周围神经卡压的诊疗
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周围神经卡压的诊疗
周围神经卡压是周围神经在通过某些特定解剖狭窄部位时受到压迫而引起的神经功能障碍类疾病。本文对腕管综合征、肘管综合征和胸廓出口综合征这三类临床常见的周围神经卡压疾病的诊断及治疗进展作一综述，希望进一步提高对此类疾病的认识。
一、腕管综合征
腕管综合征是临床最为常见的周围神经卡压性疾病，发病率可达88～125/10万，女性好发，发病高峰为45～54岁[ 1 ]。
(一)腕管综合征规范化治疗方案的制定
为了规范腕管综合征的诊疗，顾玉东于2011年提出了《顾玉东腕管综合征临床分型与诊疗方案》，明确了各型之间的界限，同时建议中重度患者采用手术治疗[ 2 ]。
关于腕管综合征的手术方法，顾玉东提出：(1)术中关键是彻底切开腕横韧带，而不是切除韧带；(2)关于正中神经的处理，原则上不干涉神经血供，一般不行神经外膜或束膜松解[ 3 ]。
对于手术治疗的预后评估，顾玉东提出了腕管综合征功能评定标准，分为优、良、可、差四个等级[ 4 ]，目前临床应用广泛。
(二)临床诊断方法的进展
神经电生理检查目前仍为诊断腕管综合征的金标准。顾雁浩等[ 5 ]提出腕管综合征电生理分期的定量指标，指出大鱼际肌动作电位潜伏期为轻型和中型腕管综合征的分期指标，而中型和重型腕管综合征的分期指标为运动或感觉电位的存在与否。
神经超声近二十年来发展迅速，目前已成为神经电生理检查的有效补充。超声最大的优点是可直观显示腕管内解剖结构，明确正中神经受压特征及占位情况。正中神经横截面积、肿胀率和扁平率等是临床超声检查中最为常见和最具诊断价值的指标[ 6 ]。
(三)内镜VS开放手术
1986年Okutsu等[ 7 ]首次报告内窥镜下切开腕横韧带以治疗腕管综合征。相较于开放手术，内镜手术的主要优点在于消除了掌部切口引起的掌根部柱状痛，而主要不足在于视野欠佳，可能误伤神经，尤其是腕部正中神经存在解剖变异时[ 8 ]。
史其林等[ 9 ]随访发现，开放手术和内镜手术治疗腕管综合征的远期疗效无明显差异。因目前临床随访结果均证实开放和内镜手术疗效无差异，但内镜手术造成神经损伤的概率高，故非熟练掌握内镜技术者，不推荐内镜下治疗腕管综合征。
(四)对掌根部柱状痛的认识及手术切口的改良
掌根部柱状痛是腕管综合征术后常见的并发症，病因尚未完全清楚，主流观点是细小的神经损伤致微神经瘤形成，因柱状痛患者主要表现出触痛觉过敏，疼痛性质接近神经损伤后的灼性神经痛[ 10 ]。
解剖研究已证实腕管综合征手术区域的神经支配来源于正中神经掌皮支[ 11 , 12 ]。传统的腕管切开松解术采用前臂远端至手掌侧"S"形切口，切口跨过掌根部时损伤掌皮支概率大，术后柱状痛发生比例高，目前已逐渐淘汰，被大鱼际纹尺侧的纵行小切口所替代。而刘靖波等[ 13 ]随访发现，采用大鱼际纹尺侧0.5 cm的纵行切口，术后柱状痛的发生比例仍较高，进一步解剖学研究发现：(1)正中神经掌皮支分支类型有三种，分别是单支型16.7%、双支型33.3%和三支型50%；(2)单支型和双支型行走于大鱼际纹桡侧、损伤少，而三支型的尺侧支于腕横纹远端1.5 cm处跨过大鱼际纹、易损伤，故建议切口远移、切口近端距腕横纹至少2.0 cm，随访证实此切口可显著降低术后柱状痛发生概率。
二、肘管综合征
肘管综合征是临床上最常见的周围神经卡压性疾病之一，发病率可达21/10万[ 14 ]，仅次于腕管综合征，发病人群以中老年男性居多，严重影响患者的生活质量和劳动能力。
(一)单纯松解VS前置
