AARC临床实践指南：患者-呼吸机评估

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鉴于患者-呼吸机评估在确保机械通气安全性和有效性方面的重要作用，一组由呼吸治疗师和一名图书管理员组成的团队采用分级推荐、评估、发展和评估方法，提出以下建议:

1. 我们建议评估平台压来确定肺保护性呼吸机的设置(强烈推荐，高确定性);

2. 我们建议评估潮气量(VT)来确保肺保护性通气(4-8 mL/kg/理想体重)(强烈推荐，高确定性);

3. 我们建议VT为mL/kg预测体重(强烈推荐，高确定性);

4. 我们建议对PEEP和auto-PEEP进行评估(强烈建议，高确定性);

5. 我们建议评估驱动压以预防呼吸机相关性损伤(有条件推荐，低确定性);

6. 我们建议评估FIO₂以确保正常的氧合(有条件推荐，非常低的确定性);

7. 我们建议在资源有限的情况下，远程监护作为直接床旁评估的补充(有条件推荐，低确定性);

8. 在资源充足的情况下，我们建议直接床旁评估，而不是远程监测(有条件推荐，低确定性);

9. 我们建议对接受无创通气(NIV)和有创机械通气的患者进行适当的加湿评估(有条件推荐，非常低的确定性);

10. 我们建议在无创通气和有创机械通气期间评估合适的湿化装置(有条件推荐，低确定性);

11. 建议评估人工气道和NIV接口周围皮肤 (强烈建议，高确定性);

12. 我们建议评估气管切开和NIV接口处使用的敷料(有条件推荐，低确定性);

13. 我们建议使用压力计评估人工气道的气囊压力(强烈推荐，高确定性);

14. 我们建议不应该为了降低呼吸机相关性肺炎的风险而进行持续气囊压力评估(强烈建议，高确定性);

15. 我们建议评估人工气道的位置正确性和安全性(有条件的建议，非常低的确定性)。

介绍

作为患者-呼吸机评估(PVA)的一部分，临床医生定期评估需要机械通气的患者。这历来被称为呼吸机系统检查、呼吸机检查或其他描述。这些术语没有强调评估患者的重要性，也没有涵盖在接受无创通气(NIV)或有创机械通气时确保患者安全的基本方面。PVA对保证机械通气的有效性和安全性具有重要意义。

我们在本临床实践指南(CPG)中对PVA作以下定义：PVA是临床医生对接受无创通气或有创机械通气的患者定期进行的全面评估。它包括通过床旁体格检查评估生理数据、气道、呼吸机设置和呼吸机监测以及湿化。这些评估用于根据需要进行调整。其次还包括记录这些发现和医疗记录中的护理修改。更详细的PVA定义如图1所示。最重要的是，PVA的重点是病人而不是呼吸机。

图1:患者-呼吸机评估(PVA)的基本组成成分

美国呼吸治疗协会(AARC)在1992年发布了一份名为“患者-呼吸机系统检查”的CPG。此后，与PVA有关的证据不断发展，但问题仍然存在。为了改善临床实践和指导世界各地的临床医生，更新CPG势在必行。患者由熟练的床旁医生进行关键评估和观察后，其预后可以得到改善。2003年，Akhtar等3人报告了呼吸治疗师(RTs)在护理接受机械通气的患者时的护理记录存在相当大的差异。此外，在肺保护性通气方面，如平台压(Pplat)和其他参数的记录也存在不一致。英国在COVID-19大流行期间发表的一项研究报告了来自6大洲40个国家的数据，评估了全球范围内的现行临床实践操作。作者发现呼吸机支持实践操作差异很大，标准化方案的使用有限。此外，大多数临床医生在护理COVID-19患者时依赖于孤立和广泛的指南。

尽管CPG于1992年发表在本刊上，但与PVAs相关的具体实践普遍存在多样化。但PVAs必须与最佳实践保持一致。本CPG的目的是提供影响患者护理的循证建议。其次，临床医生评估的重要性需要进一步强调。

方法

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临床实践指南小组组成

方法学家在与《呼吸治疗》总编辑协商后，根据在重症监护方面的专业知识、与医疗学术中心的联系以及对PVA的系统评价做出贡献的潜力确定了潜在的小组成员。该小组由6名RTs和一名具有进行系统文献综述经验的健康科学图书管理员组成。审查了利益冲突披露表，没有发现不合格的冲突（参见http://www.rcjournal.com的相关补充材料）。

