抗精神病药物用于非精神病儿童：危害及替代策略

过去的15年里，美国儿童的抗精神病药物处方率日益增加，且青少年的处方呈继续增长趋势。儿童容易受到抗精神病药物已知的或潜在的危害，因此要优先考虑安全有效的替代疗法。

抗精神病药物在儿童中的使用和疗效

FDA已经批准抗精神病药物可以作为一线疗法治疗儿童精神分裂症、双相障碍以及伴有孤独症的严重行为问题，比如攻击性、发怒、自伤行为。但实际上，抗精神病药物在儿童中的使用主要是超说明书用药。接受抗精神病药物治疗的儿童及青少年中，尽管有一定数量的双相、单相、孤独症谱系障碍以及其他发展性障碍，但最主要的诊断还是注意缺陷多动障碍（ADHD）。在过去的15年里，儿童处方第二代抗精神病药物迅速增加，通常是用于治疗非精神病状况。截至2010年，儿童处方率呈平稳状态，但青少年处方仍继续增长。

几项随机对照试验表明，与安慰剂相比，抗精神病药物更能够有效治疗儿童各种各样的状况，比如双相躁狂、孤独症谱系障碍中的自伤和破坏性行为、易攻击行为。但这些对照研究大部分时间都比较短，并且很多是来自于企业的赞助。

儿童使用抗精神病药物的风险

有关儿童使用抗精神病药物副作用的短期研究数据很多。根据详细的综述评论，副作用取决于具体药物及其作用机制。潜在的副作用包括嗜睡镇静、胃肠道不适以及体重增加过多。儿童中的其他副作用包括与代谢综合征有关的症状（高血糖、血脂水平异常、高血压、胰岛素抗性）和激素影响（高泌乳素血症、乳房发育异常、溢乳、闭经）。相较于成人，儿童具有更大比例、更快速度的体重增加和更不利的激素影响。

与第一代抗精神病药物相比，第二代抗精神病药物的副作用药要少一些，但也有影响神经系统的报道：肌肉僵硬（肌张力障碍）、帕金森综合征、坐立不安（静坐不能）以及潜在不可逆的运动障碍（迟发性运动障碍）。抗精神病药物恶性症候群很少见，但一旦出现就可能是致命的。对心血管的影响也有过报道，比如心动过速、QTc间期延长。评估长期风险和急性副作用的大样本纵向随访研究尚未进行。此外，指南建议进行定期的体检及实验室测试以监测代谢和神经副作用，但儿童对这种监测依从性差也是个受关注的问题。

一些更为严重的副作用可能需要较长的时间才能出现，并且可能会在药物治疗之后仍持续。儿童的长期代谢影响在很大程度上是未知的，不管是继续用药还是停药之后，青少年使用抗精神病药物会导致肥胖、糖尿病和心脏病。对儿童社会功能的长期影响也无法知晓，但长期接触抗精神病药物可能导致青少年社会功能下降，且与成年渐进性神经毒性（皮质变薄）有关。抗精神病药物对动物模型大脑发育的纵向影响也表明了安全性问题，长期的神经发育影响和其他副作用尚未在儿童中进行研究。

替代策略

直接比较其他疗法和抗精神病药物疗效的研究很少，但几项研究表明，替代药物和社会心理干预是有效的措施，其效果类似于抗精神病药物。

例如，最近的一项试验表明，对哌甲酯和安非他明治疗具有抗性的伴有ADHD和攻击性的儿童，当使用另一种兴奋剂药物（滴定至临床响应）或与行为疗法结合治疗时，往往具有较好的响应。此外，几种非中枢兴奋剂药物最近被批准用于治疗ADHD，包括托莫西汀、胍法辛和氯压定的缓释剂。对兴奋剂具有部分响应的ADHD患者，可以使用胍法辛和氯压定辅助治疗。

除了抗精神病药物，其他药物，包括锂盐、双丙戊酸钠，也被批准用于治疗儿童双相障碍，但需要对副作用进行实验室和临床监测，比如锂盐会导致甲状腺功能减退或肾功能衰竭，双丙戊酸钠会导致血质不调和多囊卵巢病。

对于具有破坏性行为和攻击性的儿童，短期的社会心理干预，包括家长培训（例如亲子互动治疗和家长培训管理——Oregon模式）、认知行为技术（例如问题解决能力治疗），或者针对青少年的多关注干预（例如多系统疗法），都已确认具有与药物治疗类似的疗效。很多社会心理干预对孤独症谱系障碍患者的破坏性行为和攻击性具有疗效。基于可用证据，美国儿童与青少年精神病学会工作组建议将社会心理干预而不是药物干预作为攻击性行为儿童的一线疗法。

讨论

越来越多的美国儿童被处方抗精神病药物，这些药物存在严重的短期和长期副作用。导致儿童过度使用抗精神病药物的因素有如下几个：强烈且不恰当的广告；双相障碍、孤独症和其他状况的儿童越来越多；越来越难得到住院治疗和基于证据的社会心理治疗；缺乏教育和共同决策；医生和监护人更愿意快速的控制行为；无法接触到合格的精神卫生专业人员，这部分人员会为有行为问题的儿童提供基于证据的其他干预。

我们应该对抗精神病药物的过度使用予以关注。儿童本身就容易受到伤害，他们的大脑和身体正处于发育阶段，药物的强大作用有可能会对他们产生永久性的改变。他们的破坏性行为常常与破坏性育儿和紧张的环境有关，精神疾病儿童常会受到经济不利条件、侮辱、归属错误（比如家庭问题被说成是儿童的问题）的影响。最易受到伤害的儿童——那些没有或缺乏照顾者的儿童，比如被寄养、在少管所以及慈善机构的儿童——他们接受抗精神病药物的可能性最大。儿童往往难以表达自己的想法和感受（比如发育障碍或自闭症儿童），抗精神病药物可能会进一步干扰他们的身体表达、情感感受和需要。

上述所有问题都对精神卫生服务具有深远影响，我们建议以下几点。第一，强调预防。比如有些国家会提供延长的产假和家庭支持。接受抗精神病药物的儿童常常是由于以下情况：家庭破裂、忽视、创伤、虐待、养育和监护关系改变、贫穷、接触有毒环境以及其他压力。社会环境问题可以通过制定预防和早期干预策略来解决。第二，教育和培训工作。很多专业人士对安全、基于证据的干预措施不知情，或无法提供这样的干预。培训必须包括医生使用安全的药物治疗策略、心理咨询师对破坏性行为使用基于证据的干预措施等教育。第三，使用指南监测医生的临床行为，提高合规性。有必要对医生进行培训，尽管了解指南，但他们常会不遵守指南。第四，医生、家长及监护人需要更好的了解抗精神病药物，积极参与决策制定。第五，法庭、国家机关、学校卫生官员、监护人以及其他负责保护弱势儿童的人，针对这些问题，需要对其进行系统的教育。决策不应该建立在公职人员不了解抗精神病药物的危险以及不了解更安全的替代策略的情况下。

结论

越来越多的证据表明，抗精神病药物具有潜在危险副作用。美国国立卫生研究院、私人基金会以及制药企业需要优先研究抗精神病药物对儿童的长期临床和发育影响。针对潜在安全药理作用和社会心理干预治疗儿童破坏性行为和情感障碍的研究，他们也应该给与支持。卫生专业人员、研究人员、家庭和法定监护人必须保护儿童，医生有道德义务提供基于证据的有益的治疗。

文献索引

Daviss W B, Barnett E, Neubacher K, et al. Use of antipsychotic medications for nonpsychotic children: risks and implications for mental health services[J]. Psychiatric services, 2016.

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