李玲｜医改与国家治理体系现代化

嘉宾简介：李玲，经济学博士，教授，博士生导师，北京大学国家发展研究院木兰讲席教授、北京大学健康发展研究中心主任，享受国务院政府特殊津贴，北京市优秀教师等。

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十年医改是全面深化改革的先行者

医改十年，从2009年开启至今十年，十年的医改历程，从宏观来看已取得巨大成效，十年医改是全面深化改革的先行者。医改的路径是十八届三中全会提出的加强顶层设计和摸着石头过河相结合的最好体现。众所周知，2009年开启的医改是有方案的，医改方案就是顶层设计，不同于1978年开启的改革开放是摸着石头过河，没有预先设计。医改的理念明确为政府主导、恢复医疗卫生的公益性以及建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，具体操作方法是在顶层设计基础上进行地方探索。所以医改是中国全面深化改革的先行者，十年医改为党全面深化改革积累了经验和方法论。通过顶层设计和地方探索，在十年间我们实现了全民医保，而且在医疗、医药等各个领域都在往纵深推动。

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中美医改对比

反观2009年启动的美国医改，奥巴马政府医改是妥协到最低点的局部改革，即政府出钱购买商业医疗保险，让20%没有医保的人有医保，而且至今已经偃旗息鼓。十年的改革成效，美国的人均预期寿命增长为0，最近四年美国的人均预期寿命是持续下降的，原因有四：吸毒、酗酒、枪杀和不健康的生活方式，而中国在短短的十年里，近14亿人的人均预期寿命增长了3岁。

继续对比，今年是新中国成立70年。中国人在1949年被称为东亚病夫，人均预期寿命只有35岁，而美国在同一时期已经是世界强国，人均预期寿命是68岁。中国70年发展最大的成效，在世界上可以最理直气壮的一点就是人均预期寿命为77岁，而美国是78.5岁。分阶段来看，中国人均预期寿命增长最快的是前30年，尤其是60年代到70年代末，年均增长一岁多，这是人类历史上没有过的奇迹。再看经济取得巨大成绩的时期，即1978年到2000年的二十多年，中国人均预期寿命仅增长了4岁，低于同期国际水平。2003年非典以后，国家开始重视医改，新型农村合作医疗开始建立，人均预期寿命提速增加，2009年医改之后，在74岁的基础上又涨了3岁。从中我们发现：健康和经济增长不是必然的正向关系。从国际来看，美国人均医疗费用是一万多美元，超过我们人均GDP，但是并不能改善健康，这就是为什么要从国家治理的角度来看健康改善的问题，这是与国家的有效制度安排和治理能力联在一起的，即能否保障人们的健康。

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医改存在的问题和方向

看十年的医改，应该要承认中国改革开放取得巨大成效的同时，中国人也承担了很多的成本。改革开放以后，老百姓的生活马上就吃饱穿暖，国家财政收入却大幅度地下降，1978年的时候上大学是免费，到80年代就取消了。再看财政投入，中国的医院为什么要创收，是因为80年代财政顶不住了，所以教育要挣钱了，医院要创收了，军队都经商了。医院要创收，老百姓的医疗负担就快速地涨，医改原本就是要改医院逐利创收的体制机制。遗憾的是，中国医改十年主要发力在需求侧，中国医保取得成效是由于政府财政大幅投入，近10亿人的医保是财政买单。政府投入主要在需求侧，而供给侧的医院没有得到多少财政投入，医院逐利创收的体制机制依然如故。

医院要创收，这是中国医改要改的。当年由于政府不投入，迫使公立医院创收，而中国公立医院发展模式就起源于成都，成都的华西医院创造出中国式公立医院的发展模式，即做大就能做强，所以华西是全中国第一个门诊过万、床位数近五千、全球超级大的医院。当年华西创造这个模式是被逼无奈，那是基于当时的情况，而中国十年医改到现在公立医院的改革还处于试点阶段，公立医院的投入机制、运行机制还是在复制华西模式。其结果就是医疗费用快速上涨，尽管这些年出台了一些改革措施。比如说所有医院药品的15%加成都取消，但是通过对全国的数据分析发现，仅取消15%的加成并没有改变整个公立医院的投入机制、运行机制、分配制度，结果必然是“按下葫芦起一串瓢”，药品费用同过去相比有所降低，但服务费用快速上涨，检查、化验的费用飞速上涨，所以就这一点而言，改革并没有取得太大的成效，老百姓仍然抱怨看病贵。这里面临着什么困境呢？十年医改主要是保基本、强基层、建机制，医疗在基层是成功地回归了公益性，乡镇卫生院、基层医疗卫生机构都是公益事业一类，这是从投入机制、运行机制、分配制度做了改革。但是这仅局限在基层，县级以上的公立医院在医保大幅度扩面的情况下仍然靠创收。所以十年以后，令人尴尬地发现基层越来越弱，因为上级创收的积极性很强，而下级是公益性，这完全是不对称的。所以医改十年来，医院的门诊量、住院量基本都翻一番，而基层则基本不变。其次，三级医院规模越来越大，主要的增长是在三级医院，也就是华西做大做强的模式还在持续发挥效应，结果必然导致医疗费用快速上涨。去年全国的医疗费用已经占了GDP的6.4%，超过6万亿，1978年全国的医疗费用仅100亿，2008年医改前全国医疗费用仅1.4万亿，增长速度基本是两倍于GDP的增长。因此，深化医药卫生体制改革要全面建立中国特色基本的医疗卫生制度。

