苯二氮卓类药物戒断症状的紧急处理
一名67岁的女性向警方报告其“可疑邻居”后，又求助于医院急诊科（ED）。在急诊中，她最初抱怨极度焦虑，认定有人想伤害她，还报告有失眠，心脏衰竭和全身疼痛。酒精或娱乐性物质使用、发热、其他感染症状和新药物的检查结果为阴性。她最近看了一个关于处方药物成瘾危险性的新闻节目，自行停止了她多年一直服用的药物，具体药物未知。症状在1-2天内恶化，观察到尿崩、明显的震颤、焦虑，体温36.5℃，心率120次/分，血压145/102mmHg，呼吸频率为20次/分钟，氧气饱和度98%。对时间缺乏定向，分不清日期和月份，肌腱反射剧烈，其他检查如代谢、完全血细胞计数和尿分析等都在正常范围内。
临床表现符合苯二氮卓类药物戒断症状。停止苯二氮卓类药物后，停药症状将在1-3天内出现，反应峰值可能出现在5-8天内。该患者的焦虑、失眠、感觉超敏、流感样症状和震颤都与苯二氮卓类药物戒断症状一致。病人还描述了感觉自己身体扭曲，这在戒断症状中并不罕见，病人可能会描述墙壁倾斜，人的面部看起来不真实等。
还需要考虑哪些因素？
苯二氮卓类药物的戒断症状可能与谵妄类似，所以应排除谵妄的常见原因，包括感染、代谢异常，或物质使用障碍。苯二氮卓类似于巴比妥酸盐或酒精戒断，因此应考虑其他物质戒断或与苯二氮卓类药物的组合。需鉴别诊断的疾病类型见表2。
表2 鉴别诊断
酒精戒断
阿片戒断
癫痫
急性低血糖
肝性脑病
感染
抑郁
焦虑
惊恐发作
长期苯二氮卓类药物使用会引起GABA A受体的异常表达，当突然停药时这种异常就会发生作用。在治疗剂量3-6周后，就可以观察到个体对苯二氮卓类药物的物理依赖性，使用超过6个月的患者有40%会经历中重度戒断。更高的剂量、更长的治疗时间、快速停药都是停药后发展为惊厥性癫痫的危险因素。对于大多数患者，苯二氮卓类药物的戒断反应不会超过1个月，但10%-25%的患者会出现延长的戒断症状，可持续长达12个月。
口服长效苯二氮卓类药物（包括地西泮或利眠宁）
如果患者不能耐受口服，可以静脉注射苯二氮卓类药物
如果以上措施症状无改善，可以口服低剂量氟哌啶醇
评估同时存在的其他物质中毒或戒断（血液酒精水平、尿毒理学）
症状严重就需要住院治疗（癫痫、谵妄、精神病性症状）
考虑症状触发因素
治疗对策
目前证据尚没有发现治疗苯二氮卓类药物戒断症状的最理想方法，紧急情况下医生可以重新启动患者之前的治疗方案，证据似乎有利于转向长效的苯二氮卓类。由于戒断情况的变化，很难确定逐渐停药的时间长度，但对于严重或长期戒断症状的患者，最好在2-3个月的时间内缓慢减药。注意的是，老年人或肝损伤患者不能耐受长效苯二氮卓类（比如利眠宁，氯氮卓），他们可以使用较短半衰期的药物，如劳拉西泮。
表3 苯二氮卓类药物
药物 | 半衰期（小时）（活性代谢物） |
高效价 | |
阿普唑仑 | 6-12 |
劳拉西泮 | 10-20 |
三唑仑 | 2 |
氯硝西泮 | 18-50 |
低效价 | |
奥沙西泮 | 4-15 |
替马西泮 | 8-22 |
利眠宁 | 5-30（36-200） |
氯氮卓 | （36-200） |
地西泮 | 20-100（36-200） |
氟西泮 | （40-250） |
虽然有证据支持使用苯巴比妥类治疗酒精戒断，但它应用于苯二氮卓类戒断的证据不足。但是，在一些医院的成瘾治疗中心，巴比妥类被广泛应用。我们建议，不要对门诊病人使用苯巴比妥类，因为药物过量的风险增加。使用苯巴比妥类治疗急诊中的苯二氮卓类戒断是未来研究的一个方向。
临床实践中，普萘洛尔已被证明可以有效治疗震颤/肌肉抽搐，氟哌啶醇可以治疗幻觉。氟马西尼，虽然传统上被认为一种GABA受体拮抗剂，实际上它是一种中性调节剂，它不会对GABA受体本身产生影响，而是对正、负效应进行调节。最近的研究表明，它对于苯二氮卓类的戒断症状可能有效，但关于其临床疗效与剂量方面的相关数据有很大差别，研究结果尚不成熟。对于酒精戒断证据支持使用抗惊厥药，如加巴喷丁、卡马西平，但它们应用于苯二氮卓类戒断的证据同样不太充分。
Puening S E, Wilson MP, Nordstrom K. Psychiatric Emergencies for Clinicians: Emergency DepartmentManagement of Benzodiazepine Withdrawal[J]. Journal of Emergency Medicine,2017, 52(1): 66-69.
小编/责编：李红玲
更多精彩，尽在大话精神。
投稿请联系微信：dahuajingshen
或邮箱：dahuajingshen@126.com
长按二维码，关注大话精神