在最初的会议上，所有成员都参加了关于PVA的自由协会讨论。从这个练习中，临床问题是根据感知的重要性和优先级来选择的。关注到主要主题，并尽可能将问题合并为可管理的工作流程。目前的主题是安全性、人工气道评估、资源分配和以患者为导向的结果。从这些主题中选择了四个人群、干预、比较和结果(PICO)问题。在讨论和细化PICO问题后，结果被缩小到无呼吸机天数(VFDs)、患者安全性和死亡率。被用来评估委员会成员之间的相互差异的系统评价的方案已在PROSPERO注册(CRD42022384688)。这里考虑的PICO问题的细节如表1所示。

表1:本临床实践指南中涉及的人群、干预、比较和结局问题的详细信息

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文献综述、研究选择和数据分析

图书管理员根据目标文章和仅限于英语出版物的关键词创建了搜索策略。检索的数据库包括PubMed/MEDLINE、Cochrane系统评价数据库、Embase和CINAHL。最后一次更新于2023年7月14日。(参见http://www.rcjournal.com的相关补充材料)。对返回的参考文献进行筛选纳入Rayyan (https://rayyan)。(2024年6月12日访问)。纳入标准包括所有年龄组和所有国家、随机对照试验（RCT）、系统评价、观察性研究和英语研究。排除标准包括非机械通气的受试者、动物研究、叙述性综述、病例系列、回顾性队列研究和实验室研究(参见http://www.rcjournal.com的相关补充材料)。对于每个PICO问题，至少有2个RTs筛选了Rayyan里的研究；初步筛选完成后，将参考文献转移到EndNote (Clarivate, Philadelphia, Pennsylvania)来解决分歧和管理全文文章。分歧通过小组成员之间的讨论或由小组的第三名成员解决。数据被提取并输入到excel电子表格(Microsoft, Redmond, Washington)供全体委员会审查。

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临床实践指南的制定

对于每个PICO问题，委员会根据建议，评估、发展和评价(等级)的分级方法(https://gdt.gradepro.org/app/handbook/handbook)。(2024年6月10日访问)。针对每个PICO问题的建议考虑了证据的质量、理想效果和不理想效果的平衡、患者价值和偏好的假设、资源的使用、卫生公平性、干预措施的可接受性和实施的可行性。然后根据GRADE过程将每个结果的效果估计的确定性分为高、中、低或极低。创建证据表来评估证据的质量(参见http://www.rcjournal.com的相关补充材料)。委员会讨论了各项建议及其力度，直到就每个PICO问题的最后措词和理由达成协议为止。建议被指定为强烈或有条件的，术语“我们推荐”用于强烈建议，“我们建议”用于有条件的建议。在线补充材料中可以找到所用方法的进一步描述和详细信息。

PICO 1

评估肺保护性通气

是否能降低死亡率?

1

背景

在机械通气过程中，需要选择和监测多种参数，包括模式、呼吸频率、潮气量(VT)、Pplat、吸气压力、PEEP、呼吸循环标准、FIO₂。肺保护性通气的概念是一个总括性术语，包括根据预测体重来设置生理性VT，将平台压限制在30cm H₂O，适当的PEEP，限制驱动压，以及监测患者过度的呼吸努力(表2)。人类生理性VT为4 - 8ml /kg/预测体重。ARDS的研究(ARDSNet)报道，与12 mL/kg/预测体重(Pplat ≤50cm H₂O)相比，以6 mL/kg/预测体重(Pplat ≤30cm H₂O)为目标可以显著降低成人ARDS患者的死亡率 (绝对降低9%)。在不同疾病状态下使用PEEP也是具有争议的；应设置适当的PEEP，以避免呼吸周期中肺泡的过度打开造成的肺过度膨胀，以及和肺泡陷闭造成的萎陷伤。

表2:为确保肺保护性通气而需要监测的参数

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证据摘要

非 ARDS 患者的肺保护性通气

Serpa-Neto 等人对 20 项成人 RCT研究（ n = 2822）进行了荟萃分析，以比较较低和较高的 Vt。他们的分析发现，较低的 Vt可降低死亡率（6.5% vs 10.7%；相对危险度 0.64 [95% CI 0.46–0.86]）并减少肺损伤的发生（相对危险度0.33 [95% CI 0.23–0.47]），但不会缩短机械通气时间（标准化平均差异 0.48 [95% CI −0.53 至 1.27] 天）。此外，较低的VT与肺部感染、肺不张和住院时长（LOS）的改善有关。以 PaO₂ /FIO₂衡量的气体交换或氧合在两组之间没有差异。De Monnin 等人对急诊科的低VT与高VT进行了系统回顾和荟萃分析，纳入了 11 项研究，包括 12,912 名成人受试者。低VT与死亡率降低（风险比 0.80 [95% CI 0.72–0.88]）、住院时间缩短（平均差 −1.0 [95% CI −2.3 至 −0.1] 天）、VFDs增加（1.4 [95% CI 0.4–2.4] 天）、ARDS 发生率降低以及 ICU 住院时间缩短（平均差 −1.0 [95% CI −1.7 至 −0.3] 天）相关。未发现评估无 ARDS的儿童VT的研究，也未发现评估无ARDS的新生儿VT 的研究。

