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非计划重返ICU，也称作ICU反弹，是指患者在一次住院期间，因病情在短时间内加重，需要再次返回ICU治疗 [ 1 , 2 ]。研究表明，非计划重返ICU的患者治疗结局更差、住院时间更长、住院病死率更高、花费的医疗资源也更多 [ 3 , 4 , 5 ]。美国重症监护医学会、欧洲重症监护医学会等专业协会均主张使用转出后2 d内重返ICU率作为评价ICU医疗质量的指标 [ 6 , 7 ]，我国也将转出ICU后48 h内重返率作为医疗质量控制指标之一 [ 8 ]。系统地了解重症患者非计划重返ICU的发生率、危险因素及干预措施，对开展相关研究及临床实践具有重要的指导意义。本文通过对国内外有关非计划重返ICU的相关研究进行综述，旨在为我国ICU质量管理、ICU过渡期护理、非计划重返ICU的预防等相关临床实践和研究提供参考。
非计划重返ICU尚没有统一的定义，一些研究将其定义为转出ICU后7 d内重返 [ 9 ]，更多的研究将其定义为72 h内或者48 h内重返 [ 10 , 11 , 12 , 13 ]。也有研究认为48 h内为早期重返，超过48 h为晚期重返 [ 14 ]。2．非计划重返ICU定义和非计划重返ICU发生率作为评价ICU质量指标的争议：关于将非计划重返ICU发生率作为评价ICU质量的指标是否合理，一直存在较大争议。一些研究者认为，非计划重返ICU更多地与患者本身疾病有关，代表了患者不可避免的疾病进展，是无法预防的 [ 15 ]；而另一些学者认为，非计划重返ICU是由患者疾病本身因素和医疗护理质量共同导致的，许多非患者因素如ICU转出决策不当、转科后护理不足或关键交接期的沟通失败等也与非计划重返ICU存在相关性，因而是可以预防的 [ 16 , 17 , 18 ]。美国一项大型研究分析了214 692例危重患者的数据后发现，转出后2个完整日历天内发生的非计划重返ICU更多地与医疗护理质量相关，2个完整日历天的时间跨度为30～60 h。因此，可将2个日历天内的非计划重返ICU发生率作为ICU质量评价指标的理想定义 [ 17 ]。目前，美国、欧洲、新西兰等国家或地区的重症医学会将转出后2个日历天内的非计划重返ICU发生率作为评价医疗护理质量的指标 [ 6 , 7 , 19 ]，澳大利亚医疗标准委员会取消了非计划重返ICU率作为ICU质量指标的要求 [ 20 ]。我国将转出ICU后48 h内重返率作为ICU医疗质量控制指标 [ 8 ]。由于对非计划重返ICU的定义不同以及所研究的ICU类型差别，如综合性ICU、内科ICU、外科ICU、儿科ICU等，国外不同研究报告的非计划重返ICU发生率呈现出较大差异，为1.3%～19.8% [ 12 , 13 , 14 , 21 , 22 , 23 , 24 ]。我国相关研究报道较少，胡佳民等 [ 25 ]的研究表明，综合性ICU的24、48、72 h非计划重返ICU发生率分别为1.2%、2.0%和2.2%。李桂芳等 [ 2 ]报道的综合性ICU的72 h非计划重返ICU发生率为2.12%。国内尚未有大样本的研究报道非计划重返ICU发生率，针对不同专科ICU的非计划重返ICU发生率的高质量报道也较少。