关于肘管综合征术式的选择，目前国内外基本一致的观点：肘部骨性异常患者选择前置手术；没有肘部骨性异常者，轻中度患者选择单纯松解手术，重度患者目前国内多推荐采用前置手术[ 15 , 16 ]，而国外多采用原位松解手术[ 17 ]。
单纯松解和前置的手术适应证不同。尺神经原位松解术不改变神经走行，因术后尺神经仍处于原组织床内，不能降低屈伸肘关节过程中的神经内压力，故不适用于屈肘试验阳性、肘关节骨性异常患者。
对符合适应证的患者，单纯松解和前置的手术疗效无差异。Said等[ 18 ]于2019年发表了一篇比较单纯松解和前置术疗效的Meta分析文章，纳入了17项临床研究，计2 154名患者，其中单纯松解1 040例，前置1 114例，发现二者手术疗效无差异，而单纯松解术并发症发生率更低。Tong等[ 19 ]对146名重度肘管综合征患者的临床回顾性研究发现，单纯松解和皮下前置疗效无明显差异。
(二)尺神经前置手术治疗现状(皮下、肌下和肌内前置)
对于前置术，通过国内外大样本量的随访证实，皮下前置与肌下前置总体疗效接近，但由于皮下前置手术创伤小、并发症少，目前被国内外大多数学者采用[ 19 ]；对于复发需再次手术者，Nellans和Tang[ 20 ]提出尺神经肌下前置术为首选术式；肌内前置术因肌肉床术后易瘢痕增生形成新的卡压等，目前亦应用较少。
(三)内窥镜治疗肘管综合征
Tsai等[ 21 ]于1999年首次报告内窥镜下松解尺神经，认为该技术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。随着内窥镜技术的不断成熟和进步，目前已经可以完成内镜下尺神经前置术[ 22 , 23 ]。开放手术和内镜手术治疗肘管综合征的远期疗效无明显差异，而内窥镜治疗患者恢复时间短、并发症少[ 24 ]。对于熟练掌握内镜技术的临床医生，可考虑行内镜辅助下手术。
(四)囊肿相关的肘管综合征处理
尺神经相关囊肿可分为两类：(1)尺神经内囊肿：建议对神经内囊肿采用蒂部结扎和切开引流或剥离[ 25 ]；(2)尺神经外囊肿：建议谨慎处理，是否需切除目前仍存争议。对囊肿相关的肘管患者，推荐首选尺神经皮下前置术。Tong等[ 26 ]等随访发现术后13.6%的患者囊肿复发，但无一例因囊肿复发而引起肘管综合征复发，因复发的囊肿对已经前置的尺神经不构成压迫。
(五)术后感觉、运动功能恢复规律
肘管综合征手术治疗疗效肯定，症状改善明显，但术后恢复时间长。术后感觉功能恢复过程长达2年以上，而肌肉萎缩和爪形手功能恢复可持续3～5年以上[ 27 ]。
对70岁以上的重度肘管综合征患者，长期随访发现手术治疗仍可显著改善麻木、肌萎症状，79.3%的患者总体恢复达到优或良等级，但术后恢复时间长，残留症状多，完全恢复者少[ 27 ]。
三、胸廓出口综合征
胸廓出口综合征(TOS)是臂丛神经或锁骨下动、静脉于胸廓出口处受压而引起的临床症候群，致病因素包括骨性(颈肋、第7颈椎横突过长、第1肋形态异常等)、软组织性(斜角肌肥厚、小斜角肌、异常束带等)[ 28 ]。TOS的临床表现主要为患肢的酸痛、乏力、怕冷、感觉异常等。典型的TOS为下干型TOS，表现为手内肌萎缩和前臂内侧、手尺侧皮肤感觉异常。
(一)TOS的解剖研究进展
异常纤维束带或斜角肌病变是TOS的主要致病因素[ 28 , 29 ]。Roos[ 30 ]总结了776例TOS手术病例后发现，98%的手术患者存在异常纤维束带卡压臂丛神经和锁骨下动静脉，并进一步归纳出9种独立的异常纤维束带类型。陈德松[ 28 ]提出前、中、小斜角肌是引起TOS发病的解剖学基础，其中小斜角肌起源于颈7横突、止于第一肋，其神经面有腱性组织向上顶压下干，出现率为88.3%，是下干型TOS的主要原因；而颈5、6神经根从前、中斜角肌的交叉腱性起点中穿过，是上干型TOS的主要原因。