ARDS 患者的肺保护性通气

Petrucci 和 De Feo对 6 项 RCT 中的 1,297 名成年受试者进行了系统回顾和荟萃分析。与较高的VT (10–15 mL/kg) 相比，较低的 VT (< 7 mL/kg) 降低了住院死亡率 (相对危险度0.80 [95% CI 0.69–0.92])，但机械通气持续时间的加权平均差异 (WMD) 无显著差异 (WMD −0.83 [95% CI −1.92 至 0.27] 天)，当 P plat保持 ≤ 31 cmH₂O时，死亡率也无显著差异 (相对危险度 0.80 [95% CI 0.88–0.92])。Walkey 等人进行了网络荟萃分析，发现较低的VT可降低死亡率(相对危险度0.80 [95% CI 0.66–0.98])。然而，当排除肺开放试验时，死亡率的降低无显著的统计学差异（相对危险度 0.87 [95% CI 0.70–1.08]），并且作者没有评估机械通气的持续时间或其他次要结果。

儿童急性肺损伤的共识会议 (PALICC) 指南建议：有条件推荐对患有 ARDS 的儿童进行生理性VT (6-8mL/kg)（极低确定性）。未发现针对患有 ARDS 的儿童的 RCT研究；因此，结果并不明确。也没有确定的研究评估患有ARDS或呼吸窘迫综合征的新生儿的VT。

ARDS 患者的 PEEP

Dianti 等人对 18 项 RCT 中的 4,646 名成年受试者进行了网络荟萃分析，发现相对于较低水平的PEEP，较高水平的 PEEP 与中度至重度 ARDS 成人的死亡率降低相关。在不进行肺复张操作的情况下，较高的PEEP与较低的死亡率相关（相对危险度0.77 [95%CI 0.60–0.96]）。在一项系统评价和荟萃分析中，Briel 等人报告称，在中度至重度 ARDS 受试者（n = 1,892）中，较高 PEEP 组的死亡率为 34.1%，较低 PEEP 组的死亡率为 39.1%（调整后的相对危险度 0.90 [95% CI 0.81–1.00]）。在轻度 ARDS 患者（n = 404）中，较高 PEEP 组的死亡率为 27.2%，较低 PEEP 组的死亡率为 19.4%（调整后的相对危险度为 1.37 [95% CI 0.98–1.92]）。在研究的前 28 天内，两组在气胸发生率、气胸后住院死亡率、血管加压药使用情况或无辅助呼吸天数方面没有差异。2023 年更新的欧洲 ARDS 指南无法推荐或反对高PEEP或低PEEP来降低ARDS 患者的死亡率。

评估内源性 PEEP（内在性 PEEP、隐匿性 PEEP）也很重要。内源性 PEEP 对阻塞性肺病患者尤其重要。内源性 PEEP 的存在会导致动态肺气肿，从而导致肺泡过度膨胀、血流动力学受损，并导致触发阈值升高。内源性PEEP还会导致静脉回流减少和血流动力学受损。

ARDS 儿童的 PEEP

没有找到 RCT 或系统评价。然而，Khemani 等人评估了来自多个中心的关于 ARDS 儿童 PEEP 的数据库（n = 1,134）。PEEP 低于 ARDSNet PEEP:FIO₂表推荐水平的患儿死亡率增加（风险比 2.05 [95% CI 1.24-3.22]）、VFDs减少15.6 [95% CI 0-21.2] 天vs 17.4 [95% CI 3.0-22.1] 天。PALICC 指南建议根据 PEEP 进行氧合、血流动力学和顺应性测量，并建议将 PEEP 维持在或高于 ARDSNet 推荐的水平。没有发现评估新生儿PEEP的研究。

驱动压力

驱动压是Pplat与 PEEP之间的差值。Amato 等人回顾了 RCT 中 3,562 名患有 ARDS 的成年受试者的数据，评估第 1 天驱动压对死亡率的影响。驱动压与死亡率显著相关（相对危险度 1.41 [95% CI 1.31-1.51]），而VT（相对危险度 1.02 [95% CI 0.95-1.10]）和 PEEP（相对危险度 1.03 [95% CI 0.95-1.11]）均与死亡率无关。一项系统评价和荟萃分析证实了这些结果（相对危险度 1.44 [95% CI 1.11-1.88]），涵盖 7 项研究（5项二次分析和2项观察性研究）。Costa 等人在 4 篇系统评价和荟萃分析中评估了驱动压、VT 、呼吸频率 (f) 和死亡率，共涉及 4,549 名受试者，发现所有3个参数都与死亡率相关。驱动压每增加 1 cmH2O 的效应量大约是 f 每增加 1 次呼吸/分钟的4倍，导致更高的死亡率。对于儿童，PALICC 指南建议将驱动压限制在 < 15 cmH2O。没有发现关于新生儿驱动压的评估研究。

