中国食品药品监督管理局药品评审中心(CDE)详谈细胞治疗产品临床审查的注意事项丨医麦精品汇
今天是2018年3月8日
农历正月二十一
医麦客：细胞治疗产品临床研究的原则
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2018年3月8日/医麦客 eMedClub/--目前，随着技术发展和临床研究数量的不断增加，开拓性的细胞/基因疗法变得可获得，曾经威胁生命的疾病，治愈的可能性也越来越大。
但细胞/基因治疗产品范围广泛且复杂，因此对于管理机构的临床审查来说，也是一项挑战。本综述讨论了细胞治疗产品临床研究的原则，包括临床试验人群的保护、药效学、药代动力学、剂量评估、临床疗效、临床安全性以及风险管理计划。基于这些原则，文章中还讨论了嵌合抗原受体T细胞疗法(CAR-T)的临床研究中的关键点。
引言
干细胞治疗、免疫细胞治疗和基因编辑技术的发展和临床研究促进了细胞/基因治疗产品的开发，该产品可以提供新的治疗策略和方法来治疗一些严重和难治性疾病。具体而言，美国FDA已经批准了CAR-T细胞产品用于治疗血液恶性肿瘤。该批准标志着细胞/基因治疗从潜在概念发展到实际的治疗方法。类似于CAR-T等疗法可以诱导快速持久的临床反应，但由于特定的治疗机制和免疫原性，这种疗法也可能伴随着独特的急性毒性反应，而且可能是严重甚至致命的。一些早期的临床经验表明：细胞因子释放综合征(CRS)和神经毒性是与CAR T细胞疗法相关的最常见的毒性。病例表明细胞/基因治疗产品的风险与其他常见药物的风险不同。因此，细胞/基因治疗产品的临床研究需要专门的监测和管理。
我国细胞治疗产品管理的发展史
1999年，中国食品药品监督管理局(CFDA)颁布了第一部对生物制品进行定义和分类的指导原则是新生物制品的批准方法。
2003年，国家食品药品监督管理局发布了产品的人类细胞治疗产品研究和质量控制指南。
2007年，国家食品药品监督管理局发布了产品的人类细胞治疗产品研究和质量控制药品注册管理办法(Order No.28)。在2007年的版本中，生物制品分为治疗性产品和预防性产品。
2009年至2011年，自体干细胞和免疫细胞的临床应用，由国家卫生和计划生育委员会(NHFPC)进行管理。NHFPC随后发布了评估机构名单，并允许干细胞和免疫细胞疗法作为医疗技术的临床应用。然而，2015年，卫计委发文取消第三类医疗技术临床应用准入审批，医疗机构被允许自行管理这些疗法的应用。继2016年魏则西事件后，NHFPC立即暂停所有未经批准的第三种医疗技术的临床应用。
2017年底，国家药品监督管理局药品评审中心正式起草并征求公众意见，发布《细胞治疗产品研究与评价技术指导原则(试行)》
中国细胞治疗产品的范围
细胞治疗产品研究与评价技术指导原则(试行)：本指导原则所述的细胞治疗产品是指用于治疗人的疾病，来源、操作和临床试验过程符合伦理要求，按照药品管理相关法规进行研发和注册申报的人体来源的活细胞产品。本指导原则不适用于输血用的血液成分，已有规定的、未经体外处理的造血干细胞移植，生殖相关细胞，以及由细胞组成的组织、器官类产品等。
风险管理
细胞治疗产品的研究和开发正在迅速发展，多种细胞产品的存在以及它们独特和复杂的性质，需要针对每种产品量身定制风险管理策略。
患者的风险取决于细胞治疗产品的类型和制造过程。因此，细胞治疗产品的风险应根据目前的理论知识、研究以及开发早期的预期临床结果进行充分分析，在整个产品生命周期中收集和更新安全数据以防止潜在风险。与产品整体风险相关的一般因素包括但不限于：细胞的来源，细胞的操作程度，细胞的增殖、分化、迁移能力，细胞体外暴露于特定培养物质时间、细胞培养时间、细胞存活情况和细胞代次，非细胞成分的毒性作用，物理性及化学性处理或基因修饰/改造对细胞特性的改变程度，细胞和生物活性分子或结构材料组成的组合产品，激活免疫应答的能力，免疫识别的交叉反应，使用方式以及对受者的预处理，类似产品的经验或相关临床数据的可用性等。