骨性卡压在TOS约占30%，其中主要为第7颈椎横突过长和颈肋[ 29 ]。颈肋在正常人中出现比例为0.5%，女性为男性的3倍，大部分为双侧，但仅10%患者出现臂丛神经受压症状。
(二)TOS的诊断
TOS临床表现多样化，目前面临的最大问题是诊断困难。目前临床误诊率较高，Landry等[ 31 ]报告平均每例TOS患者在接受手术治疗前至少接受过6、7名医师的诊治。
颈椎正侧位片可明确患者是否存在第7颈椎横突过长、颈肋等骨性异常，是TOS最重要的辅助检查。
神经电生理检查对TOS的诊断，尤其是鉴别诊断十分重要。TOS的电生理诊断指标包括F反应延长、前臂内侧皮神经潜伏期延长及尺神经传导速度减慢等，其中最敏感的指标是前臂内侧皮神经电位。对于下干型TOS，正中神经运动神经电生理及靶肌肉肌电图表现异常，而感觉神经电生理正常，即正中神经感觉与运动分离的现象，可作为下干型TOS的电生理诊断标准之一[ 32 ]。张凯莉[ 33 ]报告采用运动诱发电位分段检测技术可明显提高TOS的诊断率及双卡综合征的鉴别率。
臂丛神经MR可直接将臂丛神经结构可视化，显示胸廓出口的解剖结构以及软组织卡压因素(肥大的斜角肌及异常束带等)，鉴别臂丛神经肿瘤、臂丛神经炎等[ 34 ]，帮助进一步明确诊断。
(三)TOS的治疗
对轻症或病程较短的TOS患者可以考虑保守治疗，对保守治疗4～6个月后仍无效的患者可以考虑手术治疗[ 35 ]。关于手术时机，应尽量在出现严重手内肌萎缩前手术，因为出现严重肌萎后手术，虽能改善疼痛和感觉障碍，但不能恢复肌肉功能，仅能延缓肌无力和肌萎缩进程[ 36 ]。
TOS手术治疗的目的是解除胸廓出口处软组织及骨性压迫，包括：(1)斜角肌和异常束带切断：适用于所有类型的TOS患者；(2)颈肋切除：术前颈椎平片提示颈肋者，术中需一并切除；(3)颈7横突切除：如术前颈椎平片提示颈7横突过长，或术中探查发现颈7横突顶压臂丛者，需咬除部分颈7横突；(4)第一肋切除术：适用于第1肋明显顶压臂丛，或术中探查未见明显斜角肌异常和异常束带，但肋锁间隙紧张者。
TOS主要的手术入路有三种：(1)腋路：该入路切口位于隐蔽部位，术后切口外观美观，且能充分显露并切除第1肋，缺点在于对异常束带和斜角肌的暴露较为局限，切除颈肋或颈7横突比较困难。Freischlag[ 37 ]对538例经腋路第1肋切除的TOS患者进行了回顾性分析，发现手术有效率达95%；(2)锁骨上入路：与腋路相比，该入路显露更充分，有利于斜角肌、异常束带的切断和颈肋的切除，臂丛神经及血管松解更为彻底，亦可切除第1肋，但难度较大。Chwei-Chin Chuang等[ 38 ]分析了88例经锁骨上入路前斜角肌联合第1肋切除手术，其中98%的患者症状缓解；(3)后路：能良好地暴露臂丛根部结构，适合于前路术后复发性TOS，但该入路创伤较大，广泛的肌肉剥离可能导致术后肩关节功能障碍[ 39 ]。三种入路均能取得良好的疗效，关键在于手术是否减压彻底，入路的选择取决于医师的习惯。对于肋锁间隙小或怀疑胸小肌压迫者，可考虑锁骨上下联合松解。
随着微创技术的不断发展，内窥镜和机器人手术也应用于TOS的治疗。内镜手术主要通过腋路[ 40 ]，其最大优势是术中能清晰识别第1肋和重要神经血管结构，缺点在于切除颈7横突和斜角肌会十分困难。张轩等[ 41 ]通过临床解剖学研究证实，锁骨上入路内窥镜治疗TOS同样安全可靠。
关于TOS的术后疗效，研究表明患者的术后获益率可达90%[ 42 ]，但是TOS最大的问题仍是诊断标准的欠缺。因此TOS的诊断仍是未来研究的重点方向。
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