吸氧浓度

2022 年，AARC CPG 建议当FIO₂> 0.7 时，一般危重患者的SpO₂范围为 94-98%， ARDS 患者的SpO₂范围为 88-93%。Cumpstey 等人在一项系统评价和荟萃分析中发现，正常氧血症与高氧血症相比，与死亡率降低相关（风险比 0.73 [95% CI 0.57-0.97]）。对于儿童，PALICC 指南建议轻度或中度 ARDS 的SpO₂范围为 92-97%，重度 ARDS 儿童的SpO₂ < 92% 是可以接受的。然而，一份未分级的良好实践声明指出，在机械通气的儿童应避免出现低氧血症（SpO₂ < 88%）或高氧血症（SpO₂ > 97%）。AARC 儿科氧疗 CPG 中没有关于FIO₂的建议。没有发现评估新生儿FIO₂的研究。此外，也没有发现评估 f、吸气-呼气(IE) 比率、吸气流量和吸气时间的研究。

虽然我们没有发现任何直接评估肺保护性通气评估是否能改善结局的证据，但已证明采用能降低死亡率和并发症风险的机械通气做法是合理的。因此，对接受机械通气的患者的评估应侧重于肺保护性通气。

3

建议

1. 我们建议评估 Pplat以确保肺保护性呼吸机设置（强烈推荐，高度确定性）。

2. 我们建议对VT进行评估以确保肺保护性通气（4-8 mL/kg/预测体重）（强烈推荐，高确定性）。

3. 我们建议将 VT记录为 mL/kg 预测体重（强烈推荐，高度确定性）。

4. 我们建议对 PEEP 和内源性 PEEP 进行评估（强烈推荐，高度确定性）。

5. 我们建议评估驱动压力以防止造成呼吸机肺损伤（有条件建议，低确定性）。

6. 我们建议评估FIO₂以确保血氧正常（有条件推荐，确定性极低）。

4

理由和实施考虑

由于肺保护性通气对所有患者都有益处，因此优先实施肺保护性通气。每个 PVA 应评估 VT、Pplat、PEEP、auto-PEEP、驱动压力、FIO₂和其他参数。参数应记录在病历中，以及评估导致的任何变化。除了绝对体积外，VT 还应以 mL/kg/预测体重为单位记录。医院质量保证计划应跟踪对肺保护措施的遵守情况，并授权临床医生使用非医生指导的协议调整呼吸机设置。请注意，我们不会对传统呼吸机检查中通常包含的一长串呼吸机设置提出建议。在美国，许多是自动捕获并放入电子病历中的。作为最佳实践，医院应继续在病历中捕获这些设置，例如但不一定限于模式、f、吸气时间、I-E、吸气峰值压力、触发灵敏度、警报设置等。每家医院都需要确定应包括哪些呼吸机设置和监测值。这是由所使用的特定呼吸机品牌和当地文化决定的。我们在此 CPG 中的目标不是创建一份详尽的清单，列出应记录哪些设置（呼吸机检查），而是关注 PVA 以确保肺保护性通气。

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未来的研究机会

未来的研究机会包括将电阻抗断层扫描、食管测压、膈肌电活动和肺超声等其他技术融入 PVA，以评估其影响。肺和膈肌保护性通气、机械动力和过度吸气努力（患者自我诱发的肺损伤）也是评估其对患者结果潜在影响的重要领域。

PICO 2

远程（远程医疗） PVA 与床旁评估是否会产生类似的结果？

1

背景

远程医疗是使用通过通信从一个站点到另一个站点交换的医疗信息来了解患者的临床健康状况。据估计， 2021年，美国约有 15% 的重症监护床位由远程医疗项目监控。2016 年，欧洲呼吸学会 (ERS) 解决了呼吸机依赖患者的远程监控问题，原因是缺乏高级证据和缺乏信心。ERS采用了术语和定义，并讨论了与远程监控相关的法律问题以及在实施远程监控之前需要考虑的其他道德和技术标准。远程医疗通常由医生、高级执业提供者、护士和药剂师组成。美国的远程呼吸服务正在扩大，以提供阻塞性睡眠呼吸暂停患者的 CPAP 的远程设置和依从性监测、家庭中的 NIV 随访；以及对重症监护设施和专业护理设施中的住院护理团队的支持。最近的一项研究将RT纳入远程重症护理服务，发现远程医疗RT服务可以支持床边RT，有效监测最佳实践方案，并协助RT进行 PVA。尽管远程呼吸治疗服务可能带来潜在好处，但它们在患者治疗效果和成本节约方面的好处尚待评估。

