公共卫生与产业政策——600多元的paxlovid进不了医保目录？
昨天各大媒体报道，辉瑞新冠抗病毒药物paxlovid，因报价过高，未通过国家医保局谈判，未纳入医保目录。此前医保临时授权只到2022年3月31日，换言之，如果没有再次谈判，那么在2022年3月31日后，paxlovid将变成全自费药。paxlovid当前的医保价格是1,890元，各地患者在医院能以多少金额买到这个药，主要看当地医保报销政策。paxlovid目前零星的正规零售处方价格是2,640元一盒，这是当前真正的自费价格，但极难获得，黑市价格仍然在1.5万元以上。同时，印仿药的市场价格已经从最初的700、800元，上涨到目前的2,000元（期货）和3,000元（现货），当然质量怎样，只能靠口耳相传，没有什么保障。
先表明一个态度，站在个体角度讲，我对paxlovid是否要纳入医保没有任何意见，对目前的自费价格完全可以接受，并且周围朋友实际上也是按这个价格购买的。唯一的意见是，无论是否纳入医保，既然这款药物已经列入国家级的新冠治疗方案，并且被北京、上海最好的三甲医院医师广泛认可，那么应当让这款药有足够的可及性。哪怕是自费，也应当让有需求的人能够及时买到，不能因为未纳入医保，就买不到。从各国经验和我国专家的公开判断来看，疫情不会只有一波，也就意味着，对老年人等高风险人群而言，有效的抗病毒药物在未来仍然是非常重要的。有很多人喜欢使用中成药和国产品牌西药，非常好，我一直支持各取所需，那么就让大家各自都能便利的获得自己需要的药品就行了。
paxlovid是否纳入医保，这是另一个问题。医保是否能够负担，尤其在全民核酸的医保消耗如此长时间之后，确实是一个问题。由于缺乏公开数据，也没法讨论，虽然医保都是大家交的，但这个钱怎么在用，到底用到了哪些药品上，各自比例和金额是多少，这些药物的有效性怎样，纳入后是如何做定期评价的，确实不了解。随着老龄化的加剧和公共卫生问题的不断增多，民众对医保的公开透明性要求必然会不断增加。虽然我能接受paxlovid完全自费，但我相信也有不少患者或者患者家属可能无法接受，既然网上有许多支持中成药的人为paxlovid不能纳入医保而欢呼，那我想那些希望这款药纳入医保的人，也会提出对等的质疑，我们的医保到底每年在中成药上花了多少钱呢？这些药的有效性是如何评价的呢？这些纳入医保的中成药，有没有成份中含有大量西药成份但在说明书完全不披露的呢？自费药，大家没有那么多问题。但既然纳入医保了，我们每个人都交了医保，即使自己不使用某些药，这些问题，自然也是需要得到答案的。
某一款药的可及性，是一个问题；是否纳入医保，是另一个问题。这两个问题，不能纠缠在一起。对前一个问题，你可以否定、不支持某款药，这是每个人的权利，但你能够做的，仅仅是自己提出批评和自己不选择，你不能阻止别人选择。我这两天跟一些朋友讲，你们不能因为自己选用paxlovid就去否定用中成药的人，因为权利上，大家都是平等的。但现实的不平等是，我们可以在药店、医院买到各种中成药，中成药是没有黑市的，但你确实很难自费买到原价的paxlovid，很多人只能去黑市上买。那为什么有那么多人愿意花高价去黑市上买呢？从购买群体看，都是有相关知识获得途径的人，他们相信自己的分辨能力。比如，他们能够阅读海外公开的用药分析报告，他们能够阅读协和、中日友好、华山、华西等国内一流医院一线救治专家的用药评价，甚至他们可以直接与这些最优秀的一线救治专家取得联系，了解真实情况。
但网络舆论不一样，比如我看到最有趣的一段微博对话是：
支持paxlovid的人提出，中日友好医院的一线专家也认可这款药。
