成人ICU患者外周动脉导管管理专家共识
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成人ICU患者外周动脉导管管理专家共识
外周动脉导管是一种经皮穿刺动脉并留置于人体管腔内与外界相通的管道，可用于监测血压、判断血容量及采集动脉血标本，已成为危重症患者血流动力学监测的主要工具，可减少反复穿刺给患者带来的痛苦和血管损伤 。危重症患者血管条件差、导管穿刺难度大、留置时间长，管理不当容易出现多种不良事件，如导管相关性血流感染 、细菌定植、意外脱管 、穿刺处渗血渗液 、导管阻塞、局部肿胀疼痛甚至肢端缺血坏死等，影响患者的临床治疗结局。目前国内外指南有提及外周动脉导管的管理，但尚不够具体，缺乏针对性。此外，相关研究显示，ICU护士导管管理相关循证知识总知晓率为62.38%，其中仅3.38%的ICU护士能够依据循证知识进行护理操作。外周动脉导管在ICU患者中的使用率高，但缺乏针对性、权威性的管理规范。
故本研究团队邀请国内相关领域的医疗和护理专家组成专家组，撰写《成人ICU患者外周动脉导管管理专家共识》，以期规范成人ICU患者外周动脉导管的管理流程，为临床实践提供指导。
一、置管前评估
1．适应证：
需要手术治疗，术中可能大出血、需要控制性降压、低温麻醉或监测心排量等大手术患者 （2a，A）。
2．禁忌证：
穿刺部位局部血管解剖结构异常、周围现存或潜在感染、外伤或需要进行手术（4a，A）。
二、导管留置
1．人员资质：
相关研究显示，麻醉科医师为外周动脉导管穿刺的主要操作人员。三级甲等医院的ICU护士（45.2%）和医生（41.1%）均参与置管，其中31.9%的ICU护士常规为患者留置动脉导管。置管操作、穿刺过程熟练程度与留置导管相关并发症密切相关，因此使用外周动脉导管的临床科室应制订标准化的置管操作规范，医护共同接受相关培训及教育。《共识》推荐置管ICU医护人员应经过认证及专业训练（3b，B）。
2．置管部位：
（1）穿刺部位。桡动脉是最常见的穿刺部位，首选左侧桡动脉，其次是肱动脉、尺动脉、足背动脉（5b，A）。桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间的纵沟中，桡骨茎突上下均可触摸到桡动脉搏动，是外周动脉穿刺的最佳部位。
（2）评估。穿刺置管前常规进行Allen试验，了解桡动脉阻断后来自尺动脉掌浅弓的侧支分流是否足够。可使用触诊、多普勒超声或氧饱和度监测法评估手部血流情况 （3b，B）。桡动脉掌部侧支循环评价的方法包括经典Allen试验、改良Allen试验及指脉氧监测下Allen试验，其中指脉氧监测下Allen试验规避了人为判断的主观性，是一种无创、易操作、经济的改良方法；多普勒超声法利用超声的可视化特性，采用平面外（短轴）技术联合平面内（长轴）技术，可提高首次置管成功率，减少穿刺次数 。
③提前做好冲洗系统的预充及监测系统的调适，导管进入管腔退出针芯后，在近侧压迫动脉，以防止拔出针芯连接监测系统管路的过程中发生出血 （4b，B）。
（4）记录。动脉导管标识清楚，固定稳妥，记录置管部位、日期、换药时间、拔除日期（5b，A）。外周动脉导管应该有专用的明显标识，以区别营养制剂或静脉治疗用药通路。
三、带管期间观察及维护：
带管期间观察及维护包括血压数值及波形的观察、压力传感器使用规范、冲洗系统及监测系统的维护、局部换药等。
1．血压数值及波形的观察：
（1）不同部位、体位对血压的影响。通过换能器使外周动脉导管监测的电生理压力信号转变为电讯号并形成图像，能够提供连续、准确的血压数值，外周动脉血压数值与置管位置有关。与桡动脉相比，足背动脉收缩压可能高10 mmHg，而舒张压低10 mmHg（4b，A）。左侧卧位的血压数值低于平卧位和右侧卧位，随着床头角度的提高，有创动脉血压数值逐渐升高（4d，A）。
（2）波形监测。波形分析可判断容量反应性，观察或测量呼吸时的波形变异度，可以评估液体冲击治疗效果 （5c，A）。良好的动脉波形是正确测量血压和血流动力学变量的基础，动脉血压波形性能特征由测量系统的固有频率（系统内压力脉冲振荡的频率）和阻尼系数（描述振荡波形的衰减）决定。管路过硬和换能器有缺陷可导致血压信号阻尼不足，表现为收缩压高、舒张压低、脉压高等。冲洗液加压袋压力低、回路中有气泡、血栓、线路连接失败时导致血压信号阻尼过高，表现为收缩压降低、舒张压升高、脉压降低。临床使用外周动脉导管时，医务人员应维持动脉波形的稳定，确保动脉血压数值的真实有效性。
