收藏：自杀预防策略10年研究总结一览表（柳叶刀精神病学杂志）
很多国家正在制定自杀预防策略，本文更新了自2005年以来自杀预防干预措施的有效性证据。
搜索了2005年1月1日到2014年12月31日有关自杀预防的研究，评估了7项干预措施：公众和医生教育、媒体策略、症状筛查、限制自杀手段、治疗、互联网或热线电话支持。提取了主要结果数据，即自杀行为（自杀、自杀企图或自杀意念），以及中级和次级结果数据（寻求治疗、风险个体识别、抗抑郁药处方和使用率、转诊）。来自欧洲13个国家的自杀预防专家审查了所有的文章，并使用Oxford标准评定了证据等级。
一、限制性措施
30项研究涉及自杀预防，其中14项（47%）检查了枪杀，枪杀在可持枪支国家是一种很常见的自杀手段。可持枪支用户持枪自杀风险比（OR）增加了3.24(95%CI 2.41-4.40)。Mann及其同事总结说，法律管制枪支会减少自杀；然而，来自美国最近的研究结果表明，证据不足以确定新法律的效力。对美国不同的人口进行了单独的调查研究，比如普通或高危人群、严重精神疾病人群，并将法律结合起来应用，显示出了积极的效果。其他限制枪支应用国家的研究也表现出了混合结果，一些报道说男性年龄20-40岁之间的枪支自杀率减少（挪威、瑞士、以色列），且男性、女性年龄不同（新西兰、奥地利），但通常总体自杀率并没有显著下降，或者说仅有适度的影响。澳大利亚的研究中，男性或20-40岁之间的人群，法律管制枪支和自杀之间并未显示出关联，在立法之前，这种自杀手段就已经开始普遍下降。
Mann及其同事识别了英国镇痛药包装的变化，因为其对减少自杀死亡是有益的。英国的3项研究进一步证明了小包装的有益影响，3项研究认为，撤销或停用有毒的镇痛药具有有效性。降低每包阵痛药片的数量后每3个月的估计死亡人数减少了17(95%CI -25 to -9)，立法后总体死亡人数减少约43%。
在农药自杀盛行的国家，限制农药供应有助于减少自杀。有毒农药的退出、限制这些农药的获得途径、减少有毒物质吸收有助于减少这些国家的自杀。在斯里兰卡和印度，安全储存农药是预防自杀的另一种具有前景的方法，但相关证据稀缺。除了在精神科住院病房，关于缢死的预防几乎没有可用证据。一些潜在的措施已被提出，比如在精神科病房使用抗自杀淋浴喷头。
3项研究强有力的证据证明，在易坠落的地点设置屏障是有用的，能够减少86%(95%CI 79-91)的跳楼死亡人数。
Mann及其同事总结说，民用煤气脱毒以及汽车催化转换器的引入也是有效的预防措施。关于限制购买木炭的研究仅发现了1项，该研究表明，这种方法可以通过减少燃烧产生的一氧化碳，从而减少自杀。
限制医药处方和巴比妥类药物的销售、减少咖啡因药片的浓度可以降低自杀发生率。
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二、治疗性措施
由于精神疾病是导致自杀行为的重要风险因素，药物治疗会有助于预防自杀。从随机对照试验中得到的证据表明，锂盐能够有效减少心境障碍患者的自杀行为。一项大型自然研究表明，心境稳定剂也可能具有预防自杀效果。较之于使用锂盐治疗自杀企图，使用双丙戊酸钠治疗过程中的如下比例更高：访问急诊科率(31.3vs 10.8 deaths per 1000 person-years,p<0.001)、自杀未遂导致住院率(10.5vs 4.2 suicide attempts per 1000 person-years,p<0.001)、自杀死亡率(1.7vs 0.7 per 1000 person-years,p=0.04)。在调整年龄、性别、健康计划、诊断年数、医学共病及精神疾病、同时使用其他抗精神病药等因素后，使用双丙戊酸钠治疗期间的自杀死亡风险比锂盐高出2.7倍(95%CI 1.1-6.3;p=0.03)。非致命自杀企图相应的风险比中，自杀企图导致住院的风险比为1.7(95%CI 1.2-2.3;p=0.002)，急诊科的风险比为1.8 (1.4-2.2;P<0.001)。
氯氮平是美国批准的唯一可以减少精神病自杀风险的药物。一项meta分析比较了氯氮平和其他多巴胺、5-羟色胺受体拮抗剂（比如奥氮平、利培酮）的效果，结果证明氯氮平在精神分裂症中具有抗自杀作用。另一项meta分析中，与其他多巴胺拮抗剂相比，在自杀事件和自杀企图方面，喹硫平并无特定的作用。
抗抑郁药大规模的生态研究表明，药物疗法的起始反应并不会增加自杀风险，反而抑郁症的持续治疗会减少自杀风险。在成人抑郁症的早期药物治疗中，SSRIs可能会增加自杀想法，但不会增加自杀行为。在抑郁症中，舍曲林会降低自杀意念和自杀行为。75岁以上的人群，使用抗抑郁药治疗可能会减少自杀企图。一项RCT研究表明，在抑郁症高风险患者中，药物治疗的最初几周，SSRIs类药物在减少自杀意念方面可能比去甲肾上腺素—多巴胺再摄取抑制剂发挥更大的作用。生态研究并未表明增加抗抑郁药的处方会增加自杀比例，抑郁药物是否会增加或减少双相障碍患者的自杀风险，对此尚不清楚。但在欧洲29个国家对抗抑郁药处方和自杀发生率之间的关系评价中发现，两者之间具有明显的负相关性。
