低剂量喹硫平与致死病例
神经性恶性综合征（NMS），是一种罕见的但危及生命的精神病药物的不良反应。NMS常见于典型抗精神病药物，非典型抗精神病药也有相关报道。本文报告了一例由低剂量喹硫平诱发的罕见的爆发性NMS，临床症状和实验室检查结果都符合NMS的诊断标准。
一名81岁的男子因为精神状态的改变，被送到我院急诊科。他已经服用喹硫平3天，用于治疗攻击行为。3天前，由于幻觉和短时间内频繁失去意识，他住进了另一家医院，在50mg/d
的喹硫平治疗后，出现高热、精神状态改变和类帕金森综合征，然后转到我们医院。
初始神经系统检查，他处于昏迷状态，尤其是上肢僵硬。无局灶性神经功能障碍，血压不稳定，心率180/分，体温37.5℃，血清肌酸激酶（CK）浓度为4267IU/L，白细胞计数（WBC）16300/dL。血常规显示葡萄糖水平为319mg/dL，AST和ALT浓度分别为168、79IU/L，电解质水平在正常范围内（Na 139mEq/L, K 3.7mEq/L and Cl 98mEq/L）。胸部X线显示正常，尿分析或血培养中没有发现感染性疾病。脑部MRI显示年龄相关性脑萎缩。根据病史、改变的精神状态、肌肉僵硬、白细胞增多、体温和CK水平升高，他被诊断为NMS，立即送进重症监护病房。
停止抗精神病药物，开始使用溴隐亭7.5mg/d，冰袋用于降温，其他支持治疗稳定血压，控制心率，并防止感染和继发性器官衰竭。麻醉学与复苏、心血管、传染科、内科和精神科专家都对他进行了会诊，他经历了鼻饲、流质饮食、氧气和心电图监测，体温下降，但仍处于昏迷。第三天CK水平降至1574IU/L，WBC降至10500/dL。不幸的是，在住院的第三天虽然患者有积极的复苏迹象，但最后还是死亡。
本病例描述的患者表现为动力学僵硬综合征，精神状态改变，发热和心动过速。实验室发现血清CK浓度升高，这些临床表现都与NMS一致。NMS在开始用喹硫平治疗3天后出现。
NMS最早于1960年由Delay等人报道，发病率为0.1-1%，死亡率为20%。在最近的报告中，Zou等人报道了低剂量氟哌啶醇诱导的NMS而导致的死亡（Zou et all,2014）。NMS症状的发作通常是急性的，并且非常复杂，不具有典型性，因此难以诊断。最常见的NMS诊断标准在DSM-IV-TR中提及：
a）使用抗精神病药物后肌肉僵硬、体温升高；
b）出现以下两种或更多种相关症状，包括出汗、震颤、吞咽困难、尿失禁、精神状态改变、缄默症、心动过速、血压升高、白细胞增多和肌肉损伤的实验室证据（如CPK升高）；
c）这些症状不能用其他药物、神经系统疾病、躯体疾病或其他精神障碍来解释。
NMS的确切发病机制尚不清楚。精神药物通过阻断多巴胺受体而起作用，下丘脑的多巴胺受体阻断可引起自主神经功能紊乱，与黑质纹状体系统相互作用可能导致锥体外系症状，中脑皮层多巴胺系统会导致NMS的精神症状。此外，抗精神病药物还能直接影响肌肉线粒体功能，我们的病人表现的是昏迷状态。
在急性期，NMS患者经历发热和脱水，因此治疗必须包括补水和校正电解质不平衡。退烧药通常在体温调节中无效，因此需要用冰袋来降温。我们的患者是低热，综合NMS考虑，我们可以说，非典型抗精神病药物可以导致非典型NMS。
所有的多巴胺拮抗剂都可能与NMS有关，因为在基底节和丘脑部位与D2受体亲和力较低，非典型抗精神病药诱发NMS的风险低于典型抗精神病药。在我们的病例中，患者服用喹硫平（一种非典型抗精神病药物 - 一种二苯并硫氮杂衍生物）后出现了NMS。2006年Kobayashi等人曾报道在DLB中喹硫平诱导的NMS病例，其他文献中，也有少数病例报告表明喹硫平可能引起NMS相关症状（Ananth et al., 2004; Kobayashi et al.,2006;Detweiler et al., 2013; Woods et al., 2013）。
NMS的危险因素包括药物剂量的快速变化、低钠血症、已有的医学和神经障碍、缺铁、疲劳或脱水。所有年龄的人都容易受到NMS的威胁，NMS的症状通常在药物治疗开始或改变剂量的2周内出现，大约16%的病例发生在药物治疗开始后的24小时内。在我们的病例中，患者发作后快速死亡，可以被认为是一种爆发性的NMS。患者喹硫平剂量为25mg，与其他文献中诱导NMS病例的剂量相比是较低的。
我们得出结论，每种抗精神病药物每种剂量都可导致NMS，特别是在老年患者中，我们必须谨慎处方。在老年人群中，我们要考虑到这个年龄组的敏感性，优先选择抗抑郁药和行为疗法。此外，对老年人的谵妄和痴呆、精神状态改变要进行鉴别诊断。
Özcan T, Taş N, Demir E Y, et al. Fulminant Neuroleptic Malignant Syndrome Induced by Low Doses of Quetiapine in an Old Patient[J]. MIDDLE BLACK SEA JOURNAL OF HEALTH SCIENCE, 2016, 2(1): 17-20.
小编/责编：李红玲
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