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证据摘要

我们确定了 4 项研究（表 3），其中 2 项与家庭机械通气有关。Pinto 等人纳入了 40名需要 NIV 的肌萎缩侧索硬化症患者，其中对照组在门诊就诊期间评估依从性和调整呼吸机参数，干预组在家中收到一个连接到呼吸机的调制解调器设备。受试者根据其居住区域被随机分配到两组中的一组。研究结果表明，NIV 设置的变化减少了（P < 0.001）；干预组的门诊就诊发病密度从 9.01 下降到 3.02（P < 0.001）；急诊就诊（P < .001）和住院人数较低（P < .001），死亡率没有差异（P = 0.13）。Bertini 等人纳入了 16 名接受机械通气至少一年且 ≥ 8 小时/天的受试者。这项试点研究是在比较 ICU 医生远程监控下与每 2 个月一次的预定门诊就诊的治疗效果。远程监控在依从性、受试者满意度（P = 0.02）、减少急诊就诊次数和医疗保健利用率方面是可行且有效的。另外两项来自急症护理中心的研究涉及侵入性机械通气。Bell 等人纳入新生儿和儿科重症监护的受试者。RT被随机分配到远程监控或床边评估。对RT在床旁和远程监控之间评估的一致性进行了测量，发现远程医疗对于更复杂的评估效果较差（kappa = −0.25 [95% CI −0.46 至 −0.04]）。Pierce 等人在 COVID-19 期间进行了一项观察性研究，研究了 1,500次干预（平均评估时间为 6.1 ± 3.8 分钟），发现在医院环境中的远程位置提供远程 ICU 的RT改善了受试者护理，提高了医疗保健系统的绩效，并降低了费用。鉴于目前的证据，很难确定传统 PVA 和呼吸远程医疗 PVA 之间是否存在类似的结果。

表3:远程（远程医疗）患者-呼吸机评估与在床边是否产生相似的结果？人群、干预、对照和结局的证据摘要

3

建议

1. 对于无创和有创机械通气患者，我们建议在资源有限的情况下使用远程监测来补充直接的床边评估（有条件推荐，低确定性）。

2. 对于无创和有创机械通气患者，我们建议在资源充足的情况下使用直接床边评估而不是远程监测（有条件推荐，低确定性）。

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理由和实施考虑

总体而言，这些研究的证据确定性较低。这些研究的受试者来自单一医院，且数量较少，并且大多是观察性的。在 Bertini 的研究中，根据居住地靠近或远离诊所进行分配存在偏倚。现有证据表明，在资源有限的环境中，例如在农村环境中、全球大流行期间或在人员配备严重有限的部门中可能发生的情况，远程监测是有益的。但是，远程监测不能用于更复杂的评估，例如听诊或袖带压力测量。它不能用于诸如抽吸人工气道或气道重新定位之类的干预措施。这些评估最好由临床医生在床边进行。呼吸机的更换和操作，即Pplat或驱动压的测量，也可能难以远程进行。应解决呼吸远程医疗的报销问题。

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未来的研究机会

目前的证据并不支持远程监测等同于直接床边监测，因此，在资源充足的情况下不建议使用远程监测。然而，在资源有限的情况下，远程呼吸计划的潜在好处似乎显而易见。确定远程呼吸保健计划的成本效益非常重要。了解通过远程呼吸保健服务提供的护理的局限性需要进一步研究，并且需要确定远程呼吸保健提供者和现场医疗保健提供者之间最有效的合作模式。此外，可以利用技术来改善远程监测吗？是否有可能造成伤害？这方面的研究至关重要。

PICO 3

评估对接受机械通气的患者提供足够的湿度是否可以改善患者的预后？

1

背景

确保接受 NIV 或有创机械通气的患者有足够的气道湿化对于维护患者安全至关重要。当人工气道绕过上呼吸道的正常加温和加湿功能时，吸入气体在输送给患者之前必须进行加热和湿化。虽然NIV 不会绕过上呼吸道，但吸入气体湿化不充分会导致患者不耐受，这可能导致 NIV 失败。机械通气期间湿化不充分的常见不良后果包括呼吸机相关性肺炎 ( VAP )、粘液堵塞和气道阻塞以及死亡率。因此， PVA必须包括评估与充分湿化相关的参数。