在细胞治疗产品的研发中，应不断综合各种风险因素进行分析评估，特别是应将综合风险分析结果用于：确定与产品的质量和安全性相关的风险因素；确定在非临床和临床应用中所需数据的范围和重点；确定风险最小化措施的过程等。
此外，细胞治疗产品中的细胞来源、获取和操作过程应当符合伦理。生产者应建立“知情与保密”管理体系，一方面让供者充分了解细胞的用途和使用情况，另一方面让供者的个人信息得到充分的保护。对于制备过程中不合格及临床试验剩余的细胞治疗产品或供体细胞，必须采用妥善、合法并符合伦理和生物环境安全性相关要求的处理方式。
细胞治疗产品的生产者应建立产品可追溯的管理体系，以确保产品从供者到受者全过程的可追溯性。需列出供者—产品—受者链，或自体产品—受者链，需规范和监控生产操作过程，严格防控不同供者样品(或不同批次样品)的混淆。
细胞治疗产品临床开发的注意事项
当细胞治疗产品进入临床试验阶段时，应遵循《药物临床试验质量管理规范》(GCP)的要求。临床试验的研究内容原则上应包括临床安全性评价、药代动力学研究、药效学研究、剂量探索研究和确证性临床试验等。根据不同细胞治疗产品的产品性质，可酌情调整具体的试验设计。
鉴于细胞治疗产品特殊的生物学特性，在临床试验研究中，需要采取不同于其他药物的临床试验整体策略。为了获得预期治疗效果，细胞治疗产品可能需要通过特定的手术措施、给药方法或联合治疗策略来进行给药。因此，在临床试验方案设计中应一并考虑。此外，细胞治疗产品很多特有的性质也会影响其临床试验的设计，包括产品特性、生产特点以及临床前研究的结果等。
临床开发的注意事项应包括以下项目：受试者的保护、药效学、药代动力学、剂量探索、临床有效性、临床安全性和风险管理方案。
受试者的保护
受试者的选择需要考虑多方面的因素，选择宗旨是能使研究受试者的预期风险与潜在获益经过慎重评估，同时能实现研究的科学目的。
在早期临床试验阶段，所预期的获益或风险存在很大的不确定性。对于预期作用持久或永久以及侵入性给药等高风险特点的细胞治疗产品，在试验中应选择预期治疗可能获益的患者。选择患者作为受试者时，应充分考虑患者疾病的严重程度和疾病的不同阶段以及现有治疗手段，如果不能获得有效的治疗，特别是不可治愈性疾病重度致残和危及生命时，患者接受细胞治疗临床研究是合理的。同时应确定并减小受试者可能承担的风险。
此外，如果患者将来需要通过细胞、组织或器官移植治疗该或其他疾病，异体细胞治疗产品诱导产生的抗体可能会影响到移植的成功率。
受试者选择可能会影响临床试验的风险和获益，应尽可能减少风险、提高分析结果的能力，并增加对个体受试者和社会的获益。与此同时，对受试者可能带来的风险和获益应在知情同意书中给予充分表述。
药效学
即使受试的细胞治疗产品的作用机制尚不清晰，但对其主要的作用应有所了解。在早期临床试验中，通常其主要目的是评价产品的安全性，常见的次要目的则是初步评估产品有效性，即药效学评价。评估指标为可能提示潜在有效性的短期效应或长期结局。这些概念验证数据可以对后续的临床开发提供支持。在细胞治疗产品的活性评估中，可以包括基因表达、细胞植入、形态学变化和其他生物标志物等特殊指标，也可以包括免疫功能变化、肿瘤体积改变或各种类型的生理应答等更常见的指标以及因技术发展可以检测的指标。
如果使用细胞治疗产品的目的是纠正功能缺陷或受损的细胞或组织的生物学功能，则应进行细胞治疗产品功能学检测。如果细胞治疗产品的预期用途是修复/免疫调节/替换细胞/组织，并有望能够终生发挥功能，则相关的结构/组织学检测指标可作为潜在的药效学标志物而进行检测，包括镜检、组织学检测、成像技术或酶活性指标检测等。当细胞治疗产品包含非细胞成分时，应对该产品进行生物相容性、体内降解速率和生物学功能等进行综合评估。
药代动力学
传统的药代动力学研究方法并不适合人的细胞治疗产品的药代动力学研究。应尽可能开展细胞治疗产品的体内过程研究。临床试验中应对研究要求、可能采取的方法及可行性进行讨论，并注意在细胞治疗产品预期的活性过程中，重点检测细胞的活力、增殖与分化能力、体内的分布/迁移和相关的生物学功能。
