心脏骤停后综合征——类脓毒症样综合征
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1 心脏骤停后综合征和脓毒症的定义和发展
早在1972年，Vladimir Negovsky就已经认识到在心脏骤停（cardiac arrest, CA）以后，由于全身性的缺血-再灌注，机体会出现一个具有明确诱因、发病过程及影响因素的独特病理生理学过程，故将其命名为"复苏后病" [ 1 ]。自主循环恢复（return of spontaneous circulation, ROSC)后机体经历长时间的、完全和全身性缺血后的一个非自然的病理生理学状态，2008年国际复苏联盟及美国心脏病学会将这种状态称为"心脏骤停后综合征"（post-cardiac arrest syndrome, PCAS） [ 2 ]。
在1914年，Schottmueller首次将病原微生物侵入血液而引起疾病的征象称之为"败血症",败血症患者有大量细菌毒素进入血循环,引起剧烈的全身中毒现象,被称为"脓毒症"(sepsis)。在1991年8月芝加哥举行的美国胸科医师学会和世界危重病医学协会联席会上，将其定义为感染所致的全身炎症反应综合征（SIRS）。直到2001年12月的华盛顿会议才制定了真正意义的脓毒症的诊断标准，首次对脓毒症的本质做了清晰而详细的阐述。
CA是目前人类的主要死亡原因之一，在美国每年死于CA的患者超过40万人，而在中国约为54万人 [ 3 , 4 ]。近半个世纪以来，CA患者的院内病死率仍高达67%，最后往往死于心脏骤停后综合征 [ 5 ]。同样，脓毒症也是目前导致人类死亡的主要急危重疾病之一，全球每天大概有1 400人死于该症。全球每年有超过1 800万例重症脓毒症的病例，令人担忧的是，现在重症脓毒症每年仍以1.5％比率增长 [ 5 ]。由于两个综合征的高病死率，因此都是急危重领域的研究热点，两者之间的本质联系和差异也得到了越来越多的关注。
2 心脏骤停后综合征和脓毒症的差异
心脏骤停后综合征和脓毒症作为急危重症领域中两个不同的重要综合征，两者之间存在着许多的相似和不同之处；两者之间在很多方面既存在着许多必然的联系，又存在着许多本质的差异。
首先，两者在致病因素和发病机制上有着明显的不同。
CA代表着最严重的休克状态，在此期间氧合代谢产物的输送完全停止，代谢产物不能移除，因此CA所致的全身组织缺氧性损伤相互之间是无代偿的，会导致组织的半数细胞死亡，意味着组织功能的不可逆丧失，最后许多生理功能是无法恢复的。脓毒症主要是由于革兰阴性菌侵入机体后，首先被宿主免疫系统所识别，脂多糖（lipopolysaccharide, LPS）通过与单核巨噬细胞膜上的受体CD14结合，进而与受体TLR-4结合，将信号转入胞内，导致细胞活化，释放各种炎症介质（如TNF-α和IL-6等），产生致死性的生物学效应 [ 6 , 7 ]。脓毒症全身组织器官的缺氧是由于组织的灌流不足，而并非是组织血供的中断，随着灌流的恢复，器官功能在某种程度上会有所恢复。
其次，两者在血流动力学的表现上也有着很大的区别。
ROSC以后机体出现血流动力学的紊乱和休克，心脏整体缺血导致的心肌顿抑合并低血容量及血管舒缩功能的失常是休克发生的主要原因。笔者研究发现组织的缺血性缺氧会诱导炎性因子的大量合成与释放，对心肌功能具有直接的抑制作用，进一步导致血流动力学的紊乱 [ 8 ]，但随着血供的恢复，心肌顿抑和心功能可以逐渐恢复，从而血流动力学也逐渐趋于稳定。而脓毒症则与其完全不同，在疾病的早期，由于内毒素和大量炎症因子的作用，导致血管张力下降和微循环的障碍，引起有效循环血量的下降，继而出现休克，多表现为感染性休克。后期，由于大量的心肌抑制因子的产生，出现心肌损伤和收缩力的下降，导致心源性休克的发生，严重程度会随着原发病的严重程度而不断变化。当脓毒症进一步加重，其血流动力学的紊乱和休克会出现不可逆性的转变。
再次，在器官损害方面两者也存在着一定的差异。
CA患者的高器官损害率与其特有的病理生理特征相关。CA发生后，全身重要脏器的血液供应中断，导致重要器官的缺血缺氧；而ROSC后，再灌注往往对器官进行严重的二次打击，ROSC后的器官（例如大脑）损害几乎是不可逆的，可留下严重的难以恢复的后遗症 [ 9 ]。脓毒症由于并发感染性休克，往往导致血流动力学的紊乱，会导致急性多脏器功能的损害，包括心肌、肝脏和肾脏等器官的损害，脓毒症性多脏器功能损害的患者虽然病情危笃、死亡风险增加，但是如果经过积极治疗，多脏器损害往往会出现可逆性的恢复，例如脓毒症性肾损害，经过适当治疗，往往更容易达到肾功能恢复和脱离肾脏替代治疗的趋势，较少出现难以恢复的并发症。
