静脉-动脉体外膜肺氧合撤机成功的预测及流程
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静脉-动脉体外膜肺氧合撤机成功的预测及流程
静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）已被广泛用于治疗呼吸循环衰竭的危重症患者 ［ 1 , 2 , 3 ］ ，成人生存率达到41% ［ 4 ］ 。虽VA-ECMO撤机策略正逐步发展完善，但由于缺乏统一标准且各医院、研究中心的实践存在差异，撤机策略目前是基于经验实施的 ［ 5 , 6 , 7 ］ 。因为撤机过程中可能会出现许多问题，比如全身血管舒张导致的低血压、左心室功能障碍和左室流出道梗阻（left ventricular outflow tract obstruction，LVOTO）等并发症。有很多因素会导致低血压的发生，包括非搏动性血流的持续时间、ECMO期间的低温程度和ECMO本身引起的炎症反应等。LVOTO可存在于肥厚型心肌病患者中，然而最常见的情况是出现在二尖瓣术后患者中，因为二尖瓣瓣叶收缩期前移运动、左室肥大以及收缩期二尖瓣瓣叶与室间隔的接触可导致血流阻塞。通常可采用容量复苏、控制心率和避免使用正性肌力药物等 ［ 8 ］ 。故由于撤机过程中极易出现上述血流动力学不稳定，所以仍是一个巨大的临床挑战。
一、VA-ECMO撤机成功的定义
有研究报道将VA-ECMO成功撤机定义为不需再次启动VA-ECMO或植入左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）并存活达30 d ［ 9 ］ 。另外，有医疗中心将其定义为心脏术后心源性休克（postcardiotomy cardiogenic shock，PCS）患者撤机超过48 h仍存活 ［ 10 ］ 。值得一提的是，有研究报道了VA-ECMO撤机失败的标准，在12 h内需再次启动ECMO或死亡 ［ 11 ］ ；还有未进行撤机，但要启动另一台ECMO或其他临时循环辅助比如主动脉内气囊泵，或撤机后7 d内死亡的报告 ［ 12 ］ 。
二、VA-ECMO撤机前患者评估
撤机前对患者的呼吸循环系统做出准确功能评估是必要的，因为在此过程中会有临床并发症。撤机前患者呼吸系统功能应部分恢复，当呼吸机参数调到下列标准时可认为恢复较好，潮气量<6 ml/kg、气道峰压<30 cmH 2O、呼气终末正压<12 cmH 2O。另由于患者在治疗过程中会使用血管活性药物，故对药物剂量的精确调整也很重要，如米力农<0.5 μg·kg -1·min -1，多巴胺<10 μg·kg -1·min -1［ 10 ］ 。左心室射血分数（LVEF）>35%~40%，主动脉瓣血流速度时间积分（aortic velocity-time integral，VTI）>10 cm，心脏指数>2.2 L·min -1·m -2，平均动脉压（MAP）65~80 mmHg，中心静脉压8~12 mmHg，肺毛细血管楔压<18 mmHg等，评估过程需要在超声引导下进行 ［ 6 ， 13 , 14 ］ 。
三、VA-ECMO撤机成功的预测指标
鉴于各医院、研究中心的实践差异，寻找新的生物标志物以及更多的功能评估来预测成功撤机就尤为重要。有趣的是，Akin等 ［ 15 ］ 研究了舌下微循环在VA-ECMO撤机成功中的作用，结果表明与超声心动图参数相比，在血流量减少50%期间，舌下区总血管密度（total vessel density，TVDss）和灌注血管密度（perfused vessel density，PVDss）是预测VA-ECMO撤机成功与否的特异性和敏感性指标。在一项针对急性心肌梗死合并心肌骤停后患者的研究发现，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、4 h MAP和VA-ECMO启动24 h乳酸水平可预测成功撤机 ［ 11 ］ 。另外，一篇综述报告VA-ECMO上机6 h内较高的MAP可作为成功撤机和生存的独立预测因子；较高的VTI、LVEF和二尖瓣环外侧收缩速度峰值与成功撤机相关。Lüsebrink等 ［ 16 ］ 研究最近表明，右心室射血分数>24.6%与更高的撤机成功率和较低的30 d死亡率相关。