如果需对细胞治疗产品进行多次(重复)给药，临床方案设计时应考虑细胞治疗产品在体内的预期存活时间及相应的功能。
剂量探索
早期临床试验的目的之一是探索细胞治疗产品的有效剂量范围。如可能，还应确定最大耐受剂量。应基于在产品的质量控制研究和临床前研究中所获得的结果来确定细胞治疗产品给药剂量，并充分考虑产品的生物学效力。
与小分子药物不同，细胞治疗产品的首次人体试验起始剂量一般难以从传统的非临床药代动力学和药效学中评估确定，但其既往临床使用经验(如有)可能有助于合理地确定临床起始剂量。很多细胞治疗产品会长期存在于受试者体内或作用时间持久，所以首次人体试验应采用单次给药方案，只有在初步了解产品的毒性和作用持续时间之后，才可考虑重复给药。
细胞治疗产品通常采用半对数递增(100.5倍)的方法来制定剂量递增方案。给药剂量增幅的设定应该考虑到临床前数据中与剂量变化有关的风险和活性以及现有的任何临床数据。同时应充分考虑细胞治疗产品特有的安全性风险，设定足够的给药间隔和随访时间，以观察急性和亚急性不良事件。
尽管细胞治疗产品的给药剂量可能取决于患者的个体情况，然而早期临床试验所提供的剂量探索研究的证据仍然是确证性临床试验中给药剂量确定的重要依据。
临床有效性
通常，临床有效性的确证性试验应在目标适应症人群中开展，应有足够样本量、合理的对照并选择具有临床意义的终点指标。同时，该临床试验应能够提供可产生预期治疗效果的临床给药方案、治疗效果的持续时间以及在目标人群中的获益与风险。
针对特定适应症的确证性研究应符合现有的相关技术指导原则。在研究过程中，如果与上述原则有偏离应提供合理的解释。
可以使用以往经过验证或普遍认可的指标作为替代终点，该替代终点应具有临床意义并与治疗有效性相关。如果产品的有效性依赖于该产品需要长期维持输入细胞的生物学活性，临床试验观察时间应按照该产品的预期生物学活性设计，并应提供长期的患者随访计划。
临床安全性
细胞治疗产品的安全性监测应贯穿于产品研发全过程。
应对非临床研究中出现的所有安全性问题进行分析并提出解决措施，尤其是在缺乏相应的动物模型进行安全性评估或缺乏同源动物模型来预测人与动物在生理学存在差异的情况下的安全性评估。
在确定临床研究方案和患者目标人群时，应该将细胞治疗作为一个整体进行风险评估，如在实施细胞治疗产品所需的手术或免疫抑制治疗等过程中。
早期试验中，其主要目的是评价安全性。基于风险考虑，应在首例受试者安全性尽可能充分暴露后再逐例入组其他受试者。安全性评价的一般性监测通常包括症状记录和常规的临床检查，具体的监测项目取决于多种因素，如产品的性质和作用机制、研究人群、动物研究的结果和任何相关的临床经验。除了针对预期和非预期安全性问题的一般性项目检查和监测外，还可以针对细胞治疗产品的特定预期安全性问题进行评估。如急性或迟发性输注反应、细胞因子释放综合征、自身免疫反应、移植物失功或细胞治疗产品失活、移植物抗宿主反应、伴发恶性疾病、供体传染性疾病的传播、病毒重新激活等。申请者应该收集临床试验中的所有不良事件。
在细胞治疗产品的确证性临床试验及上市后阶段，除一般的症状记录和常规的临床检查外，还应注意一些重要生物学过程的改变，包括免疫应答、免疫原性、感染以及恶性转化等。
由于细胞治疗产品的药理学活性可能起效缓慢或者延迟，因此，无论受试者是否接受了整个治疗方案，都应该持续监测安全性和药理学活性。对于预期具有长期活性的产品，应对患者进行随访以确定治疗产品的长期有效性及充分暴露产品相关的安全性问题。随访持续时间应能提供初步的有效性证据和该产品的活性持续时间，并应考虑该产品是否引起迟发型安全性问题等因素。
基于风险考虑，建议开展重复给药产品的临床安全性研究。确定最大安全剂量时应该考虑到重复给药的可能性。
在细胞治疗产品临床试验中，不良反应的频率或严重程度存在相当大的不确定性，因此，临床试验方案应该包括停止标准，风险评估方案，并成立独立的数据和安全监察委员会。