最后，在治疗措施上两者也有着一定的差异。
尽管在综合治疗上有着很大的相似性，如早期的识别，液体复苏的目标治疗，多器官功能的支持等，但是由于两者致病因素的不同，在许多治疗措施上也有着根本的区别。心脏骤停后综合征的治疗重点主要是脑复苏方面，亚低温治疗是目前唯一临床证实有效的PCAS后昏迷患者脑保护的治疗措施。脓毒症的治疗主要是根据其病原微生物的侵入，尽可能早地给予抗感染等。
3 心脏骤停后综合征和脓毒症的联系
两个综合征也存在着许多相似之处和千丝万缕的联系, PCAS后患者的表现与脓毒症有着许多相似之处，两者都存在细胞因子、黏附分子及内毒素水平的升高，并可导致多器官功能障碍综合征(MODS) [ 9 ]。
第一,炎症反应都在两个综合征中发挥着重要的作用。
复苏后的早期，机体经历了缺血-再灌注过程，复苏后全身各脏器的再灌注损伤产生大量氧自由基、乳酸、花生四烯酸的代谢产物等炎性介质，导致全身的炎症反应 [ 2 ]，如机体合并严重的革兰阴性细菌感染，将引起LPS的释放，LPS导致细胞活化、释放各种炎症介质，导致HLA-DR/CD14细胞水平的降低，机体会出现失控的炎症反应和并发严重的感染。这些机制与脓毒症的发病机制几乎是一致的。有研究表明心脏骤停后1 h，血液中细胞因子IL-6和TNF-α会迅速升高，生存组IL-10水平出现明显下降 [ 10 ]。
第二,两个综合征机体都出现了明显的免疫抑制反应。
在心肺复苏期间及恢复ROSC以后，机体经历了严重的应激反应过程，在强烈的病理刺激下会产生大量的细胞因子及炎症介质，导致T淋巴细胞的数量和功能出现明显降低，诱发免疫抑制的发生 [ 11 ]。在人类和动物脓毒症的实验中发现，脾脏、胸腺和小肠内的T淋巴细胞的凋亡更加明显，并出现了数量的明显减少，T淋巴细胞过度凋亡造成的免疫功能紊乱是脓毒症发生发展的重要机制 [ 12 , 13 , 14 ]。笔者所在团队进行的动物研究也发现，心脏骤停后综合征机体出现严重的免疫抑制和炎症反应的过度激活，表现为脾脏T淋巴细胞出现过度的凋亡和外周T淋巴细胞功能的抑制 [ 15 , 16 ]。这在许多方面与脓毒症是十分相似的，提示可能两者的免疫抑制机制之间存在着某些必然的联系，这些机制可能是ROSC后机体并发MODS的原因之一 [ 13 ]。而且，近年来研究发现，心脏骤停后脾脏Treg凋亡率明显下降，引起Treg比例的增加和抑制活性的增强，导致CD4 +淋巴细胞功能的抑制，这和脓毒症的免疫抑制有些相似 [ 17 , 18 ]。此外，笔者先前的研究也发现，上游免疫调节因子（转录因子GATA-3和T-bet）的失衡也参与到复苏后心肌和肺脏免疫功能失调，从而导致器官功能障碍的发生 [ 15 , 17 , 19 ]，如果给予适当的免疫调节治疗，均可以进一步改善和减轻器官功能障碍 [ 20 ]。
第三,两个综合征的严重结果都是出现了MODS。
ROSC后，由于心肌功能障碍，压力依赖性的血流动力学的不稳定和微循环的障碍，导致氧债的持续存在，累积的氧债导致内皮细胞的活化和全身性的炎症，引起广泛的免疫机制的活化，进一步增加了MODS和感染的风险 [ 21 , 22 ]，这种情况在脓毒症中较为普遍 [ 23 ]。CA后机体呼吸、循环停止，全身组织严重缺血、缺氧，ROSC前存在的灌注衰竭和ROSC后再灌注时多种自由基和炎症细胞因子的大量释放。有研究认为，中性粒细胞可通过释放氧自由基，使损伤组织中大量中性粒细胞的聚积，导致血管内皮细胞的严重损伤，引起微血管通透性增加和血栓形成，导致全身炎症反应，引发脓毒症，并进一步发展为MODS，这些过程同样在脓毒症的发病过程中也能够见到 [ 23 ]。
4 结语
心脏骤停后综合征可以作为脓毒症的一个特例，都可理解成一种异常的应激反应，同样遵循SIRS是其发病共同通路这一规律。总之，心脏骤停后综合征和脓毒症一样，它们的发生发展是一个复杂的网络体系，其发病机制及病理生理过程尚不完全清楚，仍需进一步的证实，其有效治疗也有待进一步研究。
引用：顾伟,李春盛. 心脏骤停后综合征——类脓毒症样综合征[J]. 中华急诊医学杂志,2019,28:(1)：121-123.