2．压力传感器系统使用规范：
（1）位置。传感器应置于心脏平面即第4肋间与腋中线交叉点，低或者高均会造成压力差（5a，A）。
（2）校零。相对于压力传感器发生改变，如初次使用、患者体位改变时应校零，持续使用时应每4～6个小时进行校零。
3）更换频率。推荐使用一次性传感器，每96个小时更换1次传感器，污染时随时更换（2b，A）。在血压监测过程中，压力传感器应与静脉静力学轴处于同一水平面，位置高会导致血压数值偏低，位置低会导致血压数值偏高，但是血压波动范围仍存在争议。
3．冲洗系统：
（1）冲洗压力和速度。封闭式、持续冲洗系统应保持压力监测导管的通畅，冲洗压力为300 mmHg，冲洗速度为3 ml/h；手动冲管的动作应轻柔，不应长时间使用系统冲管阀高压冲管 （1b，A）。
（2）冲洗液的选择。冲洗液首选0.9%氯化钠溶液，若需使用肝素冲洗液应评估患者有无禁忌证（2b，A）。动脉冲洗系统的冲洗方式包括注射器间断推注、输液泵持续泵入、微量注射泵持续泵入、加压输液器持续泵入等，使用开放式冲洗系统会增加意外感染、动脉血栓形成的发生风险。经外周动脉采血或连接管道内有回血时应立即冲洗管道，避免局部形成血栓阻塞管道。
4．监测系统：
避免空气进入连接管路或血液（4b，A）。残留空气进入管路会导致空气栓塞、影响测压数值；进入血液可能会导致机械信号减弱或者错误的动脉压力读数。
5．敷料更换：
（2）敷料选择。常规选择无菌透明半透膜敷料，推荐每7天更换1次敷料，敷料受潮、松动、污染、穿刺点出血或渗血时应立即更换（4a，A）。研究显示，91.5%的ICU护士选择无菌透明半透膜敷料，仅有5.9%的护士选择抗菌敷料 。《血管内导管相关感染预防指南（2014）》指出，使用经过氯己定浸渍的敷料可减少导管相关性血流感染和细菌定植的发生率。对于是否使用抗菌敷料国内外目前仍然存在争议。
四、并发症的预防措施：
非计划拔管（unplanned extubation，UEX）是最为严重的机械性并发症，发生率为25%～42%，其中年龄> 65岁、合并高血压病、静脉血栓栓塞症、经桡动脉置管和使用静脉留置针置管是UEX的高危因素。作为有创操作，外周动脉置管会损伤机体组织，降低并发症发生率最有效的措施为及时拔除动脉导管。《共识》推荐每天评估导管留置的必要性，应尽早拔出（5a，A）。导管相关性血流感染是最严重的并发症，其发生率约为3.3/1000，危重症患者免疫力低下、ICU密集的诊疗护理操作会增加感染的风险，一旦发生感染，病死率会增加25%。《共识》推荐紧急动脉置管时，若未严格无菌操作，动脉导管留置时间≤48 h （3e，A）。凝血功能障碍、使用抗凝药物会增加穿刺点渗血的风险，穿刺点渗血也与导管材料、留置时间和置管场所相关。《共识》推荐置管前根据患者血管情况选择合适的穿刺导管并提高穿刺技术水平（3b，A）。带管期间，不常规更换动脉导管，通常留置时间≤7 d（2b，A）。带管期间的观察及评估是预防并发症的重要手段，《共识》推荐穿刺后每天查看局部脉搏搏动情况、皮肤颜色及温度（2c，A）；清醒患者穿刺后每天询问穿刺侧肢体是否存在疼痛、肿胀、麻木的感觉（4a，B）。
五、导管拔除
1．拔出时机：
外周动脉导管有明显的感染迹象、导管功能不良（波形变异、无回血、管路移位等）、不明原因的发热或动脉导管不再需要应立即拔除（5c，A）。
2．拔除前评估：
查看国际标准化比率、活化部分凝血酶原时间和血小板计数等凝血功能相关指标，拔除导管后应检查导管结构完整性（5c，A）。
3．拔除后按压：
桡动脉穿刺拔管后按压5 min；有凝血功能障碍或者血小板计数减少的患者应延长按压时间至10 min，如持续渗血，继续按压5 min后再次检查，待出血停止后包扎伤口（2b，B）。
4．拔管后观察：
拔除导管15 min后再次观察穿刺部位及远端的脉搏，评估有无局部血肿或肢体缺血的迹象（4a，A）。外周动脉导管能为医护人员判断患者病情提供可靠的数据，是危重症患者血流动力学监测的金标准。
引用：青岛市护理学会管路护理专业委员会,青岛市护理学会静脉血栓栓塞专业委员会,山东省护理学会疼痛护理专业委员会. 成人ICU患者外周动脉导管管理专家共识[J]. 中华现代护理杂志,2024,30(11)：1401-1406.