前瞻性和回顾性研究均表明，非计划重返ICU与病死率增加、住院费用增加、住院时间延长相关 [ 23 , 26 , 27 ]。美国一项纳入了近100个ICU的大型研究分析表明，非计划重返ICU的患者相较没有重返的患者住院时间增加了2倍，病死率增加了4倍 [ 26 ]。而另一项对来自澳大利亚30个ICU的247 103例患者进行的回顾性分析显示，非计划重返ICU患者的病死率是未重返患者的5倍 [ 28 ]。在非计划重返ICU发生率方面，美国、欧洲、澳大利亚等国家或地区均开展了大样本、多中心研究，研究结果能够较真实地反应当地的情况，但我国在此方面的研究非常少，且均为小样本、单中心研究，代表性不足，在今后的研究中，可考虑设计大样本、多中心的前瞻性或回顾性研究。尽管不同研究之间存在差异，但一些因素被共同认为是非计划重返ICU发生的独立影响因素，如高龄、合并症、疾病严重程度等 [ 26 , 29 , 30 ]。韩国的一项回顾性队列研究显示，在外科ICU患者队列中，患者转出时的格拉斯哥评分与48 h内非计划重返ICU相关 [ 12 ]。巴西的一项研究显示，转出时患者红细胞分布宽度升高与非计划重返ICU独立相关 [ 31 ]。其他诸如ICU住院时间、机械通气时间、转出前24 h内的实验室检查结果等也被认为与非计划重返ICU相关 [ 26 , 32 ]。另外，一些医疗和护理的因素也被认为是非计划重返ICU的潜在影响因素。Vollanm等 [ 33 ]的研究显示，夜班期间转科或非工作日转科与ICU患者非计划重返ICU的风险增加30%相关。Elliot等 [ 34 ]的研究表明，对转出ICU时机把握不当、从资源密集环境转移到资源有限环境后潜在的医疗护理延误、缺乏足够合格的工作人员等被护士确定为与非计划重返ICU有关。胡佳民等 [ 25 ]进行的多因素分析表明，年龄、呼吸系统疾病的入科诊断、二次插管和序贯器官衰竭评分是非计划重返ICU的独立危险因素。李桂芳等 [ 2 ]对呼吸危重症患者进行分析表明，ICU住院时长与非计划重返ICU相关。针对内、外、儿科等不同类型的ICU患者，研究者们开发了不同的非计划重返ICU风险预测工具。2008年，梅奥诊所的Gajic等 [ 35 ]首次利用内科患者的病例数据研制了转运稳定性与工作负荷指数评分（Stability and Workload Index for Transfer，SWIFT）。该评分中非计划重返ICU的定义为转出ICU后7 d内重返，采用前瞻性设计收集病例数据进行建模并进行了内部验证，其敏感性为56%，特异性为83%，ROC曲线下面积为75%；外部验证其敏感性为27%，特异性为87%，ROC曲线下面积为70%。SWIFT在后来的研究中被广泛提及，并成为后续各类新评分开发时的比较对象。但SWIFT对内科ICU患者的预测性能较好，对综合ICU患者或者外科ICU患者的预测性能较差 [ 10 , 36 ]。2018年，同为梅奥诊所的Kaur等 [ 3 ]提出SWIFT评分不适用于儿科患者，并采用回顾性设计收集儿科患者的病例数据建模，发表了新的预测模型Prediction of PICU Early Readmissions（PROPER）。在PROPER中，非计划重返ICU的定义为转出后48 h内非计划返回ICU，其敏感性为81%，特异性为59%，ROC曲线下面积为79.5%。PROPER可及时识别非计划重返ICU可能性高的儿科患者，为患者及其家庭减轻痛苦。2020年，来自哈佛医学院的Hammer等 [ 36 ]认为，过去开发的外科ICU患者非计划重返ICU风险预测模型多集中关注非心脏手术的外科患者，对于一些小型医院而言，心脏手术和非心脏手术的外科患者常常可能住在同一个ICU，之前的模型专科性太强以至于适用面不足，因此开发了Readmission to the Intensive Care Unit in Surgical Critical Care供心脏手术和非心脏手术患者混住的ICU使用。该评分还首次将转出前24 h的活动能力纳入研究。近年来有关ICU患者早期活动的证据越来越多，有研究证明，功能活动能力的恢复是外科ICU患者成功转出ICU的有力预测因素 [ 37 ]。