风险管理方案
在制订风险管理方案时，应阐述常规药物警戒及产品的可追溯性。同时应考虑细胞治疗产品在给药、个体化制备、特殊处理(如有效期短暂)或辅助治疗中可能带来的疗效和安全性差异。作为风险管理的一部分，应制定规范可行的标准操作规程。
细胞治疗产品可能需要特定的长期研究来监测特定的安全性问题，包括失效。应对长期安全性问题，如感染、免疫原性/免疫抑制和恶性转化进行评估。需要有足够的随访时间以评价其安全性。
在现阶段，对高风险的细胞治疗产品，患者的随访时间应足够长，甚至终身随访。随着对细胞治疗产品认识的增加，可延长或缩短随访间隔时间。
根据细胞治疗产品的生物学特性，可能需要开展特定的流行病学研究
CAR-T细胞治疗临床检验的注意事项
2017年8月30日，诺华宣布FDA正式批准其突破性CAR-T疗法Kymriah (tisagenlecleucel) 上市，曾用名CTL019。用于治疗25岁以下的难治复发性B细胞前体急性淋巴性白血病(ALL)患者，定价47.5万美元。
2017年10月18日，美国FDA宣布批准了Kite Pharma的CAR-T疗法Yescarta(axicabtageneciloleucel)上市，用于治疗复发/难治性大B细胞淋巴瘤的成人患者。这是美国FDA批准的首款针对特定非霍奇金淋巴瘤的CAR-T细胞药物，全球第二款获批的CAR-T产品。Yescarta的定价为37.3万美元。
以上获批的两款CAR-T细胞产品均是以CD19为靶点，获取患者自身的T细胞，然后通过编码抗CD19 CAR的逆转录病毒或慢病毒载体进行体外基因修饰。对于Kymriah，CAR是通过CD8铰链连接至与4-1BB(CD137)和CD3 zeta融合的跨膜区域的鼠anti-CD19单链可变片段。对于Yescarta，是CD28铰链连接CD3 zeta共刺激区域。
为了尽量减少风险，CAR-T细胞治疗应该主要考虑复发或难治性癌症患者。然而，预先存在的患者免疫力将影响免疫疗法和CAR-T细胞治疗的结果。最近的一项研究评估了包括急性淋巴细胞性白血病(ALL)、慢性淋巴细胞性白血病(CLL)或者用CD19 CAR治疗的非NHL等133名患者。在CAR-T细胞输注之前，患者曾接受过四种或以上的抗肿瘤治疗方案，中性粒细胞绝对数(ANC)<500 cells/mm3，具有较高的感染密度。在多中心ZUMA-1一期研究中，经历剂量限制性毒性的患者在CAR-T细胞输注第0天具有高水平的炎性状态基线(潜在的活性单纯疱疹病毒1型)。该病例强调在淋巴细胞化疗耗竭前应谨慎评估患者的免疫状况，排除不受控制的全身感染患者。与涉及单克隆抗体的免疫疗法不同，患者必须具有适当的肿瘤负荷才能接受CAR-T细胞治疗。具有低肿瘤负荷的患者具有较低驱动CAR-T细胞扩增和持续的CD19+抗原刺激，而更高的负担则增加了与CRS或肿瘤溶解症状有关的风险。此外，如果患者最近接受了可能影响CAR-T细胞活性的治疗，如皮质类固醇治疗/低剂量化疗/细胞毒性化疗，则也应该排除。
目前，CAR-T细胞疗法的最佳给药策略和治疗持续时间的选择仍然存在争议。要么是基于患者体重的单剂量给药(Kymriah和Yescarta)，要么是固定剂量给药(JCAR017，NCT03310619)。尽管这些产品具有不同的给药策略，但细胞总数大都约为108个CAR+ 活T细胞。先前的研究经验可能有助于证明临床起始剂量。在CAR-T细胞治疗ALL患者的1期临床试验中，作出反应的患者的平均细胞数为20 CAR + T cells/μL，但经历3-4级CRS的患者的细胞数会增加至30-40 CAR + T cells/μL。另一项临床试验发现高剂量CAR-T细胞(2·107 CAR+T/kg)会引起心脏和神经毒性，甚至死亡。因此，早期剂量递增试验不仅应避免高剂量水平的危及生命的毒性，而且还减少了低剂量水平的无效安全性受试者。
