张聪沛教授：如何提高双相障碍的诊断与识别
本文发布已获张聪沛教授授权。
第十三届西部精神医学论坛于2016年7月15-17日，在山西太原国际会议中心召开。哈尔滨市第一专科医院院长张聪沛教授在大会上作了“如何提高双相障碍的诊断与识别”的精彩报告。
张聪沛，教授，主任医师、硕士生导师，哈尔滨市第一专科医院院长；中国医师协会精神科分会常委，国家精神卫生示范区督导专家，北方精神医学论坛主席，黑龙江省精神医学协会主委。
双相障碍是既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。这些症状反复循环或交替出现，也可以以混合方式存在。近年来，双相障碍的终身患病率显著上升，2011年WHO调查（深圳）结果显示：①躁狂、抑郁症状以及自杀行为的严重程度从非特异性双相障碍到双相Ⅰ型逐渐上升；②双相各亚型所致社会功能影响无显著差异；抑郁发作的症状严重程度较躁狂严重，近74.0%抑郁发作应答者和50.9%的躁狂发作应答者报告了严重的社会功能影响；③3/4的双相谱系障碍患者具有1个以上的诊断，其中共病焦虑障碍（尤其惊恐发作）最常见；④不到一半的双相谱系障碍患者接受过精神卫生专科治疗，低收入国家接受专科诊疗的比例仅有25.2%。同时，双相障碍的医疗负担极大，超过冠心病和糖尿病。
双相障碍的诊断现状不甚理想，主要表现为整体识别率低、诊断率低和误诊率高。患者从首次出现双相障碍临床症状后，平均经过8年才能确诊；而这一过程平均需要经过3名或以上精神卫生专业人员视诊才能明确诊断。先症双相障碍的患者中，69%的患者曾经被误诊为“单相”抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍或物质依赖等。
DSM-5诊断标准中，轻躁狂被特别提及，这主要是因为临床实践中，典型的躁狂发作较少，绝大多数患者表现为轻躁狂。现被诊断为抑郁症的患者中，有轻躁狂病史的占65%。轻躁狂发作主要表现为：①一段时间心情高涨，开朗或者易激惹，至少持续4天；②发作与个体功能改变有关，而在无症状时这种功能具有不典型性；③目前研究提示易激惹、活动增加、精力充沛更多见；④心境异常与功能改变可被其他人观察到。
常用的双相筛查与诊断工具包括轻躁狂症状自评量表、心境障碍问卷和简明国际神经精神访谈。其中前两种工具使用较多，简明国际神经精神访谈则可以诊断多种疾病。
双相诊断困难有许多原因，主要包括：①DSM-Ⅳ诊断标准较为严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间，而轻躁狂又不易被观察到；②患者不会主动报告轻躁狂；③常被误诊为抑郁症；④合并精神病性症状较多，症状重叠，增加了诊断的复杂程度。
下面重点来了，以下十大因素提示抑郁患者有“双相高危”倾向。
1、发病早。
首次抑郁发作年龄＜25岁的患者，极有可能是双相障碍。但有些因素应该排除，如高中生表现出抑郁者较多，这种现象极有可能是学习压力过大造成的。一些学生在学校表现出躯体、心理和精神上的焦虑。有些医生将这类患者诊断为青少年抑郁，结合其发病年龄＜25岁，有可能进而诊为双相障碍。这类学生中绝大多数在离开学校或考试结束后症状会自行好转，通常不需要药物治疗，而更需要心理支持。
2、季节性情绪变化。
季节性情绪变化在黑龙江等地表现较为明显。哈尔滨第一专科医院通常在3~5月份病床爆满，可以占到全年住院患者的45%左右；9月中旬至11月中旬的住院患者约占全年住院患者的35%左右。这或许与我国东北的日照时间有关：日照时间过短可能引起一系列与乙酰胆碱系统有关的情绪问题；日照时间过长可能引起一系列与儿茶酚胺系统有关的躁狂情绪。
3、一级亲属家族中有双相障碍史。
4、抑郁反复发作≥5次且缓解时间短。
5、既往抗抑郁治疗效果较差。
6、治疗后心境快速变化/诱发躁狂或轻躁狂。通常来说这类变化不是药源性的，而是双相障碍。
7、抑郁伴精神病性症状。伴有精神病症状的抑郁患者转躁狂率极高。
8、睡眠过多或激越、精神运动性迟滞。
抑郁症包括激越性抑郁和迟滞性抑郁，如果把抑郁症看成一座拱桥，此二者分列两端，每种抑郁症都能在二者之间找到自己的位置，而靠近桥两端的抑郁最有可能提示双相障碍。
9、贪食或体重增加。
10、具有情感旺盛/循环气质/边缘型人格障碍。
而以下因素提示抑郁患者“双相高危”的非典型症状：
1、睡眠障碍；
2、抑郁障碍伴强迫症状；
3、抑郁障碍伴迟滞症状：该类患者终日无话，类似精神分裂症单纯型；
4、共病冲动控制障碍；
5、激惹：此处激惹主要指抑郁激惹而非躁狂激惹；
6、共病注意缺陷多动障碍：注意缺陷多动障碍通常在儿童中出现，但在25岁以上人群中亦有。
1、有下列情况时考虑双相障碍：①青少年反复抑郁发作，起病急，缓解快；②有双相障碍家族史；③有情感旺盛及环性情感气质者；④伴有非典型症状。
2、要认真询问抑郁发作患者过去是否有躁狂尤其是轻躁狂发作史，除患者本人，还应了解患者生活中的密切接触者。
3、虽然双相高危因素尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便做出正确诊断，进入合理治疗。
1、双相障碍患者诊断率低，常被误诊为抑郁症；
2、关注双相障碍轻躁狂症状并应用筛查工具提高双相障碍诊出率；
3、关注具有“双相高危因素”症状的情感障碍患者，提高双相障碍诊断率。
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