在抑郁儿童和青少年中，尽管有证据表明该患者群的自杀意念风险增加，但证据并不支持由于自杀行为风险增加而避免使用抗抑郁药。氟西汀治疗中，添加认知行为辅助治疗可以减少自杀意念和自杀行为。
氯胺酮具有潜在疗效，在不依赖于改善抑郁的情况下能快速缓解自杀意念，副作用最小，但并未表明对自杀企图和自杀死亡具有影响。在病例分析中，电休克疗法能够快速减少自杀风险，但并未进行对照试验。
Mann及其同事的回顾中，辩证行为疗法（DBT）、问题解决疗法、急诊治疗外展是具有前景的心理疗法，但并未从RCTs或meta分析中获得足够的支持。8项研究报道说，较之于普通治疗和最小限度的治疗，认知疗法（如CBT）和人工辅助认知疗法能够有效减少青少年、成人、精神分裂症患者以及边缘型人格患者的自杀意念和自杀行为。DBT能够减少青少年及边缘型人格障碍女性患者的自杀意念和自杀行为。在一项研究中，使用CRT、DBT、问题解决疗法的团体治疗能够有效减少青少年的自我伤害，但在其他群体中则具有负面影响。一项多系统疗法强调，与青少年住院相比，提高养育技能、社区、学校及同龄人支持、参加社会活动能够减少自杀企图。与标准治疗相比，后续的合作医疗与初级卫生保健服务也被证明是可行的、可接受的、有效的（在预防自杀意念方面）。一项队列研究表明，提供心理健康服务的地方能够有效减少自杀行为。另一方面，医生密度分布和自杀率之间未发现具有显著联系。
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三、全民预防策略
3项大型RCTs强调，精神健康水平、自杀风险意识、学校技能培训对自杀企图和自杀意念有显著作用。经过12个月的随访，与对照组相比，自杀企图(OR0.45, 95%CI 0.24-0.85;p=0.014)、一些自杀意念(0.50,0.27-0.92;p=0.025)显著下降。针对抑郁症识别和治疗的初级保健医生教育被认为是降低自杀率最有效的措施之一。自2005年以来，瑞典、匈牙利、斯洛文尼亚调查了全科医生项目（GPs），表明抗抑郁药使用显著增加，自杀率下降。在多组分干预中，教育元素的作用与其他干预元素不可分离（免费电话咨询当地心理医生、一个新的抑郁症门诊、可获得更便宜的抗抑郁药）。自2005年以来，关于这个问题尚未出现RCTs研究，但前者系统评价结果始终表明，GPs教育活动是有益的。
两项系统评价显示，媒体描述的自杀和实际自杀行为之间具有联系。这种影响似乎是双向的：对易受伤害人群是不利的，比如企图自杀人群，但在强调积极应对时，会对普通人群起到保护作用。媒体更好的报道质量会降低自杀行为。
在减少自杀方面，Mann及其同事确定了普通人群和高危人群的筛选成本效益评估、预测有效性、具体的筛选工具的可靠性、不同文化标准筛选评估的必要性。一项大型系统回顾总结说，证据不足以确定初级保健人群中的筛选收益。其它八项研究评估了15244例案例和对照者的筛查。一项RCT表明，青少年自杀筛查和高危人群无医源性关系。一项系统回顾显示，青少年自杀筛选计划提高了对高危青少年的识别；然而，在一些报道中，学校环境中自杀行为的阳性预测值相对较低（范围6-33%）。长期随访发现，在加强高危青少年治疗转诊和服务使用方面，学校和初级保健环境中的筛查是有效并且安全的。在日本75岁以上的人群中，抑郁的筛查和心理医生的随访降低了61%的自杀率。
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数据表明，一些药物干预可以预防自杀。首先，抗抑郁药物治疗能够减少自杀风险，治疗初期并不会导致风险恶化。其次，锂盐能够有效减少心境障碍患者的自杀风险，可能是通过减少攻击性和冲动性。第三，已证明氯氮平对精神疾病具有抗自杀效果；但最近有研究表明，在抗自杀方面，氯氮平可能与利培酮和奥氮平不同。氯胺酮研究表明，其能够快速有效的减少自杀想法。
电休克疗法能够快速减缓自杀想法。比如CBT、DBT在内的心理疗法也具有预防自杀作用。对自杀企图患者进行随访能够预防自杀，应该被纳入各国的自杀预防策略中。社区和家庭干预不能有效预防严重精神障碍患者的自杀，但该方法能够改善治疗可接受性，减少住院率和自杀率。学校心理健康和自杀意识计划能够减少自杀企图和自杀意念。包括全科医生培训计划在内的增加抗抑郁药处方率等干预能够减少自杀，但培训和自杀率降低之间的直接关系尚无法确认。仅仅是把关者训练是否会降低自杀率，尚未有RCT证明。媒体对自杀行为的影响是双向的。电话和互联网干预作用较小。初级保健人群筛查在减少自杀风险方面的作用证据不足。
有足够的证据支持自杀行为的预防是一种有效的方法。使用新的社会媒体、移动技术、大型数据集连续监测这些干预措施是未来10年的探索方向。寻找措施意料之外的不良反应也很重要。评价研究应该并入国家预防自杀计划中，包括获得充足的资金鼓励并允许必要研究。
Zalsman G,Hawton K, Wasserman D, et al. Suicide prevention strategies revisited: 10-yearsystematic review[J]. The Lancet Psychiatry, 2016.
小编：李红玲
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