【沪问快答】上海职工医保VS居民医保，报销待遇有哪些区别？

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上海职工医保VS居民医保，报销待遇有哪些区别？

01职工医保参保待遇

只要是在上海工作的参加职工医保的参保人，参保期间的医保报销比例和户籍无关，上海户籍员工和非上海户籍员工没有差别。

在职职工

1、在职职工的门急诊报销比例根据年龄划分为两档

①45岁及以上在职职工

门急诊先由个人帐户当年计入资金支付，用完后，本人负担1500元，超过本人负担部分发生的医疗费用按以下比例报销。

图源：上海医保

②45岁以下在职职工

门急诊先由个人帐户当年计入资金支付，用完后，本人负担1500元，超过本人负担部分发生的医疗费用按以下比例报销。

图源：上海医保

注：如个人帐户有历年结余资金的，可以抵充“自负段”和“共付段”的个人自负部分，不足部分由个人现金自负。

2、在职职工的住院、急诊观察室留院观察的医保待遇为：

• 起付标准为1500元；

• 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由统筹基金支付85%，个人支付15%；

• 起付标准以下的医疗费用以及由统筹基金支付后其余部分的医疗费用，由个人帐户历史结余资金支付，不足部分由个人现金自负。

3、在职职工的门诊大病和家庭病床的医保待遇为：

• 不设起付标准；

• 最高支付限额以下的医疗费用：门诊大病由统筹基金支付85%，个人支付15%；家庭病床由统筹基金支付80%，个人支付20%；

• 由统筹基金支付后其余的部分医疗费用，由个人帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金自负。

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退休职工

1、退休职工的门急诊报销比例

本市退休职工的门急诊待遇分为以下三段：

①账户段，先使用个人账户当年资金支付门急诊费用；

②自负段，账户用完后，由个人现金支付门急诊费用；

③共付段，超出自负段以上门急诊费用，由医保基金和个人现金分担。

图源：上海医保

2、退休职工的住院、急诊观察室留院观察的医保待遇为：

退休人员住院治疗超过起付线标准的，自己只需要支付8%，绝大多数都是由医保基金买单。

图源：上海医保

注意

以上职工门急诊待遇标准

截止时间为2023年7月1日

2023年7月1日起

调整在职/退休职工门急诊待遇标准

👇👇

调整后

1．在职职工：

门急诊自负段标准调整为500元。

超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付70%。

2．退休人员：

（1）2001年1月1日后退休人员

门急诊自负段标准调整为300元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付75%。

（2）2000年12月31日前退休人员

门急诊自负段标准调整为200元。超过部分由统筹基金按下列标准支付：在一级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付90%；在二级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付85%；在三级医疗机构门诊急诊的，统筹基金支付80%。

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02城乡居民医保参保待遇
中小学生和婴幼儿

①门急诊(含家庭病床)

1、门急诊起付标准300元;

2、村卫生室不计起付标准;

3、起付标准以下的医疗费用，由个人支付;

4、超过起付标准以上的医疗费用，一级医院个人自负30%，居保基金支付70%;二级医院个人自负40%，居保基金支付60%;三级医院个人自付50%，居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%，居保基金支付80%。

②住院(含急诊观察室留院观察)

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准，具体为：一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用，由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用，一级医院个人自负20%，居保基金支付80%;二级医院个人自负25%，居保基金支付75%;三级医院个人自付40%，居保基金支付60%。

大学生

①门急诊(含家庭病床)

1、校内门诊：校内门诊发生的医疗费用，由各院校按不低于90%支付，其余部分由个人自负;

2、校外门急诊：按照居保中小学生门急诊待遇支付，具体为：门急诊医疗费用设置起付线300元，年累计超过起付线以上的部分：一级医院个人自负30%，居保基金支付70%;二级医院个人自负40%，居保基金支付60%;三级医院个人自付50%，居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%，居保基金支付80%。

②住院、急诊观察室留院观察

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准，具体为：一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用，由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用，一级医院个人自负20%，居保基金支付80%;二级医院个人自负25%，居保基金支付75%;三级医院个人自付40%，居保基金支付60%。

19至59周岁人员

①门急诊(含家庭病床)

1、门急诊起付标准500元;

2、村卫生室不计起付标准;

3、起付标准以下的医疗费用，由个人支付;

4、超过起付标准以上的医疗费用，一级医院个人自负30%，居保基金支付70%;二级医院个人自负40%，居保基金支付60%;三级医院个人自付50%，居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%，居保基金支付80%。

②住院(含急诊观察室留院观察)

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准，具体为：一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用，由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用，一级医院个人自负20%，居保基金支付80%;二级医院个人自负25%，居保基金支付75%;三级医院个人自付40%，居保基金支付60%。

60至69周岁人员

①门急诊(含家庭病床)

1、门急诊起付标准300元;

2、村卫生室不计起付标准;

3、起付标准以下的医疗费用，由个人支付;

4、超过起付标准以上的医疗费用，一级医院个人自负30%，居保基金支付70%;二级医院个人自负40%，居保基金支付60%;三级医院个人自付50%，居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%，居保基金支付80%。

②住院(含急诊观察室留院观察)

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准，具体为：一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用，由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用，一级医院个人自负10%，居保基金支付90%;二级医院个人自负20%，居保基金支付80%;三级医院个人自付30%，居保基金支付70%。

70周岁以上人员

①门急诊(含家庭病床)

1、门急诊起付标准300元;

2、村卫生室不计起付标准;

3、起付标准以下的医疗费用，由个人支付;

4、超过起付标准以上的医疗费用，一级医院个人自负30%，居保基金支付70%;二级医院个人自负40%，居保基金支付60%;三级医院个人自付50%，居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%，居保基金支付80%。

②住院(含急诊观察室留院观察)

1、每次住院发生的医疗费用设起付标准，具体为：一级医院50元，二级医院100元，三级医院300元;

2、起付标准以下的医疗费用，由个人支付;

3、超过起付标准以上的医疗费用，一级医院个人自负30%，居保基金支付70%;二级医院个人自负40%，居保基金支付60%;三级医院个人自付50%，居保基金支付50%;村卫生室个人自付20%，居保基金支付80%。

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