注意啦！双相障碍临床重点注意事项有哪些？

对于任何疾病，医生都要考虑到两个首要问题：准确诊断和有效治疗。双相障碍中，这两个过程都面临着巨大挑战。该病症性质复杂、难以预测，诊断和治疗都比较复杂。《柳叶刀》中，Iria Grande及其同事对双相障碍的临床表现和注意事项进行了回顾，尤其是该病症的长期管理，强调锂盐在双相障碍的治疗中仍扮演着重要角色。

关于诊断，需要全面、先进的方法准确评估双相症状，仔细综合横断面和纵向临床信息。但即使是娴熟的、结构化的临床访谈，也无法保障双相障碍长期诊断的一致性。过去的十年，初步诊断具有双相障碍的患者中，高达20%的患者需要替代诊断。初级治疗被诊断出患有重度抑郁症的患者中，高达1/5的患者(3.3–21.6%)可能是患有未能被诊断出的双相障碍。因此，临床实践中，双相障碍的误诊很常见。该病症界限模糊是诊断不一致性的主要原因之一。例如，II型双相障碍的上下界限是完全任意的，持续时间和症状严重程度标准缺乏生物学意义。

临床上，双相障碍的复杂性质也使诊断复杂化。例如，很难将轻度症状与正常的情绪波动及人格特征区分开来，尤其是在双相障碍的早期阶段。但大多数情况下，即使是典型的双相障碍，其临床现象也会受到共病焦虑和混合状态的混淆。混合状态的特点是抑郁症状和躁狂症状交替出现，不符合当前的生物学分类。所有这些因素都使双相障碍的诊断变得复杂，且青少年的的大脑正处于发育期，其诊断过程更加复杂。

因此，双相障碍的诊断是近期争论的焦点，尤其是儿童双相障碍的诊断，该患者群的病症涉及儿科双相障碍、青少年双相障碍以及早发性双相障碍。争论的部分原因是，从20世纪90年代开始，患有儿科双相障碍的儿童数量激增。十年内，美国由于精神障碍被送至医院的12岁以下的儿童中，最常见的诊断就是这种变体疾病。诊断数量激增的主要原因是受到美国核心研究人员思考模式转变的推动，他们提出，严重烦躁和情绪不稳定的儿童应被视为儿科双相障碍，不论其是否表现出了明确定义的躁狂发作。

一般情况下，由于未能严格满足DSM-IV中躁狂或轻躁狂和抑郁标准，一些儿童具有模糊的、未另作规定的双相障碍诊断（BDNOS），这种表型宽泛的儿科双相障碍旨在更好的定义儿童双相障碍。但实际上，使用宽泛表型定义儿科双相障碍以及烦躁不安（而非兴奋躁狂），导致了对可能患有其他疾病（如注意缺陷多动障[ADHD]、对立违抗性障碍、品行障碍）儿童的误诊。一些美国专家还指出，儿科双相障碍的最好定义是慢性的、非偶发的、快速循环的混合烦躁状态。

为应对儿科双相障碍诊断增加，化解随之而来的担忧，DSM-5引入了全新诊断，即破坏性情绪失调障碍（DMDD）。这种疾病是在抑郁症之间分类，而非在双相障碍及相关障碍之间进行分类，即使患者主要特征包括脾气爆发和持续烦躁。在躁狂症状持续时间的基础上区分DMDD和轻躁狂或躁狂（DMDD中，症状的持续时间仅一天），但实际上，临床区分DMDD和宽泛表型儿科双相障碍仍面临挑战。对这些诊断问题的关注，不仅是因为它们掩盖了新发双相障碍的真正特性，更重要的是因为诊断不可避免的推动治疗，且儿科双相障碍患者需要长期暴露于神经松弛剂，这会产生有害的大脑变化。

因此，这对临床实践意味着什么？首先，评估具有心境问题的患者时，应该使用低阈值监测双相障碍（例如，使用自我报告问卷和结构化临床访谈）。但此低阈值应该与实际诊断任务中的高阈值高度结合，应在仔细的纵向评估和严格排除所有其他可能性之后考虑。这种方法在青少年首次出现症状时尤为重要。第二，当诊断存在质疑时，应优先给予心理教育和心理干预，谨慎的前瞻性临床图表应该与定期的临床监督和审查一起进行。最后，了解双相障碍本质上具有不可预测性非常重要，且有必要对其进行终身诊断和治疗再评估。最重要的是，一旦确诊就应启动药物治疗，且药物的好处必须是明确的。

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文献索引

Malhi G S. Bipolar disorders: key clinical considerations[J]. The Lancet, 2016, 387(10027): 1492-1494.

小编：viki

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