机会之窗正在关闭，全球大流行临近

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导语：全球对新冠病毒在中国境外传播的担忧加剧，大流行或将来临？

今日疫情形势

据国家卫健委最新（2月24日）通报，2月23日0—24时，31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例409例，新增死亡病例150例（湖北149例，海南1例），新增疑似病例620例。当日新增治愈出院病例1846例，解除医学观察的密切接触者16758人，重症病例减少1053例。

截至2月23日24时，据31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例49824例（其中重症病例9915例），累计治愈出院病例24734例，累计死亡病例2592例，累计报告确诊病例77150例（湖北省订正重复报告病例195例），现有疑似病例3434例。累计追踪到密切接触者635531人，尚在医学观察的密切接触者97481人。

累计收到港澳台地区通报确诊病例112例：香港特别行政区74例（出院12例，死亡2例），澳门特别行政区10例（出院6例），台湾地区28例(出院5例，死亡1例)。

截止今日（2月23日）晚间7时，新型冠状病毒感染确诊数字已累计77269例，现有49827例，现有疑似3434例，累计治愈24846例，现有重症9915例，并已有2596例死亡。

全国疫情虽总体开始趋缓，国务院联防联控机制发布会，国家卫健委宣传司副司长米锋今日（24日）表示，2月21日至24日，甘肃、辽宁、贵州、云南，先后将突发公共卫生事件应急响应级别由一级调整为三级，山西、广东，由一级调整为二级。

但是中国周日新冠病毒的死亡人数为150例，有较大上升，目前，累计死亡已超过2596例。引人关注的是在东北三省中的黑龙江是东北地区唯一累计病例超过400的省份，周边的辽宁、吉林和内蒙古病例数均不到150例。并且12例的死亡病例位居全国第三，除湖北省外仅次于河南，超过了广东、浙江和湖南几个疫情较为严重省份，病亡率也达到2.5%，仅次于湖北（除武汉）（2.7%）与武汉（3.7%）。除此之外，黑龙江的重症率也显著高于其他省份。

看CT片的医生，来源：AFP

黑龙江省新冠重症肺炎专家组组长、哈尔滨医科大学附属第一医院院长于凯江2月13日曾就高死亡率总结四个主因：死亡患者年龄偏大，多有复杂基础性疾病，因天气寒冷肺部疾病患病率较高，缺少必要的防范意识。

钟南山院士接受黑龙江电视台采访时说，新冠肺炎患者如果有合并症、有基础疾病，死亡危险性明显增高，可以高达好几倍，比如心血管病、高血压病、糖尿病，还有一些慢性阻塞性疾病，一旦患上新冠肺炎的话，病情就比较重，康复比较慢。所以在北方，特别是东北在我国最北的部位，是高寒的地方，相对病亡率增加一些不是很奇怪，这种情况是存在的。平常在这些地区，得流感应该也是比较高的。

中国（除湖北）与中国境外增长情况对比，@jodigraphics15，https://covid2019.azurewebsites.net/

虽然中国大陆通报病例持续下滑，但过去几天里全球数地的疫情状况让人倍感担忧，特别是韩国、日本、意大利、伊朗等地有加剧趋势。人们愈发担心新冠病毒疫情将发展成全球大流行，此前世界卫生组织称，一些感染病例与中国没有明显关联，这令世卫感到忧心。

在韩国，累计确诊病例连日暴增，23日新增169例确诊，今天（24日）午间通报又新增161例，目前累计病例已达763例，并已造成6人死亡。韩国政府23日宣布将疫情预警提升至最高级别“严重”。韩国疾控中心(KCDC)称，新发病例中115例与一名称为“31号病人”的61岁女性近期并无海外旅行记录的教会成员有关，其病毒测试呈阳性。韩国卫生部副部长Kim Kang-lip在例行通报会上说，“如果我们不能有效地阻止在大邱地区的扩散，那么很有可能导致全国范围的传播。”

据日本媒体报道，新型冠状病毒的感染在日本国内扩大。截至2月24日上午零时，日本16个都道府县累计确认的感染人数到达129人。日本校园发生感染病例，引发外界对病毒在日本校园蔓延的担忧。23日，日本厚生劳动相加藤胜信表示，日本国内的新冠肺炎疫情已经进入过渡期，加藤表示日本国内的新冠肺炎疫情虽然仍处于早期，但随时可能进入患者人数大幅增加阶段，为了推迟和控制疫情高峰的到来，日本政府将对医疗体制进行强化，计划向全国有检查设备的医疗机构分发检测试剂。