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证据摘要

没有发现直接比较机械通气受试者是否充分湿化的研究。相反，文献侧重于比较各种加湿方法的结果。一项系统评价研究比较了加热加湿器 (HHs) 与湿热交换器 (HMEs)，旨在确定哪种设备在预防气道阻塞、呼吸机相关性肺炎 (VAP) 和死亡率方面更有效。共纳入 34 项试验，评估了 2,828 名接受有创机械通气受试者的数据。其中有三项研究报告了儿科受试者的数据。HHs和 HMEs 之间在任何结果上均无差异（表 4）。我们没有找到 2017 年之后发表的 RCT。2012 年发表的一项观察性 HMEs 使用前后研究也报告了 HHs 和 HMEs 在 VAP、机械通气持续时间或 ICU LOS 方面无差异。我们没有发现任何符合 NIV 纳入标准的研究。然而，2012 年的一项叙述性评论指出，在 NIV 期间必须提供适当的加湿，并指出特别是在急性护理环境使用 HHs ，足够的湿化可能会有一些好处。

表4:热湿交换器与加热湿化的结果

（干预：湿热交换器；对照：加热加湿器）

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建议

1. 我们建议评估接受 NIV 和有创机械通气的患者是否有足够的湿化（有条件推荐，确定性极低）。

2. 我们建议评估 NIV 和有创机械通气期间湿化装置的适用性（有条件推荐，低确定性）。

4

理由和实施考虑

关于需要评估接受机械通气的患者湿化是否充分的最佳实践可能是不言而喻的。尽管如此，湿化不足会对患者产生重大不利影响；在 PVA 期间必须评估、调整、修改和记录加湿状态。在床边评估湿化是否充分具有挑战性。可以通过以下几个参数进行评估，包括近端气道凝结、吸痰频率、分泌物量和稠度、粘液堵塞和气管插管 (ETT) 阻塞以及气道阻力增加。

尽管我们注意到 HHs或 HMEs具有相似的结果，但HMEs性能差异很大，特别是在湿度输出方面。HME 提供的绝对湿度应>30 mgH₂O/L。Lellouche 等人研究了48 种不同 HMEs，发现对HMEs湿度输出的独立评估始终低于制造商报告，并且大约 25% 的设备的湿度输出低于可接受水平。临床医生必须了解，并非所有 HMEs都能提供足够的湿化。同时，在机械通气期间选择湿化方法时，应考虑 HMEs的一些禁忌症和注意事项。考虑因素包括分泌物的数量和质量、采用肺保护性通气策略时的额外死腔、体温、是否存在泄漏、对气道阻力的影响以及患者舒适度。

5

未来的研究机会

关于湿化评估的频率以及最能预测不良患者结果的充分湿化措施，仍然存在重要问题。通常在机械通气期间监测的吸入气道温度不能代替充分湿化。不幸的是，目前尚无一种实用的方法来测量机械通气期间输送的相对湿度或绝对湿度；因此，我们无法直接解决这个 PICO 问题。

PICO 4

评估人工气道/接口是否可以

预防并发症？

1

背景

对于接受有创或无创机械通气的成人，PVA 期间人工气道评估的基本内容包括评估人工气道或 NIV 的接口。临床医生应评估气管插管/气管切开导管的大小、是否处于正确位置以及是否充分固定。临床医生还应评估气道通畅性、气囊压力和固定装置周围的皮肤完整性。人工气道引起的皮肤压力损伤在 ICU 中很常见，估计有 5.5% 是由气管切开导管引起的。与气管切开导管相关的并发症包括颈部组织损伤、切口周围瘢痕形成、气管狭窄以及言语障碍和吞咽障碍。ETT 和插管固定器会导致口腔、嘴唇和脸颊受伤，从而对生活质量产生负面影响，增加住院时间，并有增加死亡率的风险。

NIV 接口处的皮肤损伤是由于面罩在潮湿环境中与柔软的面部组织和/或突出物的反复摩擦和接触造成的。例如，NIV 面罩会损伤鼻子周围的面部组织，并可能对患者造成永久性伤害。因此，应在每次 PVA 期间评估接口是否合适、是否有任何压力点以及舒适度。鉴于这些损伤的位置显眼，它们可能对生活质量和缺乏报销产生影响，因此需要细心和勤奋。大多数压力损伤或 3 期以上的医源性损伤不再符合医疗保险和医疗补助服务中心的报销条件。进行全面 PVA 的临床医生正在提供以患者为中心的价值型护理，因此预防患者出现并发症和减少成本至关重要。

