不能忽视！双相的认知更值得注意
Goodwin和Jamison曾在《躁狂抑郁症》一书中说，最麻烦的可能是：“症状即使能完全缓解也不能确保身体功能的恢复。”这可不是小问题。对于大约30%至60%的双相情感障碍患者来说，仅仅治疗情绪症状不足以帮助他们恢复机会功能。
精神分裂症患者的认知功能受损是众所周知的事情，过去十年的研究表明，与精神分裂症相关的认知功能障碍可能比精神病更加严重。德国著名精神科医生和现代诊断学之父Emil Kraepelin很早以前就发现，认知功能障碍是精神分裂症的标志。他将其称之为“痴呆症”或早期痴呆。正是这种早期的痴呆过程帮助Kraepelin将“痴呆症”或“精神分裂症”与“躁狂抑郁性精神病”区分开来，这也是我们所认为的双相情感障碍。最近的研究表明，认知受损也是双相情感障碍的一个重要因素。大话精神曾跟踪报道过 2016年中国情感障碍大会暨第四届东亚双相论坛的会议内容，其中包括刘铁榜教授的《社会认知与双相障碍》主题报告（相关阅读：刘铁榜教授：社会认知乃双相之重）。
因此，在治疗双相情感障碍时，还需注意患者的认知症状，尤其需要注意男性持续性障碍患者，包括他们的记忆力和注意力问题以及社会关系和决策力等方面。根据临床经验和文献综述，总结出下面几种方法。
1.教育。患者通常在服药后情绪恢复正常会意识到自身的认知问题。除非他们已经做好了最坏的结果，否则在治疗途中很可能会将责任归咎到药物身上，认为药物导致认知障碍，并因此停止治疗。
2.仔细调整药物剂量。认知副作用倾向于剂量依赖性，因此，通常情况下小心减少剂量有助于澄清药物是否是引起认知障碍的罪魁祸首。
3.选择具有改善认知功能的情绪稳定剂。不得不提的药物是拉莫三嗪，根据大型开放性研究和一项控制试验的事后分析，拉莫三嗪在这方面脱颖而出，虽然会导致唤词困难，但瑕不掩瑜，它能改善多个认知领域（J Clin Psychopharmacol. 2007;27:387-391.）。
2016年的两个研究证实，锂在认知功能改善上发挥的作用比想象中更大。一项综述（Int Clin Psychopharmacol. 2016 doi: 10.1097/YIC.0000000000000152）描述，没有明确的证据表明锂的认知副作用。另一项随机试验中，喹硫平作为对照品，观察锂与喹硫平对躁狂发作一年后患者的影响，结果发现，锂可以改善语言流畅性，或至少不像喹硫平那样恶化语言的流畅性（Eur Psychiatry. 2016;31:20-28）。
不过这些乐观结果可能不适用于所有患者，锂仍然存在一些认知缺陷。由于患者在服用锂剂时导致亚临床甲状腺功能减退，可能导致认知受损，而优化促甲状腺腺激素水平可有助于减少这种副作用（最好是2.4mIU/mL）。锂的另一个副作用是反应迟钝，一些患者将反应迟钝也归为认知效应。
丙戊酸盐、卡马西平和可能的非典型抗精神病药物在认知副作用方面往往表现更差，但是所有这些结果与研究方式、患者甚至遗传学方面都大不一样。临床实践中，还需要根据患者合理选择药物，往往效果会更好。即便大部分研究都认为锂盐是个非常有优势的药物，但肯定会有患者对锂盐反应不佳，或许更适合丙戊酸钠。
4.健康的生活方式。需要强调的是：睡眠、运动和饮食。大量的研究表明，三者其中任何一种都对认知和情绪起重要作用，尽管在双相情感障碍中的具体研究相对很少。良好的运动量是每隔一天进行一次30至60分钟的有氧运动，饮食上降低饱和脂肪酸和单糖的摄入量。此外，富含黄烷醇的食物似乎也具有认知益处（例如茶、浆果和黑巧克力）
早在2015年，拉什大学医学院的营养流行病学家Martha Clare Morris教授带领其在拉什大学和哈佛大学的团队制定了一份特殊的食谱——MIND，取自“Mediterranean-DASH Intervention for Neurodegenerative Delay”的缩写，MIND混合了地中海（Mediterranean）和DASH（防治高血压）的食物结构，这两种饮食习惯均被证实能够降低心血管疾病的患病风险，例如高血压、糖尿病、心脏病和中风。顾名思义，MIND饮食是几种有研究数据支持的改善认知功能的方法的完美结合（Alzheimers Dement. 2015;11:1015-1022）。
5.加强治疗。功能修复治疗是一种全新的方法，患者在团体环境中练习，以提高他们的认知和社交技能。这种方法与其说直接改善认知功能，倒不如说能更好地恢复功能。然而，这种治疗方法效果并不好，3个试验中只有2个是阳性的。以下几个网站中包括多种训练方法：www.cognifit.com、www.rehacom.us和www.brainhq.com。
6.使用补充剂。南非醉茄，也称为印度人参(Ashwagandha)，是印度一种土生土长且随处可见的地道药材，公认其具有显著的抗氧化能力，并能增强免疫力，并对海马具有神经保护作用。在随机安慰剂对照试验中，其能改善男性双相情感障碍患者的记忆、反应时间和社会认知功能。已有研究对南非醉茄制剂改善认知功能的效果进行了研究（J Clin Psychiatry. 2013;74:1076-1083）。
另外两种值得考虑的治疗双相抑郁症的制剂是：莫达非尼和ω-3脂肪酸。尽管对双相情感障碍的好处是未知的，但在非情感性障碍人群中效果显著。已经有研究证实莫达非尼和阿莫达非尼的良好效果。
当然，还有很多药物在试验初期效果很好，而与安慰剂的对照试验中却铩羽而归。这些药物包括改善双相抑郁症但并不改善认知功能的药物（普拉克索、N-乙酰半胱氨酸和亚甲基蓝），几种阿尔茨海默病药物（多奈哌齐和加兰他敏，虽然加兰他敏确实有助于ECT期间的记忆力）。未来的寻找方向包括鼻内胰岛素，其正在进行针对阿尔茨海默病的II期临床，并在双相的认知功能呈阳性结果，另一个药物是促红素，其有几个阳性研究，但却有溶栓风险。
7.谨慎使用药物。具有双重诊断以及在服用可卡因的前提下，患者的认知更差。胞二磷胆碱是一种神经保护剂，对可卡因滥用的双相患者有两个阳性对照试验，另外一种药物是甲基苯丙胺，对单相和双相患者认知功能有效（目标剂量：1000毫克/天，开始的第一周500毫克/天）。
8.单纯疱疹病毒-1（HSV-1）的测试。对于双相情感障碍的患者来说，如果这种常见病毒检测结果为阳性，则患者的认知显著更差，此时的抗病毒治疗是个不错的选择。在随机、双盲、安慰剂对照试验中，伐昔洛韦对认知功能的改善效果不错（Jancin B. Valacyclovir improves cognition in bipolar patients. Clinical Psychiatry News 2013）。
Chris Aiken, MD. Eight Ways to Improve Cognition in Bipolar Disorder. Psychiatric Times 2017
小编：小鱼
责编：李红玲
大话精神编译，转载请注明出处。
投稿请联系微信：dahuajingshen
或邮箱：dahuajingshen@126.com
长按二维码，关注大话精神