反对者表示愤怒，为什么我们在反对美国药的时候，你还要提“中日友好”。
所以，我想有必要放弃所有不必要的站队和争论，接受一个现实的当下。我们是在讨论药物的可及性，解决自身用药需求的问题，并不涉及“开民智"这个复杂问题。
首先要解决的，是能够买得到的问题。以往，药品黑市只存在于罕见病领域，只有极少数的人了解这个市场的存在。但新冠是大流行病，如果长期存在paxlovid黑市，其实对国家医疗形象是很负面的，因为这不是罕见病，许多人都有真实的需求。这个需求源于这部分人既然选择小分子药，就会十分关注各类小分子药的分析评价。截至目前，paxlovid的分析评价仍然是最好的，这是一个事实。如果有任何一款其他药取得类似的评价，那太好了，人们将有更多的选择，药价也会大幅下降，我们也会有更多选择。
在不能纳入医保的前提下，首先要解决paxlovid能够比较容易的自费获得的问题。如果这一点实现了，那网络舆论就会很大程度上平息下去。这里面的问题在于，一线城市可以将paxlovid覆盖到社区医院，但二线以下，只可能在当地大医院才有少数备货，这就导致，这款本来应当在阳性初期服用的药物，在地方要到住院期间才可能使用得上。这时候再使用，其实已经错过了最佳时机。真正的矛盾是，即便在一线城市能够在社区医院方便的获得，在一线城市工作的中青年人，他们的不少亲属并不在一线，所以目前的购药需求，是一线的中青年人购买寄回老家，主要是这部分需求没有得到满足，这就是黑市产生的原因。这个黑市，不应该存在。这个问题，其实也是不难解决的。从药物储备角度讲，如果有真实的年龄、基础病依据，那么互联网问诊完全可以解决处方的问题，关键是药品放量的问题。量不够，资源稀缺，永远只能抢购。那今后每一个波疫情，都会变成社会热点，经久不息。
paxlovid是否该纳入医保？本来，我不太想公开聊这个话题。因为我不是利益相关方，我接受自费。但今天看到棱镜这篇《辉瑞新冠药医保谈判失败，到底报了什么价？| 棱镜》，我还是，非常意外。
昨天媒体爆出paxlovid因为高价未能中标时，我们不少人的想法是，辉瑞难道趁火打劫报了1,500以上？因为前两天媒体放风的价格是700元。大家普遍认为，如果是700元，那确实价格已经低了很多了，对老百姓是好事，难道辉瑞反水？结果，棱镜这篇今天爆料，辉瑞实际报的价格只有600多元。
paxlovid印度仿制药在印度药店的价格，是300元人民币。但印度仿制药并未经过原研药的等效性评价。只要不拒绝西药的人都知道，进口原研药在绝大多数情况下质量是要好于仿制药的。如果辉瑞的报价如棱镜的报道，真是600多元的话，我确实不知道医保谈判的底线是什么？难道是400元？没有等效性评价的印仿药可是都要300元，且不说印仿药进入中国市场后，摇身一变就升值到2,000元和3,000元。
棱镜的报道提出一个观点，认为“医保局必然不允许一款药物占据几百亿医保基金。”那底线到底该是多少呢？跟印仿药价格保持一致？那为什么不强制许可由我国药厂自行生产呢？这在法律上是完全行得通的，总比一直拖着强吧。反正谈不成，能够实际使用的人就会很少，毕竟不算便宜，能够接受每年自费好几盒的家庭在我国肯定是极少数。那就要靠其他手段去降低入院率、重症率，压力最终会在哪里，医学界内部必然是很清楚的。
当然很可能还有另一层原因。坦率的讲，这么多年我接触过许多行业，但对医药行业，是因为此次做家庭药物储备应对，才开始有所深入认识。反对paxlovid纳入医保的，除了网络舆论外，最重要的一个利益群体，就是国产新冠创新药群体，包括背后的投资者。最近我做了一些了解，大概明白了其中的问题。