Hammer等 [ 37 ]的预测模型中，转出前24 h的活动能力也是预测因子之一。2019年，英国的Martin等 [ 10 ]基于外科ICU患者的数据开发了用于预测外科ICU患者非计划重返ICU风险的列线图，并进行了外部验证，其敏感性为48.3%，特异性为91.3%，ROC曲线下面积为71%。该列线图对非计划重返ICU的定义为转出后72 h内重返ICU，最终纳入了7个风险预测因素，包括年龄、血尿素氮、血清氯离子、血糖、首次入院前的慢性心房颤动史、首次入院前的慢性肾功能不全史和呼吸频率。该列线图的风险预测能力为中等，但相对临床医生的经验来说显示出更高的准确度，且列线图的方式使用起来非常方便，也可设计成电子版嵌入电子病历系统中使用，达到输入相应数据即可自动生成风险得分的效果。还有Frost等 [ 38 ]开发了用于内科ICU患者的列线图。许多研究者发表了不同的风险预测模型或工具，如Reini等 [ 39 ]基于国家预警评分修订的改良版国家预警评分；Desuatels等 [ 40 ]应用机器学习的方法开发的智能预测系统等。目前发表的各种预测模型都有各自的优势，但也存在不同程度的缺点，如大多数预测模型都处于开发的初级阶段，没有经过外部验证；一些模型在设计、样本量、缺失数据处理、模型性能验证等方面存在不同程度的缺陷，可能导致结果的偏倚 [ 20 ]。临床研究者在考虑是否在临床实践中使用这些预测工具之前，有必要进行质量评估。国内研究者可根据我国人口特点和医疗护理现状，研发适合我国特征的风险预测模型，或结合人工智能、大数据等，研发相关决策支持系统，以更好地服务于临床需求。
对非计划重返ICU进行的回顾性研究表明，超过10%的非计划重返ICU是潜在可预防的 [ 18 , 41 ]。用于降低非计划重返ICU发生率的临床实践，包括标准化的转科核查表、标准化的转科流程、ICU联络护士、危重护理外展服务、快速反应小组、ICU会诊服务、院内医疗急救队等一系列ICU过渡期医疗护理措施 [ 42 , 43 , 44 , 45 , 46 , 47 , 48 , 49 ]。但这些过渡期措施在降低非计划重返ICU发生率方面的效果存在一定争议。Niven等 [ 50 ]和Osterlind等 [ 51 ]进行的Meta分析结果均显示，在降低非计划重返ICU发生率方面，过渡期医疗护理措施确实有一定程度的效果，但Osterlind等 [ 50 ]进一步进行试验序贯分析后认为，Meta分析结果可能存在假阳性，过渡期护理需要更多的高质量研究来说明问题。本文对重症患者非计划重返ICU的定义、发生率及其结局、危险因素、风险预测模型以及现有的干预措施进行了综述。非计划重返ICU的患者很大程度上面临着不良结局，也增加医疗资源的消耗。如何改善、非计划重返ICU发生率控制在什么范围是恰当的、怎样为患者及家属提供更好的医疗护理措施是值得关注和探讨的问题。现有研究多为回顾性研究，导致一些潜在的相关因素可能收集不到，证据等级较弱；现有的风险预测模型存在一定程度的缺陷如样本量不足、缺失数据处理不当、没有进行模型性能外部验证等；我国关于非计划重返ICU的各方面研究均很少，质量欠佳，没有基于我国国情开发的相关风险预测模型。综上所述，可以基于我国国情和人口、环境等特征开展多方面的研究，如开展基于大样本、多中心的非计划重返ICU发生率统计和危险因素探讨、构建风险预测模型、探讨过渡期护理模式等等，为临床医护人员采取针对性的护理和干预提供依据。引用：谢汶倚,牟倩倩,唐荔. 重症患者非计划重返ICU的研究现状[J]. 中华现代护理杂志,2021,27(23)：3197-3201.
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