人工气道评估的另一个关键因素是气囊压力。人们担心气囊充气不足（气囊压力低）会导致口腔分泌物吸入，并增加 VAP 的风险。气囊的形状和气囊材料也经过精心设计，可减少 VAP。相反，气囊过度充气会阻碍毛细血管血流，导致气管损伤。减少微吸入和气管损伤的适当气囊压力已被确定为 20-30 cmH₂O。关于如何测量气囊压力和测量频率的共识尚未确定。

2

证据摘要

预防压力性损伤

Moser 等人对 10 项研究（共 2,023 名受试者）进行了系统回顾和荟萃分析，并评估了降低气管切开相关损伤发生率的干预措施。与使用纱布或不使用敷料相比，使用具有亲水性的敷料可将皮肤损伤的发生率降低一半以上（相对危险度 0.45 [95% CI 0.28–0.70]，P =0.001）。其他干预措施，如水胶体敷料、钩环式固定环和加长气管切开插管，也被发现可以减少损伤。然而，几项干预措施是捆绑式护理方法的组成部分，因此很难评估单个干预措施的敏感性。总的来说，捆绑式干预措施将气管切开相关压力损伤的发生率从 17.0% 降低到 3.5%（P < .001）

为了评估 NIV 接口皮肤损伤的效果，Orlov等人使用计算机建模，证明泡沫敷料比水胶体敷料具有更高的防护性能。Brill 讨论了市面上各种接口，以及评估面部解剖结构以确定最佳贴合度以避免皮肤损伤的必要性，并可能交替使用接口类型/尺寸来缓解压力点。此外，NIV 接口制造商需要在设计中考虑皮肤和患者的舒适度。

气囊和气囊压力

Maertens 及其同事57评估了气囊形状对呼吸机相关事件 (VAE) 的影响。他们回顾了 6 项 RCT，主要结果是医院获得性肺炎，次要结果是死亡率、机械通气时间、住院时间、ICU 住院时间以及气囊充气不足。锥形气囊和标准气囊形状在医院获得性肺炎方面没有显著差异（比值比 0.97 [95% CI 0.73–1.28]，P = .81）。作者指出，尚未研究将锥形气囊作为减少VAP的适当措施的一部分进行评估。

Letvin 等人54评估了不频繁（插管后，然后仅在有指征时测量）与频繁（插管后、每 8 小时一次以及有指征时测量）测量气囊压力的情况。主要结果是 VAE。作者报告称，不频繁组和频繁组的 VAE 发生率相似（5.8% vs 3.6%，P = .37）。有趣的是，两组之间的测量次数差异很大：不频繁组为 336 次，频繁组为 1,531 次。作者得出结论，频繁气囊压力监测的工作量和资源分配增加并没有改善VAE的发生。

另一种不同的做法是如何测量气囊压力。一些方法依赖于对监测气囊充盈度的触诊、最小闭塞量或最小泄漏技术。与模拟或数字压力计相比，这些方法并不准确。近年来，RCT 已对持续测量气囊压力的装置进行了评估。Valencia 等人将 142 名受试者随机分配到持续调节气囊压力 ( n = 73) 或每 8 小时测量一次气囊压力 ( n = 69)。Dat 及其同事将 597 名受试者随机分配到通过压力计或连续装置监测气囊压力。Marjanovic 及其同事将 434 名有创伤的受试者随机分配到连续气囊压力测量装置 ( n = 216) 或每 8 小时测量一次 ( n = 218)。这 3 项 RCT 的结果相似。所有研究均报告 VAP 发生率没有降低，干预组 22% 对比对照组 29% ( P = 0.44)，干预组 25% 对比对照组 23% ( P = 0.53)，干预组 33.8% 对比对照组 29.4% ( P = 0.71)。此外，连续气囊压力监测对于微生物学确诊的 VAP、早发或晚发性 VAP 的分布、病原微生物、未使用抗菌药物的插管天数比例、ICU 出院率、ICU 住院费用、ICU 抗菌药物费用、住院费用、ICU 死亡率或住院死亡率均无益处。

重症监护室经常采用预防性措施来降低 VAP 的发病率。除了监测气囊压力外，预防性措施通常还包括抬高床头、常规口腔护理和确定拔管准备情况的方案。美国卫生保健流行病学协会的建议与本文概述的建议一致。我们发现，在使用锥形气道气囊、频繁监测气囊压力和自动调节气囊压力的设备方面，缺乏对患者重要结局的证据。也缺乏导管定位和固定人工气道的证据。