我国巨量人口带来的广阔市场，使产业政策在许多行业都运用娴熟。简单讲，在技术落后的产业，不是靠完全引入海外产品完全占据本土市场，而是给产业链的本土化留出一定市场空间。也就是，允许在一定时间范围内，在本土产品技术落后的情况下，仍然能够占据部分国内市场。同时，海外产品也积极引入，在本土造成一个全球化竞争的局面。最后，本土产品在残酷竞争中胜出，走向海外。这个策略，在绝大多数产业，获得了成功，并且我认为，这是非常正确的宏观选择。但产业政策往往存在两个主要问题，也就是：
1、如果导向民族情绪，就会导向闭门造车。本土产业的支持用老百姓的话来讲就是支持“国产”。无条件的支持国产，最终只会让国产败于市场。因为如果一个市场是完全被保护起来的，不允许海外优质竞争者参与，那么国产无论质量多低，都可以躺平了挣钱。最终的结果是，这样的国货肯定是要走向失败的。我们今天拥有的所有世界级品牌，无一不是长期接受海外竞争者公开挑战的优胜者，而不是由本土划定一个自留地，在自留地的无竞争温室中发展起来的。
2、必然经历一个一地鸡毛的阶段。产业政策是一个明确的预期，意味着在一段时期内，政策会有倾斜。倾斜期是“雨露均沾”的，所以各种盲目投资会非常多，各种打着旗号融资、变现的项目、产品也会非常多。通常，这个阶段需要以一个小泡沫破裂而告终，破裂之后剩下的往往就是种子选手。这其实是一个市场化筛选的过程。这个过程，难免一开始会有泡沫，会有至少一次局部的泡沫破裂，也就是一次局部的一地鸡毛。
在绝大多数产业，产业政策的施行都能够接受一段时间的民族情绪主导和至少一次的泡沫破裂和一地鸡毛，这是这个策略的代价，但收获往往都会非常大，会培育出优质的、具备全球竞争力的种子企业。但唯独，医药这个行业，跟其他行业确实有根本的不同。其他行业与生命是不直接相关的，但医药行业是直接关系生命的。也就是，其他行业的产业政策的代价不包括生命问题，但医药行业的产业政策施行确实是会涉及生命这个代价的。
在做了一些交流后，我发现国产新冠创新药企业和投资者才是真正最反对paxlovid纳入医保的主力群体。因为一旦纳入，民众将以极低的价格获得截至目前最有效的新冠抗病毒药物，这也意味着，国产新冠创新药和投资者的前期投资在很大程度上都会打水漂。之所以他们认为会打水漂，是因为从数据上看，确实与paxlovid，甚至与其他海外品牌竞品，仍有相当大的差距。或者我们可以这样讲，但凡有好看的数据，一定早就展示在民众面前，成为舆论和投资者追捧的对象，因为毕竟我国对此类药品的需求量目前是非常大的。然而，你有看到任何关于此类创新药优质数据的评价和报道吗？
当了解到这一层后，我的种种疑惑也就不复存在了。
总结一下：
1、从我个人和身边朋友的诉求而言，paxlovid自费可及，需求就可以满足，我们对是否纳入医保并无明确诉求。但如果自费不可及，长期存在黑市，人们仍然会有非常多的不满。
2、官方应当谨慎评估在医药行业施行产业政策的特殊性，尤其是在公共卫生领域。我个人的观点是，医药行业极其特殊，不能按照其他产业的先例来施行这一策略，在涉及大流行病这种公共卫生问题上，应当将人民生命健康放在首位。
3、中国需要强大的医药产业，但这个产业一定不可能是在温室中被保护着，以民众的生命健康为代价培育起来。这三年抗疫期间，医疗行业的种种怪象，相信最终都会给出历史的清算。
4、如果我们在未来一年仍然缺乏足够、可及的有效抗病毒药物，那医疗系统很可能会反复承受挤兑压力。什么才是有效，我想一线的医护人员才是最有发言权的。
5、伟大复兴、大国竞争，到底是应该更加依赖那些通过各种分析数据做决定的人，还是应该更加依赖那些靠口耳相传、小道消息做决定的人，这个问题，太复杂了，超出了我的能力范围。相信睿智的决策者会有自己的判断。
以上。