十年医改仍在探索，一个深刻体会是碎片化的，单项的改革解决不了问题，必须要建制度，现代卫生医疗制度是国家基本制度，体现国家的治理水平，在现代国家基本制度确立之前没有医疗卫生制度之说，有钱看病、没钱烧香拜佛，中外都是一样的。工业文明以后，随着工业化、城市化和现代国家的概念提出，全世界大部分的国家医疗卫生都是政府的责任，政府怎么承担责任？答案在建制度，建立覆盖医疗城乡制度就是政府的责任。所以，医改就是要建制度，那么应该建什么样的制度？医疗卫生制度的核心是治理体系，其次是筹资体系，筹资有财政、社会和个人，社会指的是医保，而目前中国单纯强调医保只是筹资的一部分。另外体系是服务体系，就是各级各类包括公共卫生在内的医疗机构。治理体系、筹资体系、服务体系，这三个体系的不同组合就形成世界上的各种医疗卫生制度。

医疗卫生制度复杂在哪？一是组成复杂，二是目标多元化，公平、效率和质量，需要在多个目标中进行权衡，但是几乎所有国家都把公平放在第一位，因为这是基本人权。第一目标是公平，建一个公平的制度，让有钱的人帮助穷人，让健康的人帮助生病的人，让年轻人帮助老人，这才是公平的制度。其次是效率，作为医疗制度体系，更多的应该是考虑国家的效率，因为医疗卫生是消耗，属于社会成本。实际上，美国就是被医疗卫生所拖累，美国人均医疗支出是11500美元，占GDP比重为18%，所以美国的企业怎么可能有竞争力？美国政府巨额财政赤字中占比最高的是医疗，所以需要更多考虑的是国家的效率，就是国家如何用较少的钱就能够维护人们的健康，这就是国家的竞争力，也是企业的竞争力，也是人们的获得感、幸福感。

目前中国医院微观效益很高，县级以上的医院创收能力极强，但是从国家的角度来看医疗卫生的效率还有待改善。当然同美国比，我们还是充满乐观。在国家卫生总费用占GDP的比重中，美国和中国分列两端，这就是我们的竞争力。总体来说，改革开放中国是学习美国，医疗也是学习美国，实际上美国的医疗制度是全世界最低效的。美国的医疗制度关键在于没有制度，而是靠市场起决定性作用，美国政府是冤大头，我们却还要向美国学。从国家卫生总费用占GDP比重来看，目前中国是6.4%，美国接近18%。应该说中国与美国比，我们在医疗卫生方面还有增加的空间和竞争力，唯一担心的是中国走美国高成本、低效率的路。美国人均医疗费用奇高，而人均预期寿命只比中国高1.5岁。美国大量的医疗费用支出在65岁以后，美国老年人的医疗费用由政府买单，因为医院有创收需求，这一点如同今天中国的医保，大家都不要白不要，所以大量的资源就被浪费掉。即便强大如美国都撑不住。所以，医疗卫生与经济休戚相关，中国的竞争力中很大部分是医疗费用的竞争力，是较低的社保成本，这是人力资本一个很重要的组成部分。所以医改改什么，医改改的是政府的治理体系。

这些年很多地方在试点，比如福建三明的改革，其实质是改政府，建制度。三明是福建的地级市，下辖12个县，三明实现了将医疗卫生的治理体系、筹资体系、服务体系联动起来，实现政府为人民健康服务的目标。简单地讲，福建三明的改革，就是以三明党和政府为首，成立了真正有实权、有问责的治理体系，首先，政府手握全县22家公立医院建新的制度，实现政府要举办公立医院的目标定位。然后，政府掌握所有12个县的医保，统筹使用，解决公立医院投入机制、分配制度，实现了医保、医疗、医药的联动，改革的效果非常好。当然这一改革最终一定要落实到医务人员的激励机制，就是医务人员的工资。三明建立了符合医生行业特点的薪酬制度，这是非常大的创新。众所周知，知识经济其实难于考核，三明建立了称之为“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。简单地说，就是根据医疗行业的特点建立一个系统、综合、全面的考核体系，而所有考核既要同医疗行业的特点结合，又同政府举办公立医院的定位结合，实现“服务好的、质量高的、成本低的”，就能获得高薪酬。福建三明建立的符合行业特点的薪酬制度，是在当前信息化时代下产生的，这一薪酬制度将每个人的工作努力都数字化，从而建立了新的知识经济考核体系。自2013年到2019年，六年过去了，三明的医疗改革基本上已经趋于稳定，而且还在不断升级中。习总书记多次批示三明的医疗改革，因为三明的医改是系统、综合、协调的改革，探索出了符合中国特色的医疗卫生制度，真正把制度优势转化为治理绩效。

所以，下一步中国深化医改就是要建立中国特色的医疗卫生制度，而且必须能够满足中国老百姓的需求，符合中国国情和制度优势，而不是单纯地学习美国。再重复一下，就医疗卫生而言这是整个学界的共识：不要一味迷信美国，不要学美国的制度。我们要充分发挥中国制度优势，充分利用信息化、智能化手段。另外，发挥中医药和天人合一的中国文化优势。之所以中国能够取得较高的健康绩效，一是我们政府的治理，另一个就是国人健康养生习惯。所以不要丢掉我们的文化优势，把这些优势集成起来，创造一个全球领先的健康模式，如果能够得以实现，这就是对人类的贡献。

责任编辑：许博渊    审校：骆桢