Aissaoui等 ［ 6 ］ 的研究表明，在ECMO流量最低时，VTI≥10 cm、LVEF>20%~25%和组织多普勒外侧二尖瓣环峰值收缩速度≥6 cm/s均成功撤机。Sawada等 ［ 9 ］ 也发现一个新参数即校正左心室射血时间（corrected left ventricular ejection time，LVETc）与肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）的比值（LVETc/PAWP）是成功撤机的一个潜在预测因子 ［ 9 ］ 。
四、VA-ECMO的撤机流程
有研究报告VA-ECMO患者撤机试验策略，当患者血流动力学稳定，即基线平均血压（mean blood pressure，MBP）>60 mmHg，且无或低剂量血管活性药物维持至少24 h，则进行撤机试验 ［ 6 ］ 。在10~15 min内，ECMO流量下降到66%，然后继续下降到33%或达到1.0~1.5 L/min；若在试验期间MBP显著下降且持续<60 mmHg，则恢复到初始流量停止试验。若患者未进展到终末期心脏病，心功能部分或完全恢复且耐受完整撤机试验，并在最低流量下LVEF>20%~25%，VTI>10 cm时，则考虑可以撤机 ［ 6 ］ 。
2020年发表的一篇社论报告了一种撤机策略，首先进行有创血流动力学检查来指导撤机前评估，如肺动脉导管 ［ 14 ］ ；目标是心指数>2.2 L·min -1·m -2，MAP 65~80 mmHg，中心静脉压8~12 mmHg，肺毛细血管楔压<18 mmHg。监测动脉血气、肝功能和肾功能以评估器官灌注的情况，同时评估药物影响。撤机前应满足以下条件：首先，患者表现恢复状态；其次，末端器官功能正在恢复；第三，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO 2/FiO 2）>100 mmHg；第四，血管升压药和肌力药物低水平使用（例如去甲肾上腺素≤4 μg/min或多巴酚丁胺<5 μg·kg -1·min -1）。当满足上述条件时则启动撤机，包括三个方面：每日评估、床旁评估和最终评估。首先每天降低患者ECMO流量，以评估撤机的适宜性，每次减少0.5 L/min；当下降到至少2 L/min时，1 min后来评估MAP和心内压力。如果MAP下降超过10~15 mmHg或<65 mmHg，表示患者尚不适合撤机；撤机试验至少每24小时进行1次。在患者耐受2 L/min试验至少8 h且器官功能稳定后，进行床旁评估。1 min内降低血流到1 L/min，来检测在最低ECMO支持力度下血流动力学是否稳定；若耐受，则恢复到2 L/min并制定拔管计划；如果失败，流量则调整到2 L/min，并每24小时重新评估1次。最后，当患者血流维持2 L/min达8 h，血流动力学和器官功能稳定，并耐受瞬时血流减少到1 L/min时，可进行ECMO拔管。此时进行最终评估，减少血流量并夹住套管；检查血流动力学和动脉血气参数。如果可以接受，则进行脱管处理。
五、强心药物在VA-ECMO撤机中的应用
强心药物在ECMO撤机中也使用广泛，其中关于左西孟旦的研究渐多，它是一种钙致敏性肌力药物，可扩张血管、改善血流动力学，对心肌氧平衡也有保护作用，不增加耗氧量，还具有抗炎效果；近年来愈发被用于呼吸循环支持的脱离 ［ 17 , 18 , 19 ］ 。关于左西孟旦效果的文献结论各异，有研究表明左西孟旦未改善难治性心源性休克患者的VA-ECMO撤机失败问题 ［ 18 ］ ；还有文献报告它可能是降低撤机失败率和死亡风险的有效选择 ［ 12 ， 20 ］ 。2021年一项荟萃分析结论是左西孟旦治疗显著提高了心肺支持患者的撤机成功率 ［ 21 ］ 。总之，未来仍需要大样本量、设计良好的随机对照试验来评价左西孟旦在VA-ECMO撤机中的有效性与安全性。
综上，目前关于VA-ECMO合适的撤机策略并无统一标准 ［ 22 ］ ，而且关于患者成功撤机后的预后亦没有较多研究，临床随访结果也缺少。因此，完善撤机流程、提出评分系统来预测撤机成功和临床转归具有重要的临床意义，也是发挥ECMO技术作用最大化未来重要发展方向之一。