司天梅教授：聚焦5-HT1A受体，全面提升精神分裂症治疗结局

7月15日下午，第十三届西部精神医学论坛之“精准医学在精神卫生领域的应用”，在山西太原国际会议中心汾河厅召开。

论坛由上海精神卫生中心院长徐一峰教授主持，北京大学精神卫生研究所司天梅教授首先做了报告。司教授主要介绍了精神分裂症治疗中的潜在靶点和研究进展，精要如下：

精神分裂症的治疗现状和面临的挑战

精神分裂症对于一线临床医生并不陌生，对于精神分裂症病人，治疗应从早期预防开始。病人可能在发病前就有较为敏感、性格内向、情绪不稳定等特征，进入青春期后期和成年早期，症状可能会在压力下变得愈发明显，表现为易怒、多疑等。有些人可能尚未达到精神分裂症的诊断标准，但可能已经进入前驱期，病情发展到比较重的程度才会到医院就诊。

我们现在的治疗目标是能够让病人在早期就得到治疗，甚至痊愈并保持这种状态。尽管有1/3的病人能够在急性期坚持服药，使症状持续缓解；但还有一部分病人的病情时轻时重，不断波动，进而转为慢性化衰退的状态。

精神分裂症患者的症状较多，我们希望病人能获得痊愈，除了症状的消失，还有功能的恢复。现有的临床研究显示，对病人预后影响较大的有两组症状群，一组是阴性症状群，一组是认知功能损害。

精神科医生有多种手段控制妄想、幻觉以及情绪不稳，且疗效满意。而使那些高级意向明显减退、意志缺乏、情绪平淡的病人恢复社会功能则是更为棘手的问题，所以改善阴性症状更为困难。

精神分裂症病人认知功能损害较为常见，会明显影响病人的全面恢复。病人在发病前或发病初期，认知功能的损害相对较轻，易被忽略。当发展到衰退期或者慢性化期，认知损害就可能成为主要的核心症状之一。

几乎所有的精神疾病都可见认知功能损害，而认知损害在不同疾病间是否有不同，目前的研究还无法给出确定的答案，精神分裂症的损害可能相对较大，主要包括视觉学习记忆障碍、工作记忆障碍、推理和解决问题能力下降等。认知损害和阴性症状会相互影响，进而加重两类症状，导致病人出现衰退结局。

目前，治疗退行性病程还存在一定的困难，不能满足治疗需求。回顾抗精神病药的发展过程，1980s-2010s间，随着利培酮的发现，抗精神病药的发展进入了一个高峰。这些药物（第二代抗精神病药物）相比于老药，对D₂受体的阻断作用较弱，还有快速解离或部分激动的作用（例如阿立哌唑）。此外，第二代抗精神病药物还可能对5-HT_2A有拮抗作用，对5-HT_1A受体有激动作用。

氯丙嗪、氟哌啶醇、奋乃静等老一代药物作用机制相似，就是单纯的阻断D₂受体，而新一代药物的化学结构和药理特点都不完全一样。两代药物的共同点是都能阻断D₂受体，但是自上世纪60年代精神分裂症多巴胺假说提出以来，并没有直接证据说明病人存在多巴胺功能异常。汇总近年的影像学研究数据，可以肯定的是，至少多巴胺突触前功能异常，可能与精神分裂症病人发病显著相关。现有的药物能够控制60%以上病人的阳性症状，但阴性症状和认知障碍没有在治疗上得到满足。

1999年后共有219种化合物提交给FDA，最终只有8种药物通过审批，这8种药物的共同点仍然是阻断D₂受体。而作用于谷氨酸系统、乙酰胆碱系统、五羟色胺受体但不作用于D₂受体的药物，都没有被批准用于临床。2000年至2014年间，国际上对于抗精神病药的研究有140项左右，2014年仅有不到20项，这也预示着新的抗精神病药上市进入低谷期。

目前，抗精神病药在治疗阴性症状和认知损害方面表现不佳，还可能带来严重的不良反应。这会影响到患者对药物的依从性。NIH最近完成的研究显示，首发病人可能是最佳的改善认知功能的目标人群，但目前的治疗仍然有待于改善。

认知功能损害和阴性症状治疗潜在靶点研究进展

药理学家不断尝试研发针对认知功能损害和阴性症状的新药，但这个过程比较坎坷。有几种药物曾经被寄予厚望。第一种药物曾经在我国做过临床试验，它是甘氨酸转运体抑制剂，目标是通过抑制甘氨酸再摄取改善阴性症状。这个研究中有两项观察到阳性结果，但是三期研究失败，于是在2014年底停止研发。第二种被寄予厚望的药物——PDE10A抑制剂，主要用于治疗急性恶化的精神分裂症，它的目标症状是阴性症状和认知损害，这个药物在二期研究中也失败了。第三种是作用于烟碱样胆碱能受体的药物，也希望能改善阴性症状，在二期试验中成功，但是在三期试验中失败。

