚体，可做为急性VTE的初筛指标。其对DVT患者具有很高的敏感性，但特异性稍显不足。当D-二聚体值为500 μg EFU/L时，其在Wells评分中低危的患者中敏感度>95%[ 13 ]。而在Vanfl Eteren和Wesseling研究的2007和2008年确诊的VTE患者中D-二聚体阳性率分别为24%和21%[ 14 ]。
尽管影响D-二聚体因素众多，但在临床上动态观察D-二聚体的变化可以对疗效的分析起到很重要的作用，目前VTE的治疗方法包括：(1)抗凝治疗也是基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率，但是不能有效消除血栓、降低PTS发生率。急性PE患者抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和VTE复发。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接因子Ⅱa抑制剂、因子Ⅹa抑制剂等。(2)溶栓治疗：可迅速溶解急性血栓，PE患者恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美一项随机临床试验证实，溶栓治疗能够快速改善肺血液动力学指标，提高患者早期生存率[ 15 ]。常见的不良反应是出血，治疗剂量无统一标准，但是对溶栓效果的判断一直是困扰临床的医生的障碍，固然影像学可以帮助判定，但往往是最初和最终的判别，早期溶栓的有效性及安全性多数临床医生仅靠D-二聚体值和FIB的变化来判别显然是不足的，能否有更为可靠的指标我们拭目以待。(3)手术取栓：消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。DVT出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7 d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好也可行手术取栓。近年来，血栓清除术也应用于高危急性肺栓塞和选择性的中高危急性肺栓塞的治疗。(4)经皮导管介入治疗：可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率，适用于溶栓绝对禁忌患者。近年来置管溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)以及机械动力血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy，PMT)已逐渐获得血管外科同行认可及广泛应用，通过快速清除血栓的方法以期得到更好的预后，但是快速血栓清除需要快速实验室检查数据的支撑，适中的控制凝血状态是保证手术成功的关键。(5)下腔静脉滤器：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。下腔静脉滤器的使用逐渐以达成共识，可回收滤器的广泛应用既保证了患者免于PE的风险又不会造成远期并发症，而滤器的回收时机则是困扰临床的主要问题，关键还是在如何判定血栓的稳定性，血栓稳定则回收滤器反之则植入滤器，血栓稳定性的判断如何通过实验室检查获得更多的客观证据则是我们亟待解决的问题。
三、VTE的风险预测可行性及临床实际需求
1．VTE风险预测：
VTE风险预测一直是各个专业及医学中心研究的热门话题，近年来诞生了许多综合评分系统，如：Caprini评估量表、Padua评估量表、Wells-DVT评估量表、RAPT-DVT评估量表等。患者长期抗凝可降低VTE复发风险约90%，但同时大出血风险每年增加1%以上，时程应因人而异。维生素K拮抗剂(如华法林)治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测且不易监测。直接因子Ⅹa抑制剂(如利伐沙班)使用似乎减低抗凝的难度，但是如何监测抗凝有效性及血栓的复发也需要更为简单快捷的实验室检查数据。
2．VTE的临床实际需求：
VTE作为临床高发疾病，已经得到了高度重视，其影像学检查具有明确的诊断价值，但在发病初期敏感性不高，费用昂贵且多数为有创性检查。实验室检查指标多数仅能提示存在血栓发生的风险和血液高凝状态。某些炎性标志物可以提示VTE发生高风险，并对预后情况进行估计。凝血及纤溶指标的检测可以反应凝血系统的激活以及血栓的形成，其中凝血酶及凝血因子的检测仅能提示血液处于高凝状态，并不能证明存在VTE的发生，当相关基因异常造成某些凝血因子的缺失，也可造成高凝状态长期出现。D-二聚体为纤溶标志物，其是血栓的降解产物，对DVT的诊断具有高敏感性，但特异性不足，其阴性预测值对血栓的排除诊断很有帮助。FM作为血栓形成前体物质，经研究观察在VTE形成时其与D-二聚体具有强相关性，其作为排除诊断指标敏感度不及D-二聚体，但其阳性预测价值是否足以对VTE进行预测，还需进一步研究。
近年研究发现类风湿因子等多种因子水平与VTE的发生风险具有相关性。血栓弹力图应用是否具有辅助临床诊断的价值仍需进一步研究。尽管多年来各困学者经过不断探索，为VTE的诊治和预防带来了很多突破，但VTE领域仍有诸多问题有待进一步研究与探讨。随着对疾病的深入认识，相信我国VTE的防治定会迈向新台阶。尽管多年来各困学者经过不断探索，为VTE的诊治和预防带来了很多突破，但VTE领域仍有诸多问题有待进一步研究与探讨。随着对疾病的深入认识，相信我国VTE的防治定会迈向新台阶。