一天费用可达万元的ICU，亏损仍是常态
作者 | 张羽岐
编辑 | 温斯婷
安徽省芜湖市第二人民医院违规使用医保基金一事引发轩然大波，作为重症患者最后的希望所在，ICU亦因此事被卷入舆论漩涡。
根据芜湖市医保局近日通报，杨某某于2022年3月19日至7月12日因自发性脑出血、慢性肾衰竭（尿毒症期）、高血压病3级（极高危）等疾病收入芜湖市第二人民医院重症医学科住院治疗。根据调查，该院存在过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费、套用收费、超标准收费等问题，涉及违规医疗总费用21.82万元，其中违规使用医保基金18.70万元。
ICU，又被称为重症监护室，1953年，易卜生将哥本哈根市立医院的一间学生护士教室改建成立世界上第一所ICU，至今为止已经发展了半个多世纪。
从某种程度上而言，费用高昂是ICU的代名词，人们听到ICU的第一反应往往是“贵”。有受访人士甚至对时代财经表示，“一般病人住不起，也耗不起的”。
但“天价”并非是ICU的全貌。从医院端观察，ICU往往是医院的“门面”科室和外科发展的支柱，一个ICU单元仅设备配置就可能高达百万元，但它未必盈利，甚至亏损严重。更重要的是，相比其他普通科室，ICU医护专业人才更难招募和培养。
那么，在被卷入漩涡的背后，一个医院的ICU日常又是如何运转、计费的？
如何收费？
ICU主要为收治急危重症的患者而开设，为避免外界的干扰与污染，一般采用密闭式设计。同时，在位置上，横向或纵向应靠近手术室、影像医学科、检验科、血库等。在ICU的病人一般需要呼吸机、心电监护仪等诸多标准化配置仪器的密切监护，以及医护人员24小时的轮班治疗。
在综合ICU以外，医院还设置了专科ICU，如心脏病重症监护室（CCU）、外科重症监护室（SICU）、儿科重症监护室（PICU）、神经科重症监护室（NCCU）、新生儿重症监护室（NICU），以及急诊重症监护室（E-ICU）等。但根据医院级别与当地医疗水平的差异，在专科ICU的设置上各有不同。
与普通科室相比，进入ICU的患者，疾病更为复杂，情况更为紧急。“在总计的治疗费用上，普通科室与ICU实际上没有可对比性，而患者疾病的治疗难度和紧急程度所产生的费用肯定是高于普通科室的。”某三甲医院ICU医务人员林方告诉时代财经。
具体而言，不同疾病采取的治疗措施不同，所产生的费用亦千差万别。多位受访人士对时代财经表示，ICU与医院的其他科室一样，均有一套完整的科室运转、收费和校对流程。
一般情况下，患者经由急诊或其他科室转入ICU后，收治医生需询问患者或患者家属关于患者的病史，行体格检查、相关实验室检查、急性生理学以评估患者病情等；另需告知家属ICU相关制度，并签署“入ICU告知书”等。管床护士则需对患者进行护理评估。而患者的每日每项治疗方案均由主任和科室其他医生早上查房后共同制定。
在收费方面，ICU的收费标准是按照所在地区的收费标准制定，费用一般由医生下达医嘱长期医嘱、临时医嘱所产生，每日产生费用的总清单则由主班护士核对无误后打印交给患者。目前，一些医院已经可以在线上查看日住院清单，家属只需要将住院号关联，便可查看结果。在患者结束住院后，医院会有一个总计清单，即完全结算后，如果缴费超过住院费用或者有错漏，医院则会把多余的费用退回给患者。
不同省市、不同层级的医院，其治疗水平、住院收费均有不同。中部某基层二甲医院ICU护士长郑方元告诉时代财经，“以我们医院为例，如果患者生命体征比较平稳，首日治疗费用大概在1200元左右，往后每天治疗费用会逐渐递减，如果需要额外的检查则会有所增加；如果患者入科病情非常复杂，如大外伤合并脑出血或者需要床旁透析，第一天的费用大概为1万元左右，往后如果检查增多则费用仍会增加，如果检查减少，则费用会降低。”
一位患者家属告诉时代财经，其家人曾因病在地级市医院的ICU住了半个月左右，总计花费2万多元，医保结算后剩余自费为5000～6000元。
但如果在治疗过程中使用高值耗材、高值医疗器械等，则费用可能攀升。曾在南方某三甲医院ICU工作的医务人员张丹告诉时代财经，“ICU科室的常规耗材包括呼吸机管道、PICC置管、气管切开套管、吸痰的负压引流装置等，以需要上呼吸机的患者为例，普通术后需要上呼吸机监测大概是2天，呼吸机使用费用每小时约几十元，普通呼吸机管道则可以使用7天，每份约在100元左右；加温加湿呼吸机管道可以使用14天，每份约在500元左右。”