意大利确诊病例情况，@jodigraphics15

意大利官员称出现第三例新冠肺炎死亡病例，确诊病例也从周五之前的仅三例跃升至23日早间超过150例。当局为控制疫情蔓延。米兰市长Giuseppe Sala宣布，所有学校将从周一开始停课。伦巴第（Lombardy）和威尼托（Veneto）两地的大学也将被关闭至三月初。截至周日，意大利北部地区数万人已被封锁，禁止北方大部分地区举办公众集会活动，包括暂停威尼斯狂欢节，试图遏制欧洲地区最大的疫情。威尼斯已有两例确诊病例。

据今日午间，伊朗卫生部门官员表示，伊朗共47人感染新冠肺炎，12人死亡，死亡率超25%，成为中国境外因新冠病毒感染而死亡人数最多的国家。伊朗卫生部公共关系及信息中心主任贾汉普尔表示，为防止新冠疫情扩散，伊朗10省份大学临时关闭，停课一周。据伊朗纳西姆通讯社消息，自2月24号起，包括各体育项目一二级联赛在内的，全国体育赛事暂时取消，具体等待下一步通知。目前邻国伊拉克、亚美尼亚、阿塞拜疆、巴基斯坦、阿富汗、土耳其和土库曼斯坦都与伊朗关闭了边界。

会引发全球大流行吗

全球疫情概况（2月24日），来源：Johns Hopkins University CSSE

目前海外多国出现疫情，全球疫情呈现上升趋势，但世卫组织并未发布全球大流行警报。但是，很明显，该病毒在许多国家和至少两大洲呈指数级传播趋势。

截止目前，全球至少29个国家/地区确诊的冠状病毒病例总数近8万人，死亡超2500人，包括在意大利，伊朗和韩国近日激增的病例以及日本横滨港邮轮的持续爆发。该病毒在世界范围内以及在国家内部的传播日益增加，引发了人们对可能的大流行的担忧，即它是从几乎没有症状或根本没有症状的携带者那里感染而来的，这将使其更难以控制。

日本横滨港“钻石公主号”邮轮确诊、死亡情况，截止2月23日，@jodigraphics15

新冠肺炎发病增长趋势与病亡率，@CoronaVirus Updates

何谓大流行(Pandemic)？

世界卫生组织给出的定义是，大流行是指一种新疾病在全球传播。当一种新型病毒在世界各地出现并传播时，就会发生大流行，并且大多数人没有免疫力。导致过去大流行的病毒通常源自动物。通常这种疾病的发病蔓延迅速，涉及地域广，人口比例大，在短时间内可以越过省界国界甚至洲界形成世界性流行。历史上传染性疾病，如流行性感冒、霍乱、鼠疫，在历史上都有过大流行。

流行与大流行的区别

世卫组织全球传染性危害管理司司长茜尔维·布里安德此前（2月5日）在日内瓦举行的记者会上说，此次疫情至今未构成大流行，原因之一是，截至目前中国大多数病例均来自湖北省，而湖北省以外大多是聚集性的“外溢”病例；其他20多个已报告疫情的国家也属类似的“外溢”病例。

Anthony Fauci

美国NIH国家过敏和传染病研究所所长、新冠病毒特别工作组成员Anthony Fauci在24日表示，日本、韩国、意大利和伊朗出现的社区传播现象让人担忧。我们可能已经在疫情全球大流行的边缘。当病毒在一些国家广泛传播，那么蔓延到其他国家是几乎不可避免的，因为今天任何一个国家都不可能完全关闭和世界其他地方的连接。所以我们预期将经历一场大流行，即使目前还没有完全到来，但我们正在令人不安地接近。此前他也多次在多个场合提醒新冠疫情正处于大流行的边沿。他指出，当前病例多为旅行史有关，还没有大规模的人传人的，尚不能称为大流行。

“我认为答案不是关闭世界来阻止这种病毒，事实上它已经出来了” 明尼苏达大学传染病研究与政策中心主任Michael Osterholm说。如果遏制这种病毒的传播越来越难以实现，公共卫生官员将不得不接受它的无处不在，并进入一个为大流行做准备的新阶段。

伦敦国王学院传染病专家Nathalie MacDermott博士说，韩国，伊朗和意大利的局势演变令人担忧，在这三个国家，特别是在伊朗和意大利，发生聚集病例事件缺乏接触已知感染者的明确流行病学证据。这表明未经过SARS-COV2检测的无症状或症状轻微的人可能存在传播。如果这种情况属实，那么在确定第一批病例之前的一段时间内，这些人群中无症状或症状轻微的个体发生重大传播的机会就会增加。

《纽约时报》上周日引述美国疾病控制与预防中心(CDC)国家免疫和呼吸系统疾病中心主任Nancy Messonnier报道称，新冠疫情对公众健康构成了巨大的威胁，这种病毒“可能会成为一场流行病”。

世界卫生组织谭德塞上周日表示，“机会之窗正在缩小”，他此前最大的担心各国错过机会之窗。期望各国遵循世卫组织的指导并最大限度地利用这一机会之窗，以克服这场危机，否则应对全球的疫情将面临更大的挑战。

爱丁堡大学全球卫生治理项目负责人Devi Sridhar教授说：“遏制疫情的机会之窗正在迅速关闭。”有其他公共卫生专家则认为该窗口已经关闭。他们说，令人担忧的新进展表明，可能无法遏制这种新型病毒传播，尤其是在资源匮乏的国家地区环境中。

德国病毒学家则警告称，新型冠状病毒目前处于“大流行”阶段，现在没有疫苗可用，短期内也无法研发出特效药，疫情在全球大流行不可避免。

A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment，N Engl J Med 2020; 382:692-694

DOI: 10.1056/NEJMp2000929

美国国立卫生研究院过敏与传染病研究所病毒学实验室近期在《新英格兰医学》发表“A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment”（中国出现新型冠状病毒——评估其影响时的关键问题）前瞻性（perspective）文章称，新冠病毒的致病性似乎比MERS-CoV和SARS-CoV弱（表1）。然而，该病毒的出现提出了一个重要问题，即其总体致病性对我们遏制新病毒、防止其大规模传播和防止其在人类中引起大流行或地方性流行产生怎样的影响。

（表1）与爆发控制有关的最近出现的病毒的致病性和传播特性，A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment，N Engl J Med 2020; 382:692-694

DOI: 10.1056/NEJMp2000929

面对任何新病毒时，我们都需要回答以下重要问题：疾病金字塔（disease pyramid）的形状如何？感染者中有多高比例患病？其中有多高比例就医？这三个问题的答案，构成了经典疾病监测金字塔（surveillance pyramid）（图1）。新出现的冠状病毒还提出了另外一个问题：该病毒在其宿主中的分布范围有多广？目前，这些关键的流行病学数据尚有许多缺口。

疾病监测金字塔及其与遏制疫情之间的关系，A Novel Coronavirus Emerging in China — Key Questions for Impact Assessment，N Engl J Med 2020; 382:692-694

DOI: 10.1056/NEJMp2000929

目前尚不清楚新冠肺炎的轻度和无症状病例与重度和致命病例的比例情况，这种知识鸿沟阻碍了我们对病毒流行潜力做出符合现实的评估，并使我们应对响应疫情变得更加复杂。

无重度疾病表现会影响对病毒传播的遏制能力。如果许多感染者并无症状或仅有轻度症状（假设这些人能够传播病毒），那么确定传播链和追踪后续接触者将变得复杂得多。通常发生人际传播且致病性较强的病毒一般可通过监测症候群（发热）和追踪接触者的方式来有效遏制。然而如果新型病毒感染不会引起严重疾病，感染者很可能不会就医。相反，他们会去工作和旅行，从而可能将病毒传播给接触者，甚至可能发生国际传播。

文章认定，如果该病毒可高效传播，则其相对于SARS而言看似较低的致病性（可能再加上特定情况下由超级传播者引起的传播）可能会导致大规模传播。这样，在个体层面构成较低健康威胁的病毒可在人群层面构成较高风险，有可能造成全球公共卫生系统的破坏和经济损失。这一可能性要求我们做出积极响应，从而追踪和诊断每位感染者，阻断新冠病毒传播链。

文章强调，我们需要通过分子检测和血清监测获得的有关该病毒的致病性和传播性的流行病学信息，以补充疾病监测金字塔中的缺失细节，以指导应对此次疫情。此外，新型冠状病毒易于医院传播，这表明还需要外围医疗机构需要随时待命，以识别潜在病例。

此外，在研究新病毒可能来源的同时，我们需要加强野生动物市场和其他动物设施的生物防御能力。如果能够在这些方面积极采取措施，我们有可能永远不必知晓新冠病毒真正的地方性流行和大流行潜力。