尽管之前临床试验中的受试者数量较少，但CAR-T细胞疗法治疗血液恶性肿瘤的总体和完全缓解率仍高于历史对照。结合风险-效益评估，客观缓解率应高于其他终末治疗方案。CAR-T细胞治疗的疗效已被普遍接受，但在先前的临床试验中，CD19阴性血液恶性肿瘤或CAR-T细胞丢失的患者出现疾病复发。因此，应该考虑作为次要终点的无进展生存期或反应持续时间。
来自临床试验的数据表明CRS和CAR-T细胞相关性脑病综合征(CRES)是CAR-T细胞治疗后观察到的最常见的毒性。在这些研究中，CAR-T+细胞杀死肿瘤细胞的机制被认为是一系列不良反应的主要原因。当CAR-T+细胞识别并杀死靶肿瘤细胞时，它们还释放募集更多免疫细胞并放大免疫应答的细胞因子和趋化因子。细胞因子和趋化因子释放的时机以及其他免疫效应子的诱导与CRS和神经毒性结果一致。此外，升高浓度的血清白细胞介素(IL)-6，干扰素-γ，CRP和铁蛋白都与CRS相关，因此患者在接受CAR-T细胞治疗的时候，可能需要使用能够逆转CRS的皮质类固醇和托珠单抗(tocilizumab，抗IL-6R抗体)治疗。
CAR-T细胞治疗相关毒性(CARTOX)工作组发表了评估和管理毒性的建议。他们建议采用三步法来管理毒性，包括涉及评估、分级和治疗的CRS、CRES以及噬血细胞综合症。通常情况下，CRS在输注1-2周内发生，而CRES发生会稍微滞后。因此，密切监测，包括评估临床症状和实验室检查，应至少在输注后至少7天进行。根据患者表现出的症状进行CRS和CRES分级。根据分级结果，患者应该立即接受对症治疗和合适的支持治疗，甚至可能需要转入重症监护病房。由于几名患者因CRS和败血症而死亡，因此应将经验性广谱抗生素治疗纳入CAR-T细胞治疗。在血液癌症患者中，肿瘤溶解综合征也需要注意。该综合征是一种常见的疾病相关毒性，其中从溶解的肿瘤细胞释放的细胞因子可以与CAR-T细胞相互作用以诱导增加CAR-T细胞疗法的不良作用风险。
在接受CAR-T细胞输注前，接受淋巴细胞耗竭化疗的患者的治疗效果要更好，这是因为其能够增强CAR-T细胞的活性，增加几种稳态细胞因子和趋化因子的水平。尽管有包括不同剂量的淋巴细胞耗竭化疗的几项CAR-T细胞疗法临床试验，但对于最佳的预处理化疗方案还没有一致意见。高剂量的淋巴细胞耗竭化疗可在输注前诱发发热性中性粒细胞减少，并在输注后加重不良反应。而较低剂量的化疗可以提供限制毒性临床疗效。例如，使用氟达拉滨(Flu; 300mg/kg)的化疗诱导神经毒性但不是严重的心脏毒性。Kymriah的治疗方案要求静脉注射30mg/m2 氟达拉滨4天和500mg/m2环磷酰胺(Cy)2天，从开始CAR-T治疗之前的第一剂氟达拉滨开始。Yescarta的治疗与Kymriah的Flu / Cy剂量相同，但是需要在CAR-T输注前的第五天，第四天和第三天给予静脉内给药。
未来发展方向
CAR-T细胞治疗作为一种细胞/基因疗法，标志着细胞/基因治疗进入实际应用治疗阶段。 作为一项重大突破技术，CAR-T为难治性癌症提供了改善的临床结果。但与此同时，需要注意的是，这种治疗方法也为带来了风险管理挑战。
由于扩增失败，约24％的患者不能接受自体CAR T细胞治疗。因此，细胞/基因治疗需要持续改进免疫学评估的制造技术和标准，从而为让更多的患者能够受益于CAR-T细胞疗法。随着技术的进步，学术认知的增加以及经验的积累，CDE会逐步改进和完善不同类型细胞治疗产品的具体技术要求。由于可用的细胞治疗产品种类及其潜在的应用比较多，每个临床试验的设计都需要进行个例分析评估。因此，CDE鼓励潜在的发起单位在新疗法的开发项目早期与审查人员会面。
参考出处：
Considerations for Clinical Review of Cellular Therapy Products:Perspectives of the China Food and Drug Administration Center for Drug Evaluation