这些药物并没有因此退出历史舞台，2014年后仍在探索新的方法。特别是甘氨酸转运体抑制剂，一直被认为拥有较好的前景，因为它作用于谷氨酸系统。谷氨酸是调节认知、记忆的非常重要的神经递质，它也是抗精神病药、抗抑郁药以及治疗痴呆的重要靶点。

甘氨酸转运体抑制剂通过甘氨酸转运体调节谷氨酸系统的功能。临床前研究发现它可以改善海马的可塑性，有助于认知、记忆的改善，因此预测对阴性症状有效。所以尽管三期临床研究失败，基础研究仍在不断深入。LY404039是一种代谢型谷氨酸受体2/3激动剂，在研究中发现能够改善精神分裂病人的脑结构和神经可塑性，但是部分实验结果矛盾。因此这些药物在临床的研发都被终止。

5-HT_1A受体是另一个改善精神分裂症阴性症状和认知损害的一个潜在重要靶点。5-HT_1A受体较为复杂，它存在于突触神经元的细胞体、突触前膜和突触后膜上，可以调节5-HT神经元和谷氨酸神经元（锥体神经元）的活性，对于神经可塑性亦有作用。

科学家认为，设计一种同时具有D₂受体阻断作用和5-HT_1A受体激动作用的药物，可能会改善病人的认知功能。其实这样的药物是有的，如新一代药物中的阿立哌唑、齐拉西酮、去甲喹硫平等。这几个药物，可以产生长期治疗作用，维持患者较活跃的情感状态，有保持患者社会活动中愉快体验的效果。

一项针对日本精神分裂症病人的研究随机分配100名病人接受12周的阿立哌唑治疗或哌罗匹隆（阻断D₂受体、5-HT受体）治疗，以研究5-HT受体SNP和药物治疗效果的关系。结果显示，5-HT_1A受体上的SNP与阴性症状的改善显著相关。补充的活性试验支持5-HT_1A受体激动作用对于改善阴性症状的增效作用（三个SNP的rs号为rs10042486，rs6295和rs136443）。 

国外一项动物研究发现，注射丁螺环酮可以引起负鼠海马神经元增生，具有一定的神经保护作用。据此，印第安纳大学医学康复医院在美国政府资助下，研究丁螺环酮治疗创伤性脑损伤后症状。通过74例病人91天随机双盲安慰剂对照试验，评价病人脑损伤后症状的改善情况（以易激惹评分为主），这项研究尚未结束，有理由期待这项研究会给我们带来惊喜。

另一项动物实验（精神分裂动物模型，表现为认知损害）显示，5-HT_1A受体激动剂可以改善动物认知症状。进一步研究腹内侧皮质能量代谢发现，5-HT_1A受体激动剂通过阻断NMDA受体，减轻腹侧前额叶皮质能量代谢，从而改善认知损害。

今年新发表的一篇动物实验文献也使用了NMDA受体的非精神性拮抗剂——苯环已定。使用这种药物的小动物会有类似精神分裂症的表现，如认知损害和社会交往能力受损。给动物模型注射5-HT_1A受体激动剂和5-HT₇受体激动剂（另一个受关注的靶点）后，5-HT_1A受体激动剂组动物认知功能和社会接触都有明显改善，这种机制可能与锥体神经元下游的中间神经元活性有关。

这些实验提示5-HT_1A受体可以通过调节脑内兴奋性神经元（如谷氨酸神经元）来调节中间神经元、抑制性神经元、GABA神经元活性，发挥神经保护作用。这个作用或许可以成为抗精神病药新药研究的重要靶点。

2013年《CNS Drug》上的一篇文章把5-HT_1A受体激动剂在精神分裂症治疗中的研究证据做了一个述评，5-HT神经元接受谷氨酸、去甲肾上腺素和GABA调节。5-HT_1A受体激动剂实际上可以调节5-HT神经活性，从而平衡兴奋性神经元和抑制性神经元的活性，调节锥体神经元、5-HT神经元和多巴胺神经元的功能，达到大脑平衡，特别是可以增强前额叶皮质多巴胺活性，有助于治疗病人的阴性症状和认知损害。同时还可以间接改善阳性症状，减轻EPS。 

有临床研究用5-HT_1A受体激动剂作为增效剂，观察精神分裂症病人的疗效和不良反应。在利培酮治疗基础之上添加丁螺环酮，治疗慢性精神分裂症病人的随机双盲安慰剂对照试验表明，丁螺环酮可以有效增强利培酮疗效（阴性症状减分差异显著，阳性症状亦有改善），同时并未增加利培酮的不良反应。 

小结

1、精神分裂症是一种慢性退行性、高致残性精神疾病。

2、影响预后的主要症状是阴性症状和认知损害。

3、精神分裂患者表现出多种认知障碍，现在尚无以认知损害为靶症状的药物，正在研发中的药物均经历失败。

4、5-HT_1A受体激动剂是潜在的新型抗精神病药物开发靶点，尤其是对于改善阴性症状和认知损害表现出潜在效应；在抗精神病药物治疗基础上，联合5-HT_1A受体激动剂有助于改善精神分裂症患者的认知损害。

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