3

建议

1. 我们建议对人工气道和 NIV 接口周围的皮肤进行评估（强烈推荐，高度确定性）。

2. 我们建议评估用于气管切开管和 NIV 接口处的敷料（有条件推荐，低确定性）

3. 我们建议使用压力计评估人工气道气囊内的压力（强烈推荐，高度确定性）。

4. 我们建议不应实施持续气囊压力评估，以降低 VAP 风险（强烈推荐，高确定性）。

5. 我们建议评估人工气道的正确放置和固定情况（有条件建议，确定性极低）。

4

理由和实施考虑

为了患者的安全和舒适，必须将皮肤完整性作为 PVA 的一部分进行评估。这不仅对接受 NIV 的患者很重要，对使用人工气道的患者也很重要。在美国，这对报销也有影响。

最有说服力的证据与人工气道气囊有关。有大量高水平的证据与气囊类型和气囊压力管理有关。这关系到气管损伤的预防以及VAP 和 VAE 的风险。气囊类型、气囊材料和气囊压力测量频率可能并不像曾经想象的那么重要。但气囊压力在预防气管损伤的情况下仍然很重要。气囊压力测量的频率尚不清楚，最好由当地文化和资源决定。

虽然证据的确定性很低，无法直接回答 PICO 问题，但我们建议评估插管位置并确保气道安全。确保插管不插入主支气管，并且套囊不在喉或咽部是普遍做法。人们还接受将插管正确固定以防止意外拔管。请注意，我们不对固定方法提出建议，固定方法由当地实践决定。

5

未来的研究机会

目前，在评估与人工气道和 NIV 接口周围的皮肤完整性方面，有些方面缺乏高度确定的证据。关于最佳实践的问题仍然存在，例如最佳皮肤压力损伤预防产品和 NIV 接口旋转的最佳时机。必须确定气囊设计和气囊压力测量频率的作用。

讨论

有效性和安全性是使用机械通气患者的重要考虑因素。这 4 个 PICO 问题专门针对与 PVA 相关的问题。在北美，呼吸治疗师尤其关注这一点，因为他们是最常执行 PVA 的临床医生。无论采用哪种医疗保健模式，都应由具有呼吸护理专业知识的人员执行 PVA。我们的建议要求对已知会影响患者结果的重要参数进行全面评估。这包括对患者进行评估和对呼吸机设置的评估；确保肺保护策略；在资源充足时使用直接床边评估或在资源有限的情况下使用远程医疗进行补充评估；评估接受 NIV 和有创机械通气的患者是否获得充分湿化；评估和预防皮肤损伤；以及人工气道、袖带压力监测以及 ETT 管的放置和固定。

一个常见的问题是“PVA 应该多久进行一次？”因缺乏提供指导的证据，本 CPG 并未回答该问题。此外，PVA 的频率取决于患者的敏锐度、可用资源和机构偏好。例如，与因呼吸衰竭而紧急插管的不稳定患者相比，长期处于急性后护理环境中且环境稳定的机械通气患者可能需要较少频率的 PVA。PVA 的频率不是由法规或 CPG 确定的。但是，如果临床医生（例如 RT）被要求更频繁更必要地进行 PVA，是否可能造成伤害？如果 RT 或其他临床医生专注于完成任务而不是进行全面评估，这是否会导致临床监督？这些重要问题必须在当地解决，而不能在基于证据的 CPG 中规定。

传统的患者-呼吸机系统检查以呼吸机为中心，主要处理与呼吸机相关的参数，而不是以患者为中心。PVA 旨在指导呼吸机管理以实现最佳患者结局，而不是记录呼吸机设置的频率。因此，PVA 是根据个体患者的需求量身定制的。本 CPG 强调患者评估和患者对机械通气的反应。本 CPG 不建议在医疗记录中记录哪些呼吸机设置和监测值，因为这应该在当地确定。

缺乏高质量证据来支持我们的一些建议。关于 PVA 的哪些参数对于保护性肺通气和患者安全至关重要，仍然存在疑问。当资源不足时，如何才能最好地利用远程医疗？如何选择使用 HHs或 HMEs？什么是保持与接口皮肤完整性和气囊压力相关的最佳策略？与实施 PVA 相关的质量改进项目仍存在许多机会。

概括

本 CPG 提供了与 PVA 相关的4个问题的指导：肺保护性通气、远程医疗的使用、气道湿化的充分性以及人工气道/接口评估。这些建议旨在帮助临床医生护理接受有创机械通气和 NIV 的患者。PVA 的重点应以患者为中心，而不是专注于呼吸机，这需要熟练的临床医生进行适当的评估，解释与个体患者相关的发现，然后调整呼吸机以满足患者的需求。

来源于华西呼吸治疗，翻译：付歆，指导老师：王振，审校：景小容

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