同一碗白米饭, 何以"汝之蜜糖，彼之砒霜"？
导语：别光吃饭，多吃菜！
来源：paintthekitchenred
糖尿病（DM）被世界卫生组织（WHO）认为是四大非传染性疾病之一。目前，全球有4.63亿DM患者。其中，中国和印度这两个以大米为主食的国家同时也是世界上DM患者最多的两个国家。在许多南亚国家传统饮食结构中，碳水化合物约占所有热量摄入的70-80%。
快速的城市化和经济发展，导致了营养和饮食摄入以及体力活动量都发生了巨大的变化，特别是发展中国家，这两者都与肥胖与糖尿病的流行有关。为此，今年刚获得诺贝尔化学奖的“魔剪”CRSPR-Cas 9技术已经向胖子下手了。（详情点击《CRISPR基因编辑技术正在改造胖子为瘦子》
那么白米饭的摄入是否增加DM 风险呢？近期，美国糖尿病学会（ADA）旗下期刊《糖尿病护理》（Diabetes Care）杂志给出了肯定的答案，即多吃白米饭，2型糖尿病（T2DM）风险显著增加。
来源：PHRI PURE
该研究是前瞻性城乡流行病学（PURE）的一部分，后者是一项大型全球观察性研究，在不同收入水平共27个国家（包括中国）开展时间长达20年。旨在研究城市化进展对一些原始危险因素（如体力活动和营养结构变化）、主要危险因素（如肥胖、吸烟、高血压、高血糖、高血脂等）对常见慢性疾病的影响，以带来更为全面和权威的洞见。
该项分析共纳入了涵盖21个国家、年龄在35-70岁之间的超过13万非DM人群。研究人员将白米饭的摄入分为<150, 150 -300, 300-450以及≥450 g/d四个层次。在进行为期9.5年的随访后，共有6129人被新诊断为T2DM。在整体队列中，与摄入＜150g/d的人相比，白米饭摄入≥450 g/d的人T2DM风险增加20%。其中，两组相比风险最高的地区出现在南亚，增加61%；而在包括东南亚、东亚、美洲、欧洲和非洲在内的其它地区，风险增加为41%。神奇的是，该现象到了中国却凭空消失了！也就是说，中国人无论吃多少米饭，DM的风险都没有变化！
不同地区白米饭日摄入量（g/d）
White Rice Intake and Incident Diabetes: A Study of 132,373 Participants in 21 Countries. Diabetes Care. 2020 Nov;43(11):2643-2650. doi: 10.2337/dc19-2335.
分析导致上述现象的原因，该研究的共同作者、首席糖尿病专家Mohan博士认为主要有三：
1）中国人白米饭的日均摄入量（200g/d）远远低于其它国家，尤其是南亚地区的人（630g/d）；
2）中国人的稻米类型与其它国家有所不同，具有更高的“黏性”；
3）最重要的是，中国人的饮食结构更加丰富，摄入了更多的动、植物蛋白。相比之下，南亚地区的人不仅碳水摄入量——主要以白米饭的形式——高于世界上任何国家和地区（70-75%），同时蛋白质的摄入量往往也不足。
关于过量食用白米饭会导致DM，主流学说认为主要与进食后血糖飙升有关。血糖升高会导致代偿性的高胰岛素血症，久而久之，胰岛β细胞就会负担过重而疲惫，最终导致β细胞衰竭和DM的发生。
同时来自美国北卡罗来纳大学的研究发现，由于大米种植接触到较多被砷污染的地下水，因此过多食用大米会导致高剂量砷暴露。而砷被认为是损害β细胞的内分泌干扰物，因此间接也会导致DM的发生。
砷化物干扰胰岛素反应性葡萄糖转运体GLUT4动员，从而抑制脂肪细胞对葡萄糖摄取
Inhibition of insulin-dependent glucose uptake by trivalent arsenicals: possible mechanism of arsenic-induced diabetes. Toxicol Appl Pharmacol. 2004 Aug 1;198(3):424-33. doi: 10.1016/j.taap.2003.10.026.
那么PURE研究还带来了其它哪些方面的洞见呢？2017年，发表在《柳叶刀》（Lancet）杂志上的研究针对脂肪、蛋白质和碳水摄入对心血管疾病（CVD）发生的影响进行了全面研究。
饮食是包括CVD在内的非传染性疾病最重要的可优化因素之一。目前的WHO饮食指南建议CVD患者进行低脂饮食（＜30%热量摄入），尤其是将饱和脂肪酸限制在能量摄入的10%以下。该研究共纳入来自18个国家的13.5万人群，并进行为期7.4年的随访。评估饮食结构与主要CVD（包括心梗、心绞痛、中风和心衰）发生及死亡率的关系。研究对象的饮食从1-5进行五分位数区分。
结果显示，高碳水饮食与总体死亡率升高有关。与碳水最低1组相比，碳水最高5组人群死亡风险增加28%。令人惊奇的是，脂肪总摄入量与每种脂肪的摄入量均能降低总体死亡风险。其中，与1组相比，总脂肪、饱和脂肪、单不饱和脂肪以及多不饱和脂肪5组分别能降低总体死亡风险23%、14%、19%与20%。同时，较高的饱和脂肪摄入还能降低21%中风发生风险。此外，更高的蛋白摄入也能降低12%总体死亡风险，但仅动物蛋白而非植物蛋白有此保护作用。
各营养素占能量百分比与总死亡率及CVD发生之间的关系
Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017; 390: 2050-62. Doi: 10.1016/ S0140-6736(17)32252-3.
由于颠覆了人们长期以来倡导的“低脂”饮食预防CVD的观点，因此该研究结果一经发表，便一石激起千层浪。其实，任何食物本身都蕴含着不同的营养素，“there's no such thing as bad food, only a bad diet (没有不好的食物，只有不合理的饮食）”。因此，我们更需要关注的是膳食结构，即各类食物的来源和比例，以尽可能保护自己的心脑血管。
不同国家地区水果、蔬菜及豆类日均摄入量及比例
Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study. Lancet 2017; 390: 2037–49. Doi:10.1016/ S0140-6736(17)32253-5.
为此，PURE协作组在2017年同步发表在Lancet杂志上的研究，进一步探讨了应该如何摄入水果、蔬菜和豆类才能降低CVD风险。结果提示，水果、蔬菜与豆类的摄入量与主要CVD、心肌梗死、心血管死亡、非心血管死亡及总死亡率均呈反比关系。其中，当每天摄入3-4份（约等于375-500g）蔬果及豆制品时，总死亡率降低为22%，效果最为显著。当研究人员进一步分析发现，水果的摄入量与较低的心血管死亡、非心血管死亡和总死亡率降低相关，豆类摄入量与非心血管死亡和总死亡率降低相关，生蔬菜而非熟蔬菜能降低总体死亡风险。
为此，结合被认为全球最佳饮食的“地中海饮食”和“DASH饮食”以及我国居民的身体健康特点，最新的《中国居民平衡膳食宝塔（2016）》推荐适合我国的健康饮食应该是：
1）每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。其中，谷薯类摄入量要达到总能量的50%左右；
2）平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上；
3）每天保证摄入300-500g蔬菜、200-350g新鲜水果、300g液体奶，常吃豆制品，适量吃坚果；
4）鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量；
5）控制每日油、糖、盐的摄入。
中国居民平衡膳食宝塔（2016），来源：中国营养学会
综上，膳食指南的意义就在于提醒大家注意膳食结构。我们应该更多地考虑整体饮食构成，而不是单一的宏量营养素。既不要因为某种食物健康就玩命吃，也不要宁愿饿着肚子也不吃“零食”。毕竟，“垃圾食品大王”炸鸡也能提供优质的蛋白质呢！
梅斯医学MedSci（微信号：medsci_m）
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