张丹指出，ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation，体外膜肺氧合）治疗是患者在ICU科室中花费最贵的治疗项目，但并非每个人都需要使用。
ECMO，即人们常说的“人工心肺机”，是一种医疗或急救设备，在心肺手术时为病人进行体外的呼吸和循环，如应用于重度心肺衰竭、心脏移植等手术，或用来急救。2020年年初，ECMO因新冠疫情进入大众视野。
“这一设备为一次性收费，开机、装置、管道等费用总计为8万元，后续还要监测指标，定期检测，价格均不便宜。”张丹对时代财经称。
DRG/DIP改革是一道“坎”
在公众眼中，最贵的科室等于最好的效益。但实际上，多位受访的医院院长、医院运营部门负责人对时代财经表示，在DRG/DIP医保支付方式试行以前，在高昂的设备、耗材、人力成本等投入之下，ICU本就是一些医院排名靠前的亏损科室；在DRG/DIP医保支付方式在各地推行之后，一些ICU科室仍然无法摆脱亏损的困境。
“尽管ICU患者可能被多种疾病缠身，但理论上，其也是按照一种疾病来支付费用，因此肯定是有亏损的。”北方某三甲医院运营管理负责人黄君告诉时代财经。
DRG和DIP是新型的医保支付方式，与以往按项目付费不同，它们均是按病种付费。其中，DRG是指按照疾病诊断相关分组付费，需根据患者的年龄、疾病、并发症、治疗方式、资源消耗等因素进行分组。DIP则是按病种分值付费，据国家医保局官方媒体平台《中国医疗保险》杂志的解释，其需利用大数据优势建立完善的管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病案数据进行客观分类，之后再结合统筹区内医保基金总额，确定每个病种的付费标准。
DRG/DIP改革是国家医保局大刀阔斧改革的重要一环。目前，甘肃、内蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、辽宁等多个省份已经制定了本省的DRG／DIP医保支付方式改革三年行动计划。
另据国家医保局2020年6月18日发布的《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案（1.0 版）》显示，像DRG付费的基本单元，共618组，其中 229 个外科手术操作组，26 个非手术室操作组及 363 个内科诊断组。各试点城市要参考CHS-DRG细分组的分组结果、合并症并发症/严重合并症并发症表（CC&MCC表）、分组规则、命名格式等，制定本地的DRG细分组。或根据实际情况，试点城市也可直接使用CHS-DRG细分组开展本地的DRG付费国家试点工作。
但在实际落地过程中，DRG/DIP改革也引发了诸如“医生变成会计或精算师”、“越卷越亏”等质疑，而于ICU而言，危重症患者的病情复杂、医疗费用也往往高于普通患者，因此，因地制宜地推进DRG/DIP医保支付方式仍然是难事。ICU的疾病怎么纳入分组，使用了DRG/DIP医保支付方式后，ICU到底是增加亏损还是减少亏损，这些均是地方医院的疑问。
但随着DRG/DIP改革的持续推进，相关方案也在根据实际情况动态调整，以维持医院的可持续运转。
据行业媒体品质医疗发布的一组数据显示，以浙江某三甲医院的数据为实例，2020年呼吸与危重症医学科结余170余万，次均费用0.97万。2021年次均费用虽然低于上年，但低倍率达到20%左右，导致年度结算超支600余万，次均费用超支约600元。2022年的年度结算预测结果虽然向好，但仍呈负值。
黄君告诉时代财经，“对ICU来讲，采用高倍率入组，即费用极高病例，其住院总费高于DRG支付标准规定倍数；或者特病单议形式入组，即异常或诊疗复杂的病例，有助于减少亏损。但高倍率和特病单议并不适用于所有ICU的患者，还有一部分为正常入组的患者，未来DRG/DIP的分组则会更详细，有助于科室的分组和运转。”
（应采访对象要求，文中林方、郑方